Staw, szczelina, linia czy może stawy Lisfranca – o co w tym chodzi?

Profesor Jerzy Król, który prowadził moją pracę dyplomową mawiał ,,Biomechanika jest prosta ale zaprzeczy wszystkiemu czego na anatomii prawidłowej się nauczyłeś ale da Ci przestrzeń do obserwacji, badań i ostatecznie leczenia pacjenta”. Tematyka rehabilitacji pacjentów dotkniętych ciężkimi deformacjami w obrębie stopy to chleb powszedni mojej codziennej praktyki w Wielkopolskim Centrum Zdrowej Stopy. Biomechanika stopy jest fascynująca. Dziś postanowiłem podjąć się niezwykle trudnemu zadaniu – analizie biomechaniki tzw. stawu Lisfranca.

Zacznijmy może od tła historycznego. Jacques Lisfranc de St. Martin (1787-1847) – francuski chirurg i uwaga ginekolog. Był człowiekiem, który opisal wiele metod operacji. Zasłynął m.in. z autorskiej metody resekcji odbytnicy, litotomii czy też usunięciu szyjki macicy. Fizjoterapeuci, ortopedzi i podolodzy z pewnością znają strukturę anatomczną zwaną stawem Lisfranca, czyli miejscem, gdzie Jacques Lisfranc wykonywał amputację w obrębie stopy, co zostało opisane w 1815 roku.

I tutaj pojawia się pewna zagwozdka. Jeżeli spojrzymy na piśmiennictwo to pojawią się dziwne synonimy: linia Lisfranca, szczelina Lisfranca, stożek Lisfranca czy też najnowszy synonim stawy Lisfranca. Postanowiłem znowu zabawić się w Sherlocka Holmesa i zadałem pytanie – KTÓRA NAZWA JEST BLIŻSZA ANATOMICZNEJ I BIOMECHANICZNEJ PRAWDZIE? Gdy zacząłem szperać w literaturze pojawia się jeszcze jedna nazwa: amputacja na poziomie stawów śródstopno – stępowych. Jeżeli spojrzymy na przebieg linii, na poziomie której Lisfranc wykonywał amputację to obejmuje ona tak naprawdę szereg kości, które łączą się ze sobą w konkretnych stawach. Zatem nazwa STAW LISFRANCA w anatomicznym znaczeniu tego słowa jest niepoprawna, ale podkreślam słowo ,,anatomiczny”. Z biomechanicznego punktu widzenia natomiast wszystkie stawy, współtworzące tę linię muszą ze sobą współpracować i tym samym tworzą jeden funkcjonalny staw ze wspólną torebką.

Statystka medyczna opisuje, iż urazy w obrębie linii Lisfranca stanowią ok 0,2 % wszystkich złamań. Najczęściej występują one np. u sportowców, po wypadkach komunikacyjnych itp. Pojawia się jednak druga statystyka, która stwierdza, że aż 20% tzw. urazów niskoenergetycznych jest albo niediagnozowanych bądź diagnozowanych źle lub/i przeoczanych. Niesie to za sobą ogromny problem funkcjonalny dla tych pacjentów [1, 2, 3, 4, 5]. Tak niezbyt często urazy tego kompleksu to również dowód, iż jest on doskonale zabezpieczony wieloma strukturami. Co gorsza wspomniane 20% błędnie lub niediagnozowanych urazów wynika m.in. z nierozpoznania tzw. niestabilności kompleksu klinowego [6]. Wtórny lub pierwotny problem niestabilności połączeń na szczelinie Lisfranca może nieść za sobą poważne komplikacje na poziomie statyki i dynamiki stopy, propriorecepcji czy też możliwego artretyzmu stawów międzystępowych w późniejszym wieku. Często radiogramy są wykonywanie w odciążeniu, które nie uwzględnia naprężenia wstępnego, czy też naprężenia grawitacyjnego samej kości, torebki stawowej itp.  Jeżeli stopę ustawi się pod odpowiednim kątem wykonując np. zdjęcie RTG uwzględniające grawitację, czyli np. pozycja wymuszająca jakiekolwiek obciążenie sto wówczas problem niestabilności na obrazie radiologicznym może się ukazać [6]. Oczywiście każdy terapeuta, lekarz zanim zleci wykonanie badania RTG powinien przeprowadzić wnikliwy wywiad, badanie manualne. By pokazać jak bardzo subtelny może to być problem uraz stawów na linii Lisfranca może absolutnie nie być tożsamy z wystąpieniem objawów. Obserwuje się ważną zależność: pacjenci, którzy mają zachowane wysklepienie podłużne to nawet mimo np. mikrouszkodzeń w obrębie szczeliny Lisfranca nie mają znaczących objawów zaburzeń czynnościowych w obrębie stopy, gorsze natomiast objawy maja pacjenci, którzy nie posiadają wysklepienia podłużnego i ich funkcja dynamiczna stopy i amortyzacji nie działa prawidłowo [7]. Autorzy badań sugerują by każdy pacjent, który doznał urazu stopy, który obejmował choćby skrawek części wspomnianej szczeliny, jeżeli dodatkowo ma wypłaszczenie łuku aby RTG obejmujące stawy Lisfranca miał robione niejako w rutynie [7]. Do typowych objawów problemów ze szczeliną Lisfranca zaliczyć możemy: ból i obrzęk wzdłuż całej linii, złe znoszenie obciążenia szczególnie statycznego, ale jak wspomniano pojawienie się objawów wcale nie musi być równorzędne z urazem – uraz często mógł być np. parę tygodni wcześniej [8].

O co chodzi z tą anatomią?

Istnieją dwie strefy w obrębie samej stopy, które wręcz mnie fascynują. Jedna to anatomia i biomechanika dolnego stawu skokowego, a druga to właśnie szczelina Lisfranca. Niegdyś uczyliśmy się, że istnieją dwa do trzech łuków poprzecznych w obrębie stopy. Pierwszy, który przypada na okolicę kości śródstopia, drugi okolica kości klinowatych obejmuje linię Lisfranca), trzeci za kośćmi klinowatymi w okolicy stawu Choparta. Współcześnie opisywanie tych okolic jako osobna idea łuków, którą to jako pierwszy opisał Lapidus (1943), a potem w 1953 rozwinął m.in. Hicks [9].

Anatomicznie linia Lisfranca składa się z trzech osobnych stawów, które kolejno są utworzone:

• Staw przyśrodkowy pomiędzy I kością śródstopia i kością linowatą przyśrodkową
• Staw pośredni pomiędzy II i III kością śródstopia oraz kością klinowatą pośrednią i boczną
• Staw boczny pomiędzy IV i V kością śródstopia i kością sześcienną

Żeby utrudnić samo zrozumienie tej bardzo specyficznej struktury wyodrębniono siedem więzadeł po stronie grzbietowej. Więzadła po stronie podeszwowej wg. wielu autorów mają zmienną osobniczo liczbę. Istnieją jeszcze tzw. więzadła międzykostne, które są pomiędzy pierwszą, drugą i trzecią przestrzenią międzyklinową. Czwarta przestrzeń najczęściej nie posiada  połączenia międzykostnego osobnym więzadłem. Więzadła grzbietowe są ponadto znacznie cieńsze niż międzykostne i grzbietowe.

Więzadło Lisfranca

Uważane jest za jedno z najsilniejszych więzadeł w obrębie stopy i stawów stępu. Jak sama szczelina tegoż Pana składa się z kilku stawów – nie może być i tu inaczej, otóż samo więzadło Lisfranca składa się z co najmniej 3 osobnych więzadeł, które to noszą wspólną nazwę – więzadła Lisfranca [11].

Najczęściej jest to więzadło, które łączy kość klinową przyśrodkową drugą kością śródstopia a czasem nawet trzecią. Można w nim wyróżnić część grzbietową, międzykostna oraz podeszwową, która to potrafi oddać drugą odnogę do podstawy trzeciej kości śródstopia [11].

Fenomen II kości śródstopia

Jeżeli spojrzymy na układ przyśrodkowego i pośredniego skrzydła szczeliny Lisfranca naszym oczom ukazuje się niezwykle stabilne połączenie II kości śródstopia z kośćmi klinowatymi. Występuje tutaj tzw. ,,wpust” i podstawa II kości śródstopia jest w tym oto wpuście ,,uwięźnięta” przez co staje się kością najbardziej ustabilizowaną w całym systemie Lisfranca. Wzajemne wyprzedzanie kości z dokładnością milimetrowa opisał m.in. Kapandji [11]

Ponadto II kość śródstopia jest mocno przytwierdzona silnymi więzadłami w liczbie aż 3 więzadeł grzbietowych. Natomiast więzadło, które łączy od strony podeszwowej I i II kość śródstopia z przyśrodkową kością klinowatą utrzymuje tzw. wysklepienie poprzeczne. Ciekawym staje się fakt, że po stronie podeszwowej nie ma więzadła, które łączyłoby II kość śródstopia z kością klinowatą pośrednią. [11]

WNIOSKI

Biorąc to wszystko pod uwagę nasuwa się jeden wniosek – system stawów w szczelinie Lisfranca to bardzo skomplikowana struktura, od której wiele zależy w statyce i dynamice stopy. Terapeuta powinien skupić się nie tyle na izolowanym badaniu każdego ze stawu ile starać się odnieść jego możliwe zaburzenia do całego systemu biomechanicznego łańcucha. Musimy ponadto pamiętać, że ta szczelina sama w sobie zawiera stawy jak i sama zachowuje się jak staw. Kolejna kwestia to zależność częstotliwości uszkodzeń tej struktury w odniesieniu do jej diagnostyki, objawów i ostatecznie ,,nowinka” diagnostyczna jaką jest hipermobilność m.in. pierwszego promienia i innych struktur wchodzących w skład szczeliny.

Powtórzę to co napisałem w poprzednim artykule – im bardziej poznaję stopę tym bardziej jako anatomiczna i biomechaniczna konstrukcja zachwyca i mogę powiedzieć wprost – staram się ją zrozumieć ale absolutnie nie mogę stwierdzić, że ją pojąłem  Czy ułatwiłem zrozumienie biomechaniki ,,stawu” Lisfranca – z pewnością nie ale zadajmy sobie teraz pytanie – czy jako terapeuci w ogóle braliśmy ją pod uwagę w trakcie badania i terapii ale w tym ujęciu co zostało przedstawione?

Bibliografia:

1. Diebal AR, Westrick RB, Alitz C, Gerber JP. Lisfranc injury in a west point cadet. Sports Health. 2013 May;5(3):281-5. doi: 10.1177/1941738113477991. PubMed PMID: 24427404; PubMed Central PMCID: PMC3658402.
2. Sobrado MF, Saito GH, Sakaki MH, Pontin PA, Santos ALGD, Fernandes TD. EPIDEMIOLOGICAL STUDY ON LISFRANC INJURIES. Acta Ortop Bras. 2017 Jan-Feb;25(1):44-47. doi: 10.1590/1413-785220172501168995. PubMed PMID: 28642650; PubMed Central PMCID: PMC5474402.
3. Wright MP, Michelson JD. Lisfranc injuries. 2013;347:f4561–f4561. [PubMed]
4. Goosens M, Stoop N. Lisfranc’s fracture-dislocations: etilogy, radiology, and results of treatment. Clin Orthop Relat Res. 1983;176:154-162 [PubMed]
5. Watson TS, Shurnas PS, Denker J. Treatment of Lisfranc joint injury: current concepts. J Am Acad Orthop Surg. 2010;18(12):718-728 [PubMed]
6. Shazadeh Safavi P, Weiss W, Panchbhavi V. Gravity Stress Radiograph Revealing Instability at the First Metatarso-Cuneiform Joint in Lisfranc Injury. Cureus. 2017 Feb 7;9(2):e1015. doi: 10.7759/cureus.1015. PubMed PMID: 28344910; PubMed Central PMCID: PMC5342891.
7. Faciszewski T, Burks RT, Manaster BJ. Subtle injuries of the Lisfranc joint. J Bone Joint Surg Am. 1990 Dec;72(10):1519-22. PubMed PMID: 2254360.
8.  Burroughs KE, Reimer CD, Fields KB. Lisfranc injury of the foot: a commonly missed diagnosis. Am Fam Physician. 1998 Jul;58(1):118-24. PubMed PMID: 9672432.
9. HICKS JH. The mechanics of the foot. I. The joints. J Anat. 1953 Oct;87(4):345–357.[PMC free article] [PubMed]
10. De Palma L, Santucci A, Sabetta SP, Rapali S. Anatomy of the Lisfranc joint complex. Foot Ankle Int 1997; 18:356-364.
11. Keliklian AS. Sarrafian’s anatomy of the foot and ankle, 3rd ed. Lippincott, Williams & Wilkins, Philidelphia 2011.