Stopa w triatlonie – gdy się nie goi, szukaj parametrów a nie jednej przyczyny

Dzisiejszy wpis będzie nieco inny niż zwykle. Chciałbym przedstawić Wam autentyczne studium przypadku. Triatlon to sport bardzo wymagający niemalże na każdym poziomie. Okres przygotowawczy, roztrenowanie wymusza na organizmie zawodnika konieczność adaptacji na poziomie biochemicznym, fizjologicznym i również biomechanicznym. Często zdarza się, że zamiast zjawiska adaptacji zachodzi moment wejścia w mechanizm niekontrolowanej kompensacji, nadwyrężenia tzw. tkankowego zaworu bezpieczeństwa – czytaj organizm nie adoptuje się tylko walczy o przetrwanie.

Nie chciałbym tutaj wchodzić w strategie periodyzacji treningowych, gdyż o tym kiedyś z pewnością napiszę. Współpracuję z wieloma biegaczami, ultramaratończykami i triatlonistami mniej więcej od 2013 roku. Wiele razy sam wpadałem w pewną pułapkę diagnostyczną – szukania na siłę jednego ogniwa, które jest słabe, nie działa prawidłowo. Obiektywizacja badania, wnioskowanie kliniczne, zrozumienie celów zawodnika staje się rdzeniem w pomocy, szczególnie gdy dysfunkcja trwa długo i nie wykazuje cech np. prawidłowego gojenia.

Gdy diagnoza jest objawem

Tym razem do mojego gabinetu trafiła świetna zawodniczka triatlonu, która od dłuższego czasu boryka się z bólem okolicy lewego guza piętowego. Ważne, iż w historii, wywiadzie pojawia się choroba/deformacja Haglunda, która bywa często mylona z chorobą Severa. Gdy dochodzi do pojawienia się tzw. górnej ostrogi piętowej, która potrafi bardzo szybko wpływać na pracę całej stopy, elongację ścięgna Achillesa, pojawiający się ból wyłącza wręcz sportowca często z aktywności i/lub drastycznie ją ogranicza. Można tutaj rozpatrywać przyczynę jej pojawienia się i to aż dwukrotnie. Za pierwszym razem dokonano operacyjnego usunięcia z otwartego dojścia wspomnianej zmiany, drugi raz natomiast zabieg odbył się metodą endoskopową. Od ostatniego zabiegu, w dniu wizyty u mnie minęło ponad rok. Natomiast Pacjentka poinformowała mnie, że 10 lat temu doszło do złamania zmęczeniowego kości śródstopia. O wszystkim, co pisuję dotyczy lewej stopy. Często w przypadku kobiet trenujących, szczególnie zawodowo, poszerzam wywiad endokrynologiczny. Tutaj dało się usłyszeć, że Pacjentka w chwili wspomnianych urazów (zwłaszcza złamania) miała wszystkie objawy triady sportsmenek. Gdy dochodzi do zaburzeń hormonalnych na skutek wysiłku fizycznego, mineralizacji kości etc. uraz wręcz wyczekuje i wygląda zza rogu.

Pojawia się teraz nagle deformacja Haglunda z tworzącą się tendinopatią ścięgna Achillesa (lewa strona). Ortopeda wykonuje zabieg chirurgiczny, po czym za jakiś czas deformacja odtwarza się i dochodzi do ponownego zabiegu. Czy w tym wypadku przyczyna bólu pięty to deformacja Haglunda (de facto diagnoza wg ICD10), czy jedynie objaw? A może odtworzenie się zmiany daje nam (specjalistom) jakiś sygnał, gdzie szukać – tylko czy przyczyny, czy parametru?

Ocena wzrokowa nie wystarczy

W ocenie dostarczonych badań, ocenie wizualnej o funkcjonalnej dało się zaobserwować obustronną tendencję do tworzenia się hallux valgus (strona prawa bardziej). W ocenie statycznej (która w tym wypadku nie pełni wiodącego tropu) miernego stopnia płaskostopie. Pacjentka w trakcie spaceru w miejscu wyraźnie ukazywała shift lewego biodra. Nadmieniam tylko, że obecnie Pacjentka z racji na problem z powrotem do wcześniejszej intensywności nie trenuje, a jedynie rekreacyjnie biega jednorazowo kilometraż ok. 5 km. Dało się zauważyć wokół lewego ścięgna Achillesa blizny po zabiegu i zaburzenie czucia skóry wokół bocznego aspektu miejsca inklinacji ścięgna w kość.

W teście wspięcia na palce pacjentka wyraźnie przerzucała środek ciężkości do przodu i w lewo, skracając tym samym dźwignię lewej strony ciała (biodro, stopa, kolano). Dodatkowo dało się zaobserwować ograniczenie zakresu ruchu zgięcia grzbietowego lewej strony w stosunku do prawej o ok 15 stopni. Jednak zakres utrzymanego dorsal flex mieścił się dalej w granicach użytku funkcjonalnego i dało się go wytłumaczyć absolutnie operacjami w obrębie przyczepu Achillesa i bliznami tej okolicy. W trakcie przyjęcia pozycji sprężystej i ocenie przeskoku z nogi na nogę zaobserwowałem, że lewa stopa bardzo chętnie podąża do pronacji, jednak guz piętowy znajdował się w osi, lecz cała stopa podążała do środka (nadpronacja). Prawa stopa zaś ,,wydawała się” bardziej luźna w stosunku do stopy lewej. Większość z nas z pewnością na Instagramie, gdybym zamieścił film z pytaniem ,,po której stopie pacjent ma problem”, większość wskazałaby stronę prawą, gdyż wizualnie to ona jest ,,za luźna”. Jednak prawda okazała się dobitnie inna już w teście manualnym.

Na filmie powyżej widzimy moment, w którym pacjentka lądując na lewej stopie utrzymuje guz piętowy w osi, a cały ruch wypłaszczenia stopy odbywa się w obrębie stawów międzystępowych. Prawa stopa podąża cała do wypłaszczenia.

Film powyżej przedstawia interesujący moment. Zauważcie, jaką strategię lądowania wybiera pacjentka po lewej stronie. Widzimy charakterystyczny moment, w którym tuż przed lądowaniem pacjentka nieznacznie ustawia całą stopę w inwersji (na krawędź boczną) i tuż po lądowaniu zatacza ruch po łuku do wewnątrz (do pronacji) i w tej pozycji de facto później przebywa.

Film powyżej ukazuje moment lądowania na lewej nodze vs kończyna dolna prawa. Zwróćcie teraz uwagę, że lądowanie na lewej nodze odbywa się z przesunięciem środka ciężkości poza stopę – czyli lądując na lewej kończynie dolnej pacjentka wykonując shift biodra lewego (w lewo) musi walczyć z momentem supinacyjnym w obrębie stopy. Zatem cały łańcuch jest przesunięty mocno w lewo. Innymi słowy pacjentka ciągle musi radzić sobie ze wzmożoną supinacją/szpotawością tyłostopia wykorzystując do tego wspomniane wyżej mechanizmy.  W badaniu manualnym, z kolei dało się zaobserwować ograniczenie ruchu ewersji guza piętowego w stawie skokowym dolnym, a co za tym idzie brak ruchu na tyłostopiu musiał być zrekompensowany nadpronacją stępu, a w związku z tym dochodziło do jego rozryglowania. No dobra - mechanizm i strategia biomechaniczna pacjentki znana - ale czy tu nadal jest problem?

W ocenie ultrasonograficznej, która dokonałem widoczne było poszerzenie średnicy Achillesa z pojedynczymi naczyniami naprawczymi biegnącymi w głąb trójkąta Kagera i bliznę tkankową ulokowaną od strony brzusznej ścięgna Achillesa, która wykazywała aktywne naprężanie w trakcie czynnościowej oceny zakresu zgięcia grzbietowego i podeszwowego stopy. Praca izolowana ścięgien zginacza długiego palucha, zginacza długiego palców, piszczelowego tylnego i mięśni strzałkowych wykazywały selektywną pracę bez wchodzenia w napięcie pola blizny (czytaj blizna nie chwyciła za inne ścięgna ograniczając ich ruch). Jednak zgodnie z najnowszymi doniesieniami – zakres zgięcie grzbietowego nie wykazuje dodatniej korelacji w tworzeniu się tendinopatii Achillesa, ale może predysponować do zwiększenia odczuć bólowych.. Analizując m.in. obuwie biegowe – jednoznacznie trzeba stwierdzić, but w przypadku tej pacjentki nie pełni funkcji sprawczej, ale pełni funkcję informacyjną, gdyż okolica IV głowy kości śródstopia na podeszwie buta pojawia się charakterystyczne wytarcie. Trochę zdziwił mnie fakt, że pacjentce zostały zaordynowane wkładki ortopedyczne, które uwaga – zapobiegały nadpronacji, wyrzucając stopę na krawędź zewnętrzną. Zadałem pytanie – w jaki sposób ocenione zostało, czy wkładki są potrzebne i akurat tak wykonane? Odpowiedź była zaskakująca: poproszono mnie abym się po prostu przeszła. Pozostawię bez komentarza. Ale uwaga – wkładki nie tworzyły tej dysfunkcji, więc one nie są przyczyną tego wszystkiego.

Rozpoczynamy badanie

Postanowiłem zatem wykorzystać na samym początku ocenę dynanometryczną wykorzystując do tego aparaturę pomiarową Dynamo VALD. Aparatura przy dobrym i świadomym wykorzystaniu, zadbaniu o standaryzację pomiaru dostarcza klinicyście kilku ważnych informacji, szczególnie MVIC (Maximum voluntary isometric contraction). Postanowiłem ocenić następujące rzeczy:

• siłę zgięcia podeszwowego stopy prawej i lewej
• siłę zgięcia grzbietowego stopy prawej i lewej
• siłę inwersji stopy prawej i lewej
• siłę ewersji stopy prawej i lewej

Porównując te wartości podane w [N=Newton] chciałem dokonać także pomiaru wartości RFD (Rate of Force Development), czyli w skrócie z jaką prędkością dana grupa mięśniowa/mięsień rozwija siłę maksymalną (w tym wypadki izometryczna praca). Pracując metodami pomiarowymi i narzędziami, którymi uzyskujemy obiektywizację danych już wielokrotnie przekonałem się, że wykonanie samego manualnego testu mięśniowego przy pomocy jedynie dłoni terapeuty daje mylny obraz funkcjonalny pacjenta (dla fizjoterapeuty i lekarza). Większość z nas przewiduje, że mięsień, którego ścięgno jest chore/w tendinopatii w teście wykaże się: bolesnością w trakcie skurczu, osłabieniem siły czy tak modną dziś, de facto nic nie wnoszącą do wyniku testu tzw. hipotonią (cokolwiek to znaczy).  To teraz zwróćcie uwagę, jakie uzyskałem u tej pacjentki wyniki. Nadmieniam, że bardzo podobne zależności widzę wśród innych pacjentów (nie tylko u omawianej), gdzie teoretycznie mięsień ,,dysfunkcjny” w manualnym teście kinezjologicznym wykazuje cechy hipotonii (wg owej nauki) a obiektywny testukazuje dosyć ciekawe dane.

Strona lewa (left) - dysfunkcja przwlekłej tendinopatii, dwukrotnie operowanej pięty Haglunda i opornego leczenia.

Jak należy to zinterpretować?

Widzimy stopę lewą, której to słabo gojące się ścięgno Achillesa i należące do niego mięśnie generują znacząco większą siłę niż strona przeciwna (zdrowa). Ale zwróćcie uwagę na inną kwestię. Stopa prawa generuje 221N siły zgięcia podeszwowego, a antagoniści zginaczy podeszowych tej strony generują siłę 201N. Rachunek jest prosty: 221-201= 20. Stopa lewa natomiast generuje 324N zgięcia podeszwowego, a antagoniści zginaczy podeszwowych tej strony 141N ( 324-141=183). W ruchach inwersji i ewersji obserwujemy ogólnie tendencję do asymetrii pracy na korzyść strony prawej (zapamiętajcie ten akapit, bo do niego pod koniec wrócimy)

OCENA RFD

Wyłania się tutaj obraz stopy lewej (dysfunkcyjnej), która wykazuje znacząco wyższą szybkość uzyskania siły maksymalnej m. brzuchatego łydki/płaszczkowatego przy znacząco mniejszej prędkości pracy zginaczy grzbietowym z jednocześnie większą siłą zginaczy podeszwowych. W dodatku supinatory lewej stopy wykazują zmniejszona siłę do swoich odpowiedników po stronie prawej i wykazują znacząco niższe wartości RFD. Mamy stopę, która jest leniwa w pracy potrzebnej do fazy ładowania i amortyzacji, za to bardzo chętnie pracującą do wybicia i eksplozywności przy ROZRYGLOWANYM STĘPIE bez dobrze i adekwatnie do tego przygotowanych antagonistów.

W tym momencie postanowiłem poddać pacjentkę analizie chodu i biegu przy pomocy systemu Digitsole Pro. I tutaj mamy dopiero utwierdzenie się w tym, że wyżej wymieniony sposób myślenia, podążania za zrozumieniem mechaniki ciała Pacjentki jest słuszny i doprowadza nas i mnie jako badacza/klinicystę w kierunku rozwiązania tego wieloletniego problemu.

ANALIZA CHODU

Rysunek powyżej wymaga nieco więcej komentarza niż tylko podpis. Program wyłapuje ruchy kątowe w płaszczyźnie czołowej. Zwróćcie uwagę, że kąty przyziemienia (heel strike) są bardzo podobne. Natomiast w fazie flat foot kąt lewej stopy wynosi -7 stopni a prawej -9 stopnia. W fazie uniesienia pięty (heel off) oczekuje się zmiany kątowej, gdyż rozpoczyna się wówczas faza ryglowania stopy, musi stopa z poprzedniej formy wypłaszczajacej się dokonać mechanicznego naładowania i wybicia. Stopa lewa dosłownie w tym momencie stoi w miejscu, kąt jest niezmienny, nadal -7. Gdy wrócicie teraz do oceny wizualnej filmów, to teraz mamy ponownie dobitne potwierdzenie widocznego stanu rzeczy: w momencie lądowania stopa z pozycji supinacyjnej, która wynika częściowo z braku ruchu ewersji tyłostopia na stawie podskokowym oraz shiftu w lewo biodra lewego gwałtownie podąża w kierunku nadpronacji w stawach międzystępowych i tam już zostaje. Prawa stopa zaś pracę wykonuje i to nawet dobrze, wbrew naszym wizualnym obawom. Patrząc na pomiar dynanometryczny również mamy tutaj pokrycie – znacząco osłabione supinatory stopy (m.in. piszczelowy tylny). W dodatku wskaźnik RFD mięśni strzałkowych (ocena na Dynamo Vald RFD ruchu ewersji i inwersji) ukazała wyraźnie większy współczynnik rozwoju siły maksymalnej w czasie mięśni pronujących stopę lewą w stosunku do ich supinatorów.

ANALIZA Biegu

Poprosilem Pacjentkę aby po odpoczynku rozpoczęła bieg. Analiza biegu trwałą 11:16 minut, gdzie Pacjentka biegłą z prędkością 10,9 km/h zachowując średnią kadencję 179. Jak na biegacza z kontuzją bardzo dobry wynik.

Pamietacie, jak prosiłem wyżej, abyście zapamiętali pewien akapit, to teraz jest ten moment abyście do niego wrócili. Generalnie zasad oceny i wyników oceny analizy chodu nie da się bezpośrednio i zero - jedynkowo przełożyć na wyniki analizy biegu. Jednak zobaczcie, co tutaj się stało w ocenie supinacji i pronacji w płąszczyźnie strzałkowej:

Zauważcie, że w fazie Transition - kąt lewej stopy jest praktycznie taki sam jak w fazie flat foot i heel off w trakcie chodu. I żeby w tym wszystkim było ciekawiej, zerknijcie na obraz powyżej, którą stroną Pacjentka chętniej atakuje / ląduje na podłożu, czyli która strona jest stroną ,,atakującą”:

No tak teraz można się kłocić, czy program dobrze pokazał, czy ten 1% to dużo etc. Biorąc pod uwagę wcześniejsze kilometraże, treningi, pracę stępu, zespół sportsmenki etc. wydaje się być to przynajmniej ,,podpowiedź”. To nie chodzi o SIŁĘ lądowania w tych 1% asymetrii. Tutaj tak naprawdę chodzi o to, że w tym 1% pacjentka nie pracuje stępem i nie posiada antagonisty tylnej grupy podudzia lewego do wyhamowania ruchu uderzenia o podłoże mając rozryglowany step i lepszą proporcję siły rozwiniętej w czasie pronatorów a nie supinatorów (pomijam fakt operacji i dwukrotnego Haglunda). Na dowód tego, że mamy do czynienia z wytrwaną biegaczką, zwróćcie proszę uwagę na wykres przedstawiający kadencję (szara linia) vs prędkość (dolna linia).

Widzimy bardzo dobre utrzymanie kadencji, nawet w przypadku zmniejszenia tempa (załamanie, pacjentka raportuje jako obecność lekkiego podbiegu). Dowodzi to temu, że mamy świadomego pacjenta, bardzo dobrego sportowca, który wpadł w pewne sidła.

Jaki jest tego wynik?

Wynik wydaje się prosty w ukierunkowaniu pacjentki na właściwe tory leczenia. Do tej pory wykonywane były zabiegi fizykoterapeutyczne z neuromodulacją (pacjentka mieszka w Hiszpanii). Były stosowane protokoły rozciągania ścięgna Achillesa oraz jego wzmacniania. Jest w tym tylko pewne ,,ale”, a właściwie KILKA ALE:

1. W przypadku pięty Haglunda nie zaleca się stosowania protokołu Alfredsona, szczególnie akcentując pracę ekscentryczną (to było robione).
2. W przypadku braku ruchu ewersji na stawie podskokowym pacjentka nawet, gdy wejdzie w ostatnie stadia treningu Achillesa, chcąc wygenerować lepsze parametry będzie musiała kompensować brak ruchu tyłostopia do ewersji ruchem nadpronacji stępu (kiedyś się to odbije przysłowiową czkawką).
3. Mamy wkładkę, która utrzymuje pacjentkę w jakiejś osi nie niwelując przeciążania bocznej strony stopy na głowie IV kości śródstopia
4. Mamy wyraźny dysbalans siły zginaczy podeszwowych vs grzbietowych i wykazaną wyraźnie deficytową pracę ekscentryczną tych partii oraz grupy supinatorów
5. Mamy shiftujące biodro
6. Mamy rozryglowujący się stęp
7. Mamy bogatą historię leczenia + blizny pod ścięgnem Achillesa
8. W przeszłości pacjentka przeszła chorobę Koehlera II (martiwca głowy II kości śródstopia jak była dzieckiem, oraz 10 lat przed wizytą u mnie złamanie zmęczeniowe
9. Mamy tendinopatię Achillesa ze skąpymi ale obecnymi naczynkami naprawczymi
10. Mamy uczucie sztywności

I dodatkowo mamy świadomego sportowca, który UWAGA, chce być zdrowy (autentyczne słowa). W tej sytuacji musimy podzielić nasze działanie na te LOKALNE oraz GLOBALNE. Mamy pewną trudność, gdyż skupiając się na tendinopatii Achillesa i myśląc o Haglundzie nie aktywując przy tym antagonistów ,,możemy być” skazani na powtórkę z rozrywki. Zauważcie, że ja nawet posiadając taki sprzęt mogę ocenić jedynie obecny stan, nie mając pewności czy jest to przyczyna wszelkiego zła. Dlatego nie mając chorób współistniejących, genetycznych, neurologicznych szukam parametrów. Optymalizacja ruchu, tak modna dziś ok – tylko co to dla tej pacjentki znaczy? Absolutnie zgodzę się, że warunki biomechaniczne z taką dysproporcją są niekorzystne i to trzeba zoptymalizować. Tak często wyśmiewana ,,lokalna praca” w tym wypadku uwaga – staje się bewzględnie holistycznie potrzebna. Poprawa ww. parametrów daje szansę Pacjentce na dalszą aktywność fizyczną, a edukacja i asysta terapeuty, a także trenera staje się bezwzględnie konieczna, łącznie z tzw. mentalem. Pacjentka ma wytworzony już odruch ucieczki i reakcję obawy o tę kończynę (właściwie całą). I w tym wypadku absolutnie nie godzę się na pozostawienie pacjentki w dyskomforcie, gdzie normalnie na taki dyskomfort bym pozwolił. Pytając Ewy: w skali od 0 do 10 jak duży dyskomfort przy tym kilometrażu jednorazowym 5 km masz w obrębie pięty, Achillesa, biorąc pod uwagę, że 0 to pełen luz, a 10 tragedia? Odpowiedziała o dziwo: ,,czuję dyskomfort na ok 1” (powiedziała to przed pomiarem, a pamiętacie jaką mamy asymetrię ataku nóg?).

Zryglowanie stępu, praca w obrębie balansu stopy w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej płynnie progresując poprawę pracy biodra, to w skrócie nasz cel. Nie uzyskamy go za dwa tygodnie, może być i ciężko za 15 tygodni, ale PLAN JUŻ JEST, założenia także, środki do celu osiągnięte i w mojej głowie już stworzone i przygotowane plany awaryjne.

Tam gdzie brak diagnozy - brakuje planu, a gdy planu brak - nie rozpoczynaj terapii