Hipermobilność I promienia - nieporozumienie biomechaniczne i relatywizm terapeutyczny

Każdy terapeuta podiatryczny (terapeuta stopy) powinien korzystać z najnowszej wiedzy biomechanicznej, ponieważ stopa to cud techniki i konstrukcji podążając za myślą Leonardo da Vinci. Co więcej - zmuszony jest używać języka, które odnosi się do praw fizyki, mechaniki, patobiomechaniki narządu ruchu. Subiektywizm w terapii nie jest niczym złym, jednak nie może on wieść prymu w codziennej pracy z pacjentem. Sama palpacja jest bardzo subiektywnym odczuciem, jakie terapeuta doświadcza i nie ma w tym celowanego błędu, a raczej jest wiodący przykaz konieczności poszerzenia samego badania o m.in ruch funkcjonalny itp.

Teoria dr Mortona

Doktor Dudley Morton był prekursorem, jeżeli chodzi o badanie roli pierwszego promienia w mechanice chodu i później jego skrótu. Słynną stopę grecką, nazwano jego nazwiskiem. Co więcej teoria Mortona była nauczana, modyfikowana przez lekarza samego prezydenta Kennedy'ego - dr dr Janet Travell. W swojej książce Myofascial Pain & Dysfunction: The Trigger Point Manual opisywała rolę patomechaniki stopy Mortona i skrótu pierwszego promienia w tworzeniu się bólu mięśniowo - powięziowego. To ona m.in skorelowała pracę stopy z funkcją mięśnia gruszkowatego, patologicznego napięcia taśmy bocznej i spiralnej. Morton już w 1928 roku wspominał o roli hipermobilności pierwszego promienia w tworzeniu się jego skrótu, patologi sklepienia podłużnego, bólu przodu stopy itd [1]. Okazuje się, że w ujęciu terapii stopy, podiatrii i przede wszystkim fizyki / mechaniki termin HIPERMOBILNOŚĆ PIERWSZEGO PROMIENIA jest terminem absolutnie sprzecznym i powinien zostać wykreślony z nomenklatury podiatrycznej i biomechanicznej.

Ojciec biomechaniki stopy

Musimy zdać sobie sprawę, że w historii pojawiło się i nadal się pojawia, mnóstwo różnych definicji ,,hipermobilności” pierwszego promienia. Sam ojciec biomechaniki stopy - Merton Root ze swoimi współpracownikami próbowali podać definicję hipermobilności tego połączenia [2][3]. Badacze tacy jak McInnes i Bouché przedstawiają przegląd literatury badania ruchomości pierwszego promienia. Jednak podobnie jak większość innych badaczy są to testy często prowadzone w odciążeniu, co absolutnie nie odzwierciedla warunków dynamicznych, jakie panują w obrębie połączeń stawowych w stopie. Niezgodność wielu autorów, co do precyzyjnego zdefiniowania, czym jest owa hipermobilność pierwszego promienia, zmusiła świat biomechaników, ortopedów i podiatrów do cofnięcia się niejako w tył - do podstaw mechaniki. Słowo hipermobilność pochodzi od połączenia greckich słów: ,,hiper” - nadmiar i ,,mobilność” czyli zdolność do ruchu. My fizjoterapeuci często używamy pojęcia ,,zakres ruchomości”. Korzystamy z różnych skal, które przy pomocy m.in goniometrów mierzą wartości kątowe ruchów w stawach. To uznajemy za pewną normę i wszystko, co jest poniżej tej normy nazywamy hypomobilnością - czyli za małym zakresem ruchu lub jeżeli jest ponad ten zakres - nazywamy hipermobilnością, czyli nadmiarem ruchu. Terapeuci manualni rozwijają badanie o tzw. odczucie oporu końcowego / tkankowego. I tu może się okazać, że staw, który posada za duży zakres ruchu jest w odczuciu tkankowym bardziej sztywny aniżeli odwrotnie - i gdzie tu jest prawda, gdzie tu jest to optimum? Innymi słowy - bazując na tym sposobie myślenia staw ze zmniejszoną ruchomością może posiadać cechy hipermobilności. Oczywiście nie mówimy tutaj o chorobach tkanki łącznej, hipermobilności konstytucjonalnej etc - rozmawiamy cały czas o pierwszym promieniu. Wiele razy zdarzało się, że jedni klinicyści obserwowali brak hipermobilności tego promienia, a inni u tego samego pacjenta kwalifikowali jako aktywny klinicznie objaw nadmiaru ruchu.

Fizyka przychodzi z pomocą

Z pomocą przychodzi tutaj fizyka. Wprowadzono termin, sztywność” oraz ,,podatność”. O dychotonicznej naturze stopy pisał również Morton, powołując się w swoich obserwacjach na roli ,,usztywnienia” stopy w procesie ewolucji. Okazuje się, że fizyka, inżynieria materiałowa i tkankowa posiada już od dawna zdefiniowane, czym jest sztywność oraz podatność. Chcąc dobrze kwalifikować pacjentów pod kątem typologii stopy, montować wkładki, leczyć, powinniśmy przez chwilę zacząć myśleć jak inżynier. Dla inżyniera ,,nadmierna ruchomość” nie znaczy nic - coś co rusza się za bardzo jest bardzo nieprecyzyjne - jak to zmierzyć, gdzie jest norma?

Jest to pojęcie zaczerpnięte z fizyki, inżynierii, które opisuje wartość siły potrzebnej do wytworzenia określonego odkształcenia w danym materiale (czyli: jaka siła jest potrzebna by uzyskać przemieszczenie jednostkowe) i mierzona jest w [N/m]. Podatność zaś opisuje już formę, czyli to jaka deformacja zostanie uzyskana w danym materiale pod wpływem działania siły - jest to odwrotność sztywności. Stosując te zasady fizyki były juz prowadzone badania na temat sztywności pierwszego oraz drugiego promienia [5].

Jak przełożyć to na praktykę?

Mógłbym napisać to w jednym zdaniu - zmienia TOTALNIE wszystko. Często uczy się studentów, że hipermobilność stawowa związana jest m.in z wadą kolagenu, elastopatiami tkanek okołostawowych - więzadeł, torebek stawowych etc. (oczywiście upraszczam). Jednak myśląc jak ,,inżynier”, należy zdać sobie sprawę, że sztywność danek tkanki i jej podatność jest sterowana WŁAŚCIWOŚCIAMI każdej tkanki z osobna ( mięśnie, więzadła, torebki stawowe, naczynia krwionośne, naczynia nerwowe, skóra etc). To co nazwiemy jako ,,sztywność zgięcia grzbietowego pierwszego promienia” to WYPADKOWA sztywności wszystkich tych układów, a idąc dalej każdy z tych układów może ZWIĘKSZAĆ SZTYWNOŚĆ (czyli mówiąc starym językiem - hypomobilozować / zmniejszać ruch) lub ZMNIEJSZAĆ SZTYWNOŚĆ (czyli mówiąc starym językiem - hypermobilozować / zwiększać ruch). Żeby jeszcze bardziej zagmatwać sprawę - każdy z promieni ma inną sztywność - a cała ,,sztywność” przodostopia to wypadkowa wszystkich promieni. Idąc dalej - jeżeli ktoś powie, że sztywność jest zmniejszona oznacza to - że pierwszy promień mniejsza siłą na podłoże osiąga przy tym wzmożony zakres ruchu zgięcia grzbietowego i nie koniecznie jest to związane z uogólnionym wzmożonym zakresem mobilności. Myśląc natomiast w terminologii HIPERMOBILNOŚCI - sugeruje to szukanie wspomnianego ,,wzmożonego zakresu” bądź mówiąc zwyczajnie - pierwszy promień porusza się bardziej niż ,,fizjologicznie” - to totalnie nie uwzględnia sił, mechaniki i może być terminem mylącym, nieprecyzyjnym. Co znaczy ,,porusza się bardziej”?

Czy potrzeba tej ,,czepliwości"?

Może wydawać się, że takie dywagacje są niepotrzebne, jednak w świecie ,,medycyny stopy” potrzebujemy precyzji i otwartego umysłu. Musimy być świadomi, że idąc za m.in Fullerem, Kirby, Root’em i innymi wielkimi badaczami, łączy ich jeden wspólny mianownik - WSZYSCY ZGADZALI SIĘ, ŻE NA SZTYWNOŚĆ PIERWSZEGO PROMIENIA I PRZODOSTOSTOPIA MA OGROMNY WPŁYW SZYTWNOŚĆ TYŁOSTOPIA I STAWU PODSKOKOWEGO. Jeżeli myślimy właściwościami mechanicznymi, fizycznymi łatwiej będzie nam łączyć struktury anatomiczne w funkcjonalne ogniwa i ruch. Przecież ,,na Boga” nie mówimy montując / projektując wkładkę czy też obuwie, że musi mieć określoną mobilność, czy też hipermobilnosć wkładki lub buta 🙂

• Używamy często nieświadomie słowa - sztywność, obuwie musi mieć określoną sztywność podeszwy, wkładka musi być również odpowiednio sztywna.
• Używamy przecież skali twardości Shore’a, która również koreluje z właściwościami mechanicznymi danego materiału (w naszym wypadki tkanek). Jeżeli natomiast z historycznego punktu widzenia terapeuta będzie używał sformułowania ,,hipermobilność pierwszego promienia” by móc łatwiej np. pacjentowi, swoim uczniom opisywać zachodzące patomechaniczne zmiany ale z tyłu głowy będzie posiadał wiedzę i będzie myślał jak MECHANIK / INŻYNIER - nic nie stoi oczywiście tu na przeszkodzie.

Jeżeli górnolotnie używamy na wykładach sformułowania MECHANIKA STAWÓW / MECHANIKA PIERWSZEGO PROMIENIA, to używajmy do jego opisu sformułowań stricte wyjętych z inżynierii i mechaniki, słowo HIPERMOBILNOŚĆ PIERWSZEGO PROMIENIA - w tym kontekście nie znaczy niestety nic. Dlatego jakiś czas temu zrozumiałem, dlaczego inżynierowie, biomechanicy z Australii, USA tak dziwnie się na mnie patrzyli podczas rozmów z nimi, konferencjach, gdy używałem tak nietrafnych sformułowań (wtedy nieświadomie). Jeżeli znasz właścowości mechaniczne tkanek - rozumiesz czym jest sztywność i podatność (zwłaszcza w stopie) zacznij szukać mechanicznych rozbieżności, słabych ogniw ale opamiętaj, że to co badasz to wypadkowa wszystkich tkanek, o których wspomniałem wcześniej - i bierz je WSZYSTKIE pod uwagę - sam staw to tylko w jedna ze składowych - wykładnia - którą najłatwiej zbadać i jeszcze łatwiej ją nadinterpretować, jakby to było wszelkie zło. I dziwnie wracamy do podstaw osteopatii, o których mówił Still, do embriologi Blechschmidt’a.

Bibliografia:

1. Morton, Dudley J. "Hypermobility of the first metatarsal bone: the interlinking factor between metatarsalgia and longitudinal arch strains." JBJS 10.2 (1928): 187-196.
2. Root, Merton L. "Normal and abnormal function of the foot." Clinical biomechanics 2 (1977).
3. Kirby, K. A. "Foot and Lower Extremity Biomechanics II: Precision Intricast Newsletters, 1997-2002. Payson, AZ: Precision Intricast." (2002)
4. Roukis, Thomas S., and Adam S. Landsman. "Hypermobility of the first ray: a critical review of the literature." The Journal of foot and ankle surgery 42.6 (2003): 377-390.
5. Fauth, Andrew R., Andrew J. Hamel, and Neil A. Sharkey. "In vitro measurements of first and second tarsometatarsal joint stiffness." Journal of Applied Biomechanics 20.1 (2004): 14-24.
6. Alfieri Montrasio U, Corbo V, Mangiavini L, Palmucci M. Is it still current to talk about first ray hypermobility?. Acta Biomed. 2019;90(1-S):32–35. Published 2019 Jan 25. doi:10.23750/abm.v90i1- S.8009
7. Podiatry Today - Why the Term "First Ray Hyper