Chcę ę mieć wkładkę - życzenia pacjenta

Niniejszy artykuł powstał z inspiracji pewnymi zdarzeniami, które miały miejsce w moim gabinecie i Centrum OsteoMedical, które wykazywały się pewną cechą wspólną - ,,sklepowymi” życzeniami.

Gdy idziemy do sklepu jesteśmy nastawieni na dokonanie zakupu. W języku prawniczym można to nazwać ,,nabyciem rzeczy drogą kupna”. Gdy idziemy do lekarza / fizjoterapeuty zazwyczaj mamy chęć zrozumienia, wyjaśnienia swoich problemów chorobowych/bólowych – przynajmniej powinniśmy Bardzo często zdarza się niestety, że przychodzący pacjenci nie mają jasno określonego celu swojej wizyty. Konieczność rozszerzenia wywiadu i umiejętne jego przeprowadzenie staje się kluczowe. Samo stwierdzenie ,,chcę żeby mnie nie bolało” – nie jest celem samym w sobie, jest jak najbardziej słusznym kierunkiem i życzeniem, jednak celem w sobie nie jest. Coraz częściej mówi się o konieczności zaangażowania pacjenta w proces terapii siebie samego – tak to nie żart, tak jest. Nie piszę tego artykułu jako ataku na pacjentów- wręcz odwrotnie, chciałbym aby każdy pacjent był świadom pewnych niuansów.

Przyjmijmy hipotetyczną sytuację, że przychodzi pacjent, który odczuwa ból odcinka lędźwiowego i trwa on już od paru tygodni, jest nieprzyjemny, dokuczliwy ale nie ma objawów neurologicznych. I celem pacjenta jest stwierdzenie – chcę pozbyć się bólu. Gdy terapeuta poprowadzi wywiad – w tym hipotetycznym przypadku - okaże się, że pacjent np. jest mało aktywny fizycznie, ma pracę siedzącą i poza pójściem do auta i następnie wyjścia z niego i przemieszczenia się do biura/domu innej aktywności nie wykazuje ( uwaga – 75% moich pacjentów z przewlekłym bólem kręgosłupa). Musimy zdawać sobie sprawę, że pozbycie się problemu bólu – a raczej jego modulowania, nie jest czymś skomplikowanym (pomijam sytuacje gdzie doszło do silnego podrażnienia lub uszkodzenia struktur nerwowych), trudniejsza jest natomiast odpowiedź na pytanie – po co to w ogóle robić? Co pacjent zrobi gdy jego jedynym celem (ustaliliśmy, że nie może on nim być) jest pozbycie się bólu? Będzie siedział dalej, nie zmieni nic w swoich nawykach? Czyli zmniejszenie dolegliwości bólowych w tym przypadku może się okazać chwilowe. Zaangażowanie pacjenta w terapię, edukowanie go, zmiana sposobu myślenia staje się tutaj wbrew pozorom WAŻNIEJSZE. I nie mam na myśli konieczności zmiany pracy, a raczej odpowiedzi na pytanie – jak utrzymać stan zmniejszenia bólu dłużej niż kilka godzin / tygodni?

Jako terapeuta absolutnie zdaję sobie sprawę, że nie jest to proste – zmiana, a raczej wytworzenie konkretnego nawyku jest najtrudniejszym i jednocześnie najważniejszym procesem. Zatem śmiało mogę powiedzieć, że rolą terapeuty jest swoista INSPIRACJA pacjenta, a mówiąc językiem współczesnej młodzieży – zajaranie swojego podopiecznego ruchem, zmianą sposobu myślenia i koniecznością autopomocy samemu sobie – ukazanie możliwości a nie podkreślanie ograniczeń. Zdaję sobie również sprawę, że biznesowo ten model się ,,nie klei” – jednak uczciwość mówi jedno – nie rób tego co pacjentowi w perspektywie krótkoterminowej i długoterminowej może szkodzić, a utrzymywanie go w tym stanie bez włączania procesu edukacji i uświadamiania takowe często niestety jest. Podtrzymywanie takiego stanu obniżonej aktywności i bazowanie na terapii pasywnej (masaż, terapia manualna, terapia powięziowa etc) nie różni się w sposobie działania niczym od łyknięcia przysłowiowej tabletki – no z tą różnicą, że nie szkodzi to na wątrobę, układ pokarmowy itp. (jest z pewnością lepsze jak porównany chemię vs leczenie manualne. Dlatego, od terapeuty wymaga się przedstawienia wszystkich alternatyw, możliwości terapii i leczenia.

 A co w przypadku, gdy pacjent nie chce tak naprawdę sobie pomóc i chce jedynie tej przysłowiowej ,,manualnej tabletki”? Tę sprawę zostawiam do indywidualnej oceny na linii terapeuta – pacjent, ja wiem jedno że w toku ponad 10 lat praktyki klinicznej już dziś potrafię odmówić dalszego prowadzenia, jeżeli nie ma współpracy na tej linii. I nie chodzi tu o bezwzględność, typu od jutra masz drogi Pacjencie chodzić 10 tys kroków - chodzi o samą chęć, chęć zrozumienia, zainteresowania się swoim stanem i nawet w przypadku braku perspektyw, celów mówienie o tym. Gdy tego nie ma, jest czyste żądanie – odmawiam. I nie mówimy tu o sytuacjach choroby nowotworowej itp. (nie o takich sytuacjach jest ten artykuł).

Innym przykładem, który często zdarza się w moim gabinecie jest pacjent / rodzic, wchodzący ze stwierdzeniem ,,przyszedłem po wkładki ortopedyczne”. Przyznaję szczerze, gdy do mnie trafia taki pacjent mówię śmiało – sklep ortopedyczny tutaj się nie znajduje, proszę iść gdzie indziej. I widzę na oczach ogromne zdziwienie. Moi Drodzy – przychodząc do fizjoterapeuty / lekarza nie oczekujcie spełnienia życzeń typowo ,,sklepowych” – oczekujcie raczej rozwikłania pewnej zagadki, pokazania dróg rozwiązania tego problemu (wkładka jest jedną z nawet nie dróg – jest jedną z drobnych ścieżek). Przyznam że są to bardzo, ale to bardzo skomplikowane przypadki, szczególnie gdy do gabinetu trafia dziecko i ten tekst słyszy się od rodzica. Ja to wiem i jestem o tym przekonany, że rodzicom chodzi o pewne rozwiązanie problemu – w sposób szybki. Drodzy rodzice – nie, fizjoterapeuta nie jest czarodziejem i nie rozwiąże tego problemu na jednej wizycie… To znaczy rozwiąże ale w bardzo specyficzny sposób – może pokazać Wam konkretną drogę, którą trzeba podjąć. Pytanie, które często słyszę na szkoleniach – kogo rozliczać w terapii dziecka rodzica, czy same dziecko? Zgodzę się, że nie zmuszę na siłę dziecka do ćwiczeń i jest to proces trudny. Ani wkładka ani fizjoterapeuta w 45 minut terapii nie zmieni postawy młodego człowieka, nie zmieni nawyków to wspólna ciężka praca – rodziców, dziecka i terapeuty. Terapeuta ma prawo oczywiście wymagać, rodzice również jasnego przekazu, konkretnych działań jednak nie może być to wzajemnym przerzucaniem się odpowiedzialnością. Dlatego tak ważny jest dialog i zrozumienie drugiej strony.

Tydzień przed pisaniem artykułu miałem u siebie w gabinecie rodziców z chłopcem lat 7. Dziecko wykazywało cechy płaskostopia, wadę postawy. Jednak na pytanie, które często zadaję- w czym mogę pomóc? Usłyszałem CHCEMY WKŁADKI ORTOPEDYCZNE. Po przeprowadzeniu wywiadu okazało się, że miały być to pierwsze wkładki u tego chłopca. I tutaj moje ogromne zaskoczenie, gdy zacząłem prowadzić obszerny wywiad, oceniać postawę dziecka rodzice niejako ,,poganiali” mnie (a raczej próbowali) mówiąc – ,,ale panie Piotrze my tylko po wkładki, bo słyszeliśmy, że je pan dobrze wykonuje, po co tyle pytań?”. Po przejściu przez cały proces oceny dziecka powiedziałem wprost – ,,nie wykonam dziś wkładki, gdyż w mojej ocenie wkładka wykonana na tym etapie bez próby rozpoczęcia celowanej fizjoterapii może zatuszować prawdziwy problem jakie Państwa dziecko posiada”. Przedstawiłem oczywiście szczegółowo wszystkie ,,za” i ,,przeciw” dokładnie argumentując, wręcz tłumacząc, co trzeba wykonać aby dziecko było sprawne fizycznie, aby nie doświadczało przeciążeń stawowo – mięśniowych w przyszłości. Rodzice byli głęboko zaskoczeni. I teraz Drodzy Czytelnicy – nie oceniajmy tych rodziców, to nie są źli ludzie, są zatroskanymi rodzicami o swoje dziecko tylko popadli w pewien stereotyp ,,dr GOOGLE”. Ja wiem, że wymaga to ogromnej pracy aby z dzieckiem ćwiczyć, by zaangażować się w cały ten proces i nie oznacza to, że zawsze odmawiam wykonania wkładki i że zawsze wkładka zatuszuje jakiś problem. Tylko w tym wypadku moje terapeutyczne ,,chcę” było kompletnie inne z rodzicielskim ,,my chcemy”. Wizyta zatem skupiła się na wyjaśnieniu pewnego problemu, w którym nie tylko dziecko się znajduje ale cała rodzina – oni byli święcie przekonani, że wkładka wyleczy dziecko, bo gdzieś o tym przeczytali i ktoś tak kiedyś powiedział.

Bywa czasami tak, że stosuje się zaopatrzenie ortopedyczne wręcz od razu, jeżeli zmiany są na tyle zaawansowane lub proces terapii jest długi i czas oczekiwania na terapeutyczną poprawę, z racji na swoją długość, może wpływać degradująco na narząd ruchu – taka sytuacja jest bezdyskusyjna. Jednak pamiętać trzeba, że w sposób indywidualny ocenia to lekarz/ fizjoterapeuta i cała reszta zespołu terapeutycznego.

Jeszcze częściej słynne ,,chcę wkładki” u dzieci i dorosłych spotyka się z inną terapeutyczną kontrą. Okazuje się, że nawet wykonanie wkładki nic nie da, gdyż pacjent musi zmienić coś niezwykle ważnego – typologię buta. I nie chodzi mi, bynajmniej, o zejście z obcasów – raczej chodzi mi o kształt obuwia, jego elastyczność i okazuje się, że JEST TO PROBLEM. Nie ma tygodnia, gdzie nie edukowałbym rodziców, że buty w których ich dzieci chodzą są złe – są za sztywne, mają niepotrzebne wsparcie łuku, są za ciężkie. Ostatnio usłyszałem wręcz pewne oburzenie – przecież te buty tyle kosztują i mówi się, ze but powinien być sztywniejszy u dzieci, a pan robi tu rewolucje. Zadałem wtedy pytanie – skoro ten but jest dobry i tylko taki but dziecko nosi, to dlaczego jesteście u mnie w gabinecie teraz? I pamiętam zatoczyliśmy koło – no bo dziecko ma koślawe stopy i kolana. Ja znowu przedstawiłem proces – że bez zmiany obuwia nie rozpocznę ani terapii ani nie założę wkładki. Dopiero po 20 minutach rozmowy udało się – rodzicie zrozumieli. I znowu – ci rodzice nie są niczemu winni. Wymaga się od nas – terapeutów  - cierpliwości, empatii i konsekwencji a zarazem konieczności edukowania.

Wykorzystajmy wszyscy wizytę w gabinecie terapeuty konstruktywnie. W całym tym trudnym procesie terapeuta finalnie musi wszystko uprościć, tak by pacjent lub rodzice/opiekunowie pacjenta wynieśli z tego jak najwięcej. Terapeuta powinien być sprzedawcą ale przede wszystkim wiedzy i usługi podpartej rzetelnym badaniem, oceną, wywiadem, aktualną wiedzą i zaproponowaniem konkretnych rozwiązań – zazwyczaj jest ich kilka. I nie zdziwmy się, że część terapeutów na słowo ,,chcę wkładkę” zareaguje w sposób specyficzny (ci są bardziej ,,ekspolozywni” – POLECAM SPOKÓJ).

Pisząc ten artykuł tak naprawdę mam uśmiech na twarzy i zero złości, irytacji. Chciałbym jedynie uzmysłowić wszystkim – zarówno pacjentom jak i terapeutom abyśmy byli świadomi pewnego procesu. Nie zakładam w ogóle takiej sytuacji aby terapeuta miał inny cel wiodący jak POMOC PACJENTOWI I JEGO DOBRO. Ból, choroba potrafi wytworzyć w człowieku przeróżne wręcz dziwne mechanizmy i sposoby myślenia i percepcji – często paradoksalne, niezrozumiałe i autodestrukcyjne. Rolą terapeuty jest pokazanie pewnej drogi i jeżeli wówczas ,,sprzedaż” rozumiemy jako taką pomoc to podpisuję się pod tym.