Wkładki na kontrolę postawy?

Wkładki ortopedyczne na skoliozę, na garbienie się, na bóle głowy a może i na poprawę płodności?

Przyznam, że tak długo jak zajmuję się fizjoterapią podiatryczną (stopy) i współpracuję ze wspaniałą grupą podobnych pasjonatów wśród mojego zawodu, podologów oraz lekarzy – w tematyce wkładek słyszałem tyle ciekawości, interesujących opowieści i równie dużo totalnych BZDUR, które wynikają z marketingowych chwytów. Rozumiem, że pomimo, iż współczesna wiedza mówi jednoznacznie, że łuku poprzecznego z przodu stopy nie ma, to nadal używamy (mam nadzieję, że świadomie) tego słowa aby pacjent z bólem przodostopia i nieszczęsną diagnozą ,,płaskostopie poprzeczne” trafił do nas celem pomocy. Gdybym napisał, że przednie skrzydło i ramię dźwigni torsyjnego mechanizmu amortyzatora Hendricx’a jest opuszczone na skutek dysbalansu mięśniowego i dodałbym do tego chwytliwy tekst i zamieścił swój uśmiech i dopowiedział – ,,masz tę przypadłość przyjdź do mnie !!!”  Efekt będzie prosty – nikt tego nie zrozumie i finalnie zostanie nadal sam ze swoją dolegliwością. Więc sporo nazw (często błędnych) używa się niejako z historycznego ich zaadoptowania się do języka (w tym wypadku medycznego). Rolą fizjoterapeuty i innego specjalisty finalnie jest również edukacja pacjenta.

Jednak, jeżeli widzę tekst – dzięki wkładkom pozbędziesz się bólu głowy, dzięki wkładkom poprawisz postawę – sugeruję być ostrożnym. Natomiast gdy widnieje tekst – dzięki wkładkom poprawi się potencja / płodnosć – radzę uciekać! Zaznaczam, że wspomniane teksty nie są wymyślone przeze mnie lecz zaczerpnięte ze sloganów reklamowych, ulotek różnych gabinetów, zakładów serwujących m.in zaopatrzenie w postaci wkładek ortopedycznych.

No to teraz do sedna – czy wkładki ortopedyczne mogą wpłynąć na ból kręgosłupa nawet szyjnego? Z punktu widzenia mechanicznego, jeżeli zmienimy lub wpłyniemy na ustawienie osi kończyny dolnej i wywołamy zmianę ustawienia miednicy – jest to prawdopodobne (słowo klucz prawdopodobne).

Czy mogę wpłynąć na stan depresyjny pacjenta? I tu Was zdziwię – TAK JEST TO MOŻLIWE. Jednak pytanie jakie trzeba zadać – w drodze jakiego mechanizmu? Czy poprawię wychwytywanie endorfin, oksytocyny? A może gdy do mojego gabinetu trafi pacjentka z zespołem autoimmunologicznym, z rozsianymi modzelami nerwowaskularynymi i ciągłym bólem, niezależnie od obciążenia – co spowodowało u niej pojawienie się lub pogorszenie depresji, nagle jak zastosuję odciążenie ściągnę z jej ,,litanii” bólów ten jeden lub jego – czyż nie wpłynę pośrednio na poprawę jej stanu psychicznego? Ależ oczywiście JEST TO MOŻLIWE. Ten przykład to jeden z wielu z mojego gabinetu. Ale od razu prostuję – nie NIE LECZĘ PACJENTÓW Z DEPRESJI, SCHIZOFRENII, CHANDRY JESIENNEJ WKŁADKAMI. Przedstawiam jedynie możliwy mechanizm, który może wpłynąć na poprawę samopoczucia – w tym konkretnym przypadku (tej pacjentki).

No dobra, a co z poprawą płodności? No cóż tu mam pewien dysonans. Po pytając niektórych specjalistów, w drodze jakiego mechanizmu to robią – słyszę ciszę i z pomocą po chwili przychodzi akupresura, refleksologia (czytaj wiedza paramedyczna) – sam też korzystam m.in. z osteopatii i chiropraktyki w swoim gabinecie (słowo klucz ,,korzystam”). Absolutnie jako praktyk nie naśmiewam się i nie zaprzeczam możliwościom m.in refleksologii, która w wielu różnych schorzeniach jako wspomaganie leczenia absolutnie się doskonale sprawdza. Ale jeżeli jesteśmy już przy płodności, potencji – polecam na początku dokładną diagnostykę łącznie z analizą diety, psychiki oraz tego jak postrzegamy Świat, ludzi. A wkładki …. zostały zaprojektowane do wspomagania leczenia innych schorzeń – ale o ile pojawi się badanie, które opisze pewną powtarzalność danej aplikacji wkładkowej Z PEWNOŚCIĄ PRZEANALIZUJĘ I NAPISZĘ SPROSTOWANIE. Znowu wracamy do schematu: na początku diagnostyka, potem zrozumienie a na końcu leczenie.

A jak to jest z tą kontrolą postawy?

Wydawałoby się, że temat prosty i nie trzeba się nad nim pochylać bo chyba oczywiste jest, że wkładki mogą poprawić kontrolę postawy. Jednak jak się okazuje NIE DO KOŃCA TAK JEST. Tak jak macie w żółtym okienku napisane – mogą ale nie zawsze i od CZEGOŚ to ZALEŻY. Istnieją rożne badania, które wzajemnie sobie przeczą. Dotarłem np. do badania, które nie widzi różnic korekcyjnych w kręgosłupie u pacjentów ze skoliozą idiopatyczną po zastosowaniu korekcyjnych wkładek (aż dziwne). Inne badanie zupełnie na innej grupie pacjentów widzi (UWAGA !) różnicę w wychyleniu tułowia u pacjenta z tak zwaną wkładką proprioreceptywną względem wkładki placeobo o znaczącą statystycznie różnice w wysokości aż 0,38 stopnia! (nie podważam słuszności tego badania i wyników ). Trzeba się naprawdę dobrze zastanowić teraz – czy ten teoretycznie 1cm różnicy długości kończyny nazywany błędem pomiarowym nie jest cichym zabójcą naszego ciała wrr…

Idąc dalej i analizując fizjologię, neurofizjologię mechanizmu – a właściwie mechanizmów kontroli postawy odpowiedź jest jednoznaczna – ODPOWIEDŹ ,,WKŁADKI” BĘDZIE ZALEŻNA OD NEUROLOGII PACJENTA. Jak to rozumieć? Wyobraźmy sobie sytuację taką:

• mamy grupę dwóch pacjentów X i Y. Pacjent X stabilizuje się dobrze (pod kątem pola powierzchni, prędkości i amplitudy oscylacji środka ciężkości) niezależnie czy stoi na podłożu twardym czy miękkim.
• w grupie pacjentów X są też tacy, którzy na stabilnym podłożu nadal są stabilni a na miękkiej piance wypadają gorzej
• pacjent Y na powierzchni twardej ma problem ze stabilizacją (duża amplituda, tendencyjność względem kierunku oscylacji etc), natomiast na miękkiej piance nagle się coś poprawia
• w dodatku pacjent Y nie zawsze w badaniu wypada jednakowo – istnieje duża zmienność

I teraz zastanówmy się co tu jest nie tak?

Z odpowiedzią znowu przychodzi neurofizjologia. Musimy rozróżnić dwa pojęcia, a o tej różnicy często się zapomina. Mówiąc – poprawia lub pogarsza się pacjentowi PROPRIORECEPCJA (czytaj czucie głębokie) oznacza to, że pacjentowi zmienia się (na plus lub na minus) czucie przestrzenne stawu, kończyny, głowy, stopy etc -w zależności jaką część ciała analizujemy.

Ale zanim ludzka stopa zetknie się z podłożem i siła reakcji podłoża (zwana siłą reakcji gruntu) wejdzie w staw i włączy się tutaj wiedza z demonicznej FIZYKI, a konkretnie MECHANIKA (czyli aktywuje się szlak czucia głębokiego) stopa na początku swoją podeszwą, skórką oraz wyściółką tłuszczową musi się skontaktować z podłożem (wkładką/skarpetką/ butem). I to co w tym momencie stopa obiera nie jest CZUCIEM GŁĘBOKIM zwanym PROPRIORECEPCJĄ lecz niczym innym jak EKSTEROCEPCJĄ – czyli czuciem dotyku

Powięź podeszwy stopy jest niezwykle unerwiona – rzekłbym USIANA receptorami. Reaktywność tej tkanki na drodze eksterocepcji (czucia dotyku) oraz przełączenia się tej informacji głębiej do wnętrza stopy i stawów na drodze propriorecepcji potrafi modulować postawę ale i nie tylko. Okazuje się, że może modulować również ruchy gałek ocznych, tzw. sakkadę oczną. Tylko dokładnie przeczytajcie – drogą eksteroceptywną, której to informacja biegnie głębiej.

Jeżeli stymulacja do centralnego układu nerwowego (aferentacja) będzie zaburzona z tej tkanki: powięzi podeszwowej to pierwotnie nie jest zaburzone czucie głębokie – ono finalnie będzie ,,złe”, ,,nie pełne” ale na drodze spaczonej informacji z czucia dotyku. Nie będę rozwijał się w tym artykule, który i tak już jest za długi, jakie formy zaburzeń czucia powięzi podeszwowej mogą mieć tutaj miejsce – jest tego bardzo dużo.

Ale aby zasiać ziarno ciekawości – zastanówcie się co się dzieje gdy skaleczycie się w podeszwę stopy i rana się goi?

Źle stawiacie stopę bo macie zaburzenie czucia głębokiego, czy na skutek bólu tkanka pod podeszwą, mówiąc kolokwialnie BRONI SIĘ i Was po prostu BOLI. Oczywiście znam słynny wykres, który przedstawia odwrotną proporcjonalność czucia głębokiego vs czucia bólu (ale tak głęboko tutaj nie wchodźmy). To teraz ten uproszczony mechanizm (sporo wyolbrzymiony) przełóżmy na gabinet terapeutyczny:

-przychodzi pacjent z prawie wygojona raną i zaburzonym wzorcem chodu do gabinetu i widzimy, że w testach stabilizacji etc wypada średnio. A my zaczynamy go stymulować: stawiamy go na berety sensoryczne, na platformy wibracyjne, ćwiczymy siłę, hamowanie … NO BEZ SENSU (tkanka musi się wygoić, bo co byśmy robili w tym wypadku bolesnego, nie wygojonego miejsca pacjent nam nie dociąży).

Absolutnie zdaję sobie sprawę z uproszczonego schematu jednak musimy pamiętać, że zmysł czucia to bardzo ważny zmysł, który rozwija się już w 4-5 tygodniu życia zarodkowego. Stopy nasze bardzo dużo odbierają. I trzeba się tutaj zastanowić: czy ta postawa bardziej zależy od eksterocepcji czy propriorecepcji?

Dlatego wspomniani pacjenci X i Y wypadali tak różnie. Tak też wyszło badaczom, którzy przeprowadzali podobne badanie. To- jak zareaguje gałka oczna, jak będzie wyglądała reakcja postawy, synkineza ruchowa, poza neurologicznymi schorzeniami, dysfunkcjami w dużej mierze zależeć będzie od aferentacji powięzi podeszwy stopy oraz jej skory.

Z tego powodu – pracując z pacjentem, chcąc wesprzeć się wkładką ortopedyczną aby wspomóc mechanizmy kontroli postawy, należy odpowiedzieć sobie na pytanie ,,KTÓRY MECHANIZM KONTROLI POSTAWY U PACJENTA NIE DZIAŁA LUB WYMAGA POMOCY?”

Jeżeli pacjentowi z mocnym odruchem chwytnym palców stopy (nie koniecznie na skutek schorzenia neurologicznego) założę wkładkę i pelota metatarsalna będzie zbyt drażniąca lub będzie przysunięta za bardzo w kierunku stawów śródstopno – paliczkowych (pomijam fakt, że jej tam nie powinno być na tej wysokości) to nie dziwmy się, że nie dość, że nic się prawdopodobnie nie poprawi to wspomniany odruch może być silniejszy.

Tego typu sytuacje widzimy m.in u dzieci z problemami integracji sensorycznej z nadreaktywnością podeszwy stopy – dlatego terapeuci stosują manewr ,,odczulania” przy pomocy np. szczotki sensorycznej, gąbki i różnych materiałów o zmiennej fakturze. Z punktu widzenia neurologii trzeba jeszcze dodać, że to odczulanie nie tylko trzeba przeprowadzić z określoną siłą, głębokością, tempem to jeszcze w ODPOWIEDNIM KIERUNKU.

Idąc już do meritum:

1. NIE DA SIĘ JEDNOZNACZNIE stwierdzić, że wkładki zawsze wpłyną pozytywnie na postawę
2. wkładki o niskiej wartości współczynnika Shore’a (czyli miękkie) mają za zadanie poprawić i zwiększyć amortyzację – np są zalecane u pacjentów z ranami, cukrzycą. Jednak należy pamiętać, że im niższa wartość współczynnika materiału Shore’a tym wkładka zmniejsza sensytywność stopy i czucie podłoża i kontrolę postawy. W przypadku ran, odleżyn i cukrzycy akurat ma to drugorzędowe znaczenie, gdyż często walczymy o to, by nie amputować kończyny, jednak o ile proces leczenia i choroba na to pozwala specjalista powinien manewrować odpowiednio gęstością materiału (bardzo zależne od stanu pacjenta i postępu choroby)
3. odnośnie poprzedniego punktu warto wspomnieć, że stabilność postawy na drodze eksteroceptywno-proprioreceptywnej reakcji zmniejszy się również w bucie z grubą podeszwą która jest jednocześnie bardzo elastyczna
4. analizując poprzednie podpunkty – zaopatrzenie w postaci wkładek trzeba dobierać INDYWIDUALNIE, jeżeli mamy za cel poprawić amortyzacje wkładka będzie wyglądać zupełnie inaczej aniżeli taka, która ma coś wymusić na stopie i co więcej ma wpłynąć na poprawę kontroli postawy
5. im prostsza konstrukcyjnie wkładka (czytaj nie zawiera 30 różnych warstw i materiałów ) tym z neurologicznego punktu widzenia JEST LEPSZA
6. NIE, ABNSOLUTNIE NIE KAŻDA WKŁADKA -NAWET TA NAJLEPSZA, KTÓRA NIE ISTNIEJE-  WPŁYNIE NA POPRAWĘ KONTROLI POSTAWY JEŻELI NIE UWZGLĘDNIA WSZYSTKICH CZYNNIKÓW, KTÓRE M.IN W TYM ARTYKULE OPISYWAŁEM. Bardziej prawdziwe będzie stwierdzenie – wkładka może poprawić/wpłynąć na kontrolę postawy, pod warunkiem, że specjalista wie nad jakim mechanizmem pracuje 

A tak w ogóle to – chyba prościej opisać wpływ wkładek na płodność, niż na kontrolę postawy, jak czytam ten swój wywód… (taka fizjo ironia )

Przekaz do terapeutów:

– starajmy się być mega ostrożni w naszych słowach typu ,,w 100% wkładka/terapia coś zrobi” a będziemy przez to bardziej uczciwi wobec swojej niewiedzy (no chyba że ktoś już pojął na tyle dużo, że go to nie dotyczy – to chylę czoła, ja cały czas stopuję swoje terapeutyczne zapędy typu ,,wiem co pani/panu jest”)

A ogólny przez do pacjentów:

– rozmawiajcie z terapeutami, pytajcie, dopytujcie i słuchajcie zaleceń jeżeli specjalista rzetelnie Was zbadał, przeprowadził wywiad. I serio (trochę ironicznie) jak bolą Cię kolana/ plecy/ głowa to na początku wizyta u specjalisty, wywiad, badanie, diagnostyka. Nie myśl, że wkładka załatwi 100% Twoich dolegliwości, jest doskonałym narzędziem terapeutycznym, ale wdrożonym w terapię.

Bibliografia:

1. Christovão TC, Neto HP, Grecco LA, et al. Effect of different insoles on postural balance: a systematic review. J Phys Ther Sci. 2013;25(10):1353-1356. doi:10.1589/jpts.25.1353
2. Foisy A, Kapoula Z. How Plantar Exteroceptive Efficiency Modulates Postural and Oculomotor Control: Inter-Individual Variability. Front Hum Neurosci. 2016;10:228. Published 2016 May 13. doi:10.3389/fnhum.2016.00228
3. Müller-Gliemann C, Drerup B, Osada N, Wetz HH. Der Einfluss neurologischer Einlagen nach Bourdiol auf die Rumpfhaltung [The influence of proprioceptive insoles (Bourdiol) on the sagittal curvature and inclination of the trunk]. Orthopade. 2006 Nov;35(11):1131-2, 1134-6. German. doi: 10.1007/s00132-006-1013-z. PMID: 17036233.