Przed laty, w cichych murach włoskiego anatomicum, dokonano odkrycia, które zostało przyćmione przez anglosaską dominację w nazewnictwie medycznym. Zmiana patologiczna określana powszechnie jako "nerwiak Mortona" została po raz pierwszy szczegółowo opisana i udokumentowana nie przez amerykańskiego chirurga Thomasa G. Mortona, lecz przez włoskiego anatoma Filippo Civinini - całe 41 lat wcześniej. Poniższe opracowanie przedstawia fascynującą historię tego odkrycia, wraz z dowodami naukowymi przywracającymi właściwe pierwszeństwo w eponimii medycznej.
Filippo Civinini, urodzony w 1805 roku w Pistoi, był wybitnym włoskim anatomem, którego krótkie, lecz niezwykle produktywne życie zostało przedwcześnie przerwane w wieku zaledwie 39 lat z powodu zapalenia wsierdzia o etiologii reumatycznej. Rozpoczął studia medyczne w rodzinnym mieście, kontynuował je na Uniwersytecie w Pizie, gdzie uzyskał dyplom w 1825 roku, a następnie odbył praktykę w Szpitalu Santa Maria Nuova we Florencji. Jego kariera zawodowa obejmowała praktykę medyczną w Pistoi, a następnie objęcie stanowiska prosektora anatomicznego na Uniwersytecie w Pizie w 1834 roku. W roku 1835 został mianowany profesorem anatomii, a w 1842 roku profesorem patologii i chirurgii.
Civinini pozostawił po sobie przynajmniej dwadzieścia publikacji, głównie z zakresu anatomii. Do jego najważniejszych osiągnięć naukowych należą badania nad połączeniami naczyniowymi między matką a płodem oraz studia nad osteologią czaszki. Szczególne miejsce w jego dorobku zajmuje jednak praca dotycząca specyficznej patologii układu nerwowego stopy.
W listach anatomicznych datowanych na 28 września 1835 roku, Civinini opisał przypadek "nerwowego gangliowego obrzęku w podeszwie stopy" ("Su d'un nervoso gangliare rigonfiamento alla pianta del piede"). Publikacja ta zawierała opis zmiany patologicznej, która została zaobserwowana podczas sekcji zwłok. Civinini przedstawił szczegółowo czwartą gałązkę nerwu podeszwowego, która "tuż za trzonem trzeciej kości śródstopia (...) wyraźnie grubieje, traci swoją biało-mleczną barwę przyjmując kolor czerwonawy, staje się wrzecionowata zamiast cylindryczna".
Co istotne, włoski anatom zilustrował swoje odkrycie dokładną ryciną, która nie pozostawia wątpliwości co do identyfikacji tej struktury jako to, co dziś nazywamy nerwiakiem śródstopia. Oryginalna publikacja Civinini została opatrzona tablicą ilustracyjną, która w sposób jednoznaczny dokumentuje jego pierwszeństwo w odkryciu patologicznego pogrubienia nerwu w przestrzeni międzyśródstopnej.
Thomas George Morton, chirurg z Filadelfii, opublikował w 1876 roku pracę zatytułowaną "A Peculiar and Painful Affection of the Fourth Metatarso-Phalangeal Articulation" ("Osobliwe i bolesne schorzenie czwartego stawu śródstopno-paliczkowego"). W swojej publikacji Morton szczegółowo opisał objawy kliniczne schorzenia, charakteryzujące się nagłym pojawieniem się skurczowego bólu podeszwy stopy na wysokości stawów śródstopno-paliczkowych, który ustępuje po kilku minutach odpoczynku, zwłaszcza gdy pacjent zdejmie obuwie.
Zasadnicza różnica między pracami Civinini i Mortona polega na tym, że Morton nie zidentyfikował podłoża anatomopatologicznego dolegliwości. Nie stwierdził obecności nerwiaka, który był przyczyną objawów klinicznych.Mimo to, wykonywał zabieg polegający na wycięciu stawu śródstopno-paliczkowego, uzyskując dobre rezultaty terapeutyczne.
Analiza historycznych dokumentów jasno wskazuje, że choć Morton opisał objawy kliniczne, to ani on, ani jego syn Thomas S.K. Morton, który w 1893 roku opisał kolejne przypadki tej dolegliwości, nie zidentyfikowali obecności nerwiaka jako podłoża anatomopatologicznego schorzenia. Dopiero A.E. Hoadley w 1893 roku, niezależnie, opisał obecność nerwiaka jako przyczynę bólu.
Tymczasem Filippo Civinini już w 1835 roku jednoznacznie opisał i udokumentował zmianę patologiczną odpowiadającą nerwiakowi (obecnie klasyfikowanemu jako fibronerwiak) nerwu podeszwowego, wraz z dokładną lokalizacją anatomiczną i morfologią. Jest to ewidentny dowód na to, że pierwszeństwo w opisie patologicznego podłoża tego schorzenia należy do włoskiego anatoma.
Interesujące miejsce w historii odkrycia nerwiaka śródstopia zajmuje Lewis Durlacher, angielski chirurg specjalizujący się w schorzeniach stóp. W 1845 roku, a więc 10 lat po Civininim i 31 lat przed Mortonem, Durlacher wspomniał o neuralgii nerwu podeszwowego na poziomie trzeciej przestrzeni międzyśródstopnej. Co warte odnotowania, Durlacher stosował leczenie poprzez specjalne wkładki do butów, uzyskując złagodzenie dolegliwości bólowych.
Niektórzy współcześni autorzy proponują nawet termin "neuropatia Civinini-Durlacher" jako bardziej adekwatne określenie dla tej patologii. Jest to próba oddania sprawiedliwości zarówno pierwszemu opisowi anatomopatologicznemu (Civinini), jak i pierwszemu opisowi klinicznemu wraz z propozycją leczenia zachowawczego (Durlacher).
Współczesne badania potwierdzają, że "nerwiak Mortona" lub, jak powinniśmy go nazywać, "nerwiak Civinini-Morton-Durlacher", jest w istocie przerostem włóknistym (fibronerwiakiem) wspólnej gałęzi podeszwowej nerwu palcowego.Mikroskopowo dotknięty nerw wykazuje rozległe koncentryczne włóknienie okołonerwowe, będące wynikiem przewlekłego ucisku.
Schorzenie to jest uważane za zespół uwięźnięcia, spowodowany uciskiem nerwu podeszwowego o sztywny głęboki poprzeczny więzadło śródstopia (DMTL). Według tej hipotezy niektórzy chirurdzy proponują neurolizę, poprzez przecięcie DMTL, jako metodę leczenia, zamiast powszechnie wykonywanej neurektomii.
Badania anatomiczne wykazały, że rozwidlenie wspólnej gałęzi podeszwowej nerwu palcowego w drugiej i trzeciej przestrzeni międzypalcowej znajduje się zawsze dystalnie do DMTL. Proksymalnie do głów kości śródstopia nerw jest otoczony pochewką utworzoną przez koncentryczne warstwy tkanki łącznej włóknistej i luźnej, ciągłej z pochewkami naczyniowymi i głębokimi powięziami stopy. To ułożenie, podobne do "teleskopu", może zapewniać kanał umożliwiający nerwowi poruszanie się niezależnie od otaczających struktur, chroniąc go przed pociąganiem podczas chodzenia.
Zespół Civinini-Mortona (CMS), znany powszechnie jako nerwiak Mortona, to łagodne powiększenie, które zazwyczaj dotyka trzeciej wspólnej gałęzi palcowej nerwu podeszwowego.Jest częstą przyczyną metatarsalgii prowadzącą do wyniszczającego bólu. Dotyczy przeważnie kobiet, ze stosunkiem płci żeńskiej do męskiej wynoszącym 5:1, a średni wiek w momencie operacji wynosi 50 lat.
Dokładna etiologia pozostaje przedmiotem dyskusji, z czterema teoriami etiopatogenetycznymi często cytowanymi w literaturze. Objawy kliniczne, badanie fizykalne i dowody instrumentalne są istotne w ocenie i stopniowaniu choroby. Biomechanika wydaje się odgrywać ważną rolę, szczególnie w kontekście użyteczności odpowiedniego obuwia.
Pierwsze podejście we wczesnych stadiach tego schorzenia zazwyczaj rozpoczyna się od modyfikacji obuwia i ortez, zaprojektowanych w celu ograniczenia ucisku nerwu. Aby zapobiec lub opóźnić rozwój CMS, buty powinny być wystarczająco długie, wygodne, z szerokim pudełkiem na palce, płaskim obcasem i wystarczająco grubą zewnętrzną podeszwą, która nie powinna być nadmiernie elastyczna.
Większość autorów sugeruje, że wkładka z podparciem łuku przyśrodkowego i poprzeczką lub podkładką zakapturową, tuż proksymalnie do głów kości śródstopia, przemieszcza miejsca nacisku i może przynieść ulgę w bólu od ściśniętego nerwu. Z wyników analizowanych badań wyłania się okres progowy 4,5 miesiąca, wskazujący, że po tym okresie i w przypadku nerwiaków większych niż 5-6 mm, ortezy i/lub modyfikacje obuwia nie wydają się dawać rezultatów.
W przypadkach niepoddających się leczeniu zachowawczemu stosuje się różne metody inwazyjne, w tym przezskórne wstrzyknięcia alkoholu pod kontrolą ultrasonograficzną, które wykazują obiecujące wyniki w leczeniu zespołu Civinini-Mortona.
Historia odkrycia nerwiaka śródstopia stanowi wymowny przykład tego, jak zwyczaj nazewnictwa medycznego może prowadzić do historycznych niesprawiedliwości. Pomimo jednoznacznych dowodów na to, że Filippo Civinini był pierwszym, który zidentyfikował i opisał patologiczne zmiany nerwiaka śródstopia, eponim "nerwiak Mortona" zakorzenił się w terminologii medycznej.
Współcześnie, dzięki pracom historyków medycyny i klinicystów zainteresowanych historią swojej specjalności, prawda historyczna doczekała się uznania. W literaturze międzynarodowej coraz częściej stosuje się określenia "nerwiak Civinini-Morton" lub "metatarsalgia Civinini-Morton", oddając sprawiedliwość pionierowi, który jako pierwszy opisał tę patologię.
Przypadek Civinini i Mortona powinien być przypomnieniem o wadze precyzji historycznej w nauce i medycynie. Eponimy, choć wygodne i powszechnie stosowane, powinny odzwierciedlać rzeczywisty wkład poszczególnych badaczy w rozwój wiedzy medycznej. Historia odkrycia nerwiaka śródstopia uczy nas, że nauka powinna dążyć nie tylko do odkrywania nowych prawd, ale również do uznawania i doceniania tych, którzy te prawdy odkryli jako pierwsi.
Pasero G, Marson P. Filippo Civinini (1805-1844) and the discovery of plantar neuroma. Reumatismo. 2006;58(4):319-322.
Morton TG. A peculiar and painful affection of the fourth metatarso-phalangeal articulation. Am J Med Sci. 1876;71:37-45.
Pubblicazione non specificata. Considerations on Mulder maneuver in a particular case of Civinini-Morton neuroma studied with cine magnetic resonance imaging.
Stecco C, et al. Role of fasciae in Civinini-Morton's neuroma. Semantic Scholar. 2020.
Cancilleri F, et al. The effectiveness of shoe modifications and orthotics in the conservative treatment of Civinini-Morton syndrome: state of art. Foot Ankle Surg. 2020.
Colò G, Atzei A. Il trattamento della sindrome di Civinini-Morton mediante alcoolizzazione percutanea con fenolo. Semantic Scholar.
Kuhn H, Gerdes-Kuhn R, Küster HH. Zur Historie der Civinini-Durlacher-Neuropathie, gennant Morton Metatarsalgie. FussSprungg. 2003;1:269-72.
Lisovsky A, Vasin G. "Morton's Neuroma" - Term Etymology: A Review. Semantic Scholar. 2024.
Pubblicazione non specificata. Morton's neuroma: who, when and how contributed to its description and treatment? 2024.
Perini L, et al. Percutaneous alcohol injection under sonographic guidance in Morton's neuroma: follow-up in 220 treated lesions. Radiol Med. 2016.
Prywatna Praktyka Fizjoterapii Klinicznej
ul. Albańska 8
60-123 Poznań
Kontakt bezpośredni (proszę o sms)
+48 796 886 246
Email bezpośredni:
pkostrzebski.fizjoterapia@gmail.com
