Często spotykam się w tzw. internetowych poradnikach lub artykułach, które próbują w sposób prosty wyjaśnić skomplikowane procesy w ludzkim ciele pewien schemat myślowy: jak leczyć płaskostopie – no wkładką. Gdy zapytam, jaką – no podpierającą łuk podłużny. W dobie dzisiejszej dostępnej wiedzy, należy stwierdzić, że zdanie powyższe jest błędne. Błąd wynika ze zbyt dużego uproszczenia problemu przez samych badających. Widzimy zatem mnogość sytuacji, w których np. dzieci / dorośli o podobnym stopniu płaskostopia w jednej grupie dobrze reagują na wkładkę korygującą, a inni wcale lub wręcz wkładka pogarsza sprawę. Oczywiście możemy powiedzieć – może ci, u których dochodzi do pogorszenia nie mają problemu w samej stopie, tylko problem jest większy? Jest to słuszny kierunek myślenia, a co gdy problem jest jeszcze w czymś innym?
Nie znając jeszcze ok 10 lat temu ewidentnej odpowiedzi na powyższe pytania zacząłem zastanawiać się nad pewną strukturą – dolnym stawem skokowym. O zgrozo – no nie byłem pierwszy, okazuje się, że wielu badaczy interesowało się tą strukturą już dawno m.in. M.Root, K.Kirby i inni. Od mniej więcej 3 lat na swoich szkoleniach dotyczących badania i terapii stopy (GTS) szczególną rolę przywiązuję do oceny właśnie kierunku przebiegu osi dolnego stawu skokowego. I widzę jak spory problem kursantom sprawia to aby odnaleźć orientacyjny kierunek tej osi, a co dopiero odnieść ten przebieg do momentów obrotowych stawu i przełożenia tego na funkcję. Jak się jednak okazuje – da się to zrobić i to podstawowy klucz do rozpoczęcia terapii stopy oraz montażu indywidualnego zaopatrzenia – np. wkładka ortopedyczna.
Henry Gray (1825–1861). Anatomy of the Human Body. 1918.
Gdy spojrzymy na lewą kość piętową od góry (po zdjęciu kości skokowej) zobaczymy 3 powierzchnie stawowe, z którymi kość ta łączy się ze wspomnianą wyżej leżącą kością skokową:
- tylna powierzchnia stawowa (posteriori articular surface)
- przednia powierzchnia stawowa (anterior articular surface)
- przyśrodkowa powierzchnia stawowa (middle articular surface)
No i możecie powiedzieć teraz – co w tym dziwnego? No właśnie…wszystko, a przede wszystkim to, że zakładamy, że tak po prostu jest- już jest błędem. No i na tym polega kaprys dolnego stawu skokowego, a raczej kaprysy. Rzekłbym jako muzyk to istny kwintowy (liczba 5) kaprys piętowy (brzmi jak kaprys Paganiniego).
Okazuje się, że gdyby wszyscy posiadali takie kształty powierzchni stawowych jak powyżej – leczenie byłoby dużo prostsze i uwaga – większość wkładek nawet tych gotowych byłaby bardzo dobra. Powiem więcej, według badań obrazek, który widzicie (stary jak Świat) pokazujący trzy powierzchnie stawowe jest to tak zwany TYP II, który jest, i tu niespodzianka, niezbyt często występujący, rzadko powodujący deformację w postaci stopy płaskiej i jest najłatwiej korygowalny i dobrze zwierający swoje powierzchnie z kością skokową. O zgrozo!
Badacze, całkiem niedawno wyróżnili 5 typów powierzchni stawowych, które to występują na kości piętowej, współtworząc dolny staw skokowy.
TYP I- przednia i przyśrodkowa powierzchnia stawowa nie są od siebie oddzielone, stanowią jedną spójną całość o kształcie wrzeciona
TYP II – wszystkie powierzchnie są od siebie oddzielone, jak w typowym przedstawieniu kości piętowej w atlasach anatomicznych
TYP III – brak wyksztalcenia przedniej powierzchni stawowej a obecna przyśrodkowa jest oddzielona od tylnej
TYP IV – podobny do typu I, jednak kształt nie jest wrzecionowaty lecz fajkowaty (kształt tykwy/fajki)
TYP V - brak obecności przedniej powierzchni stawowej, jednak przyśrodkowa powierzchnia razem z tylną ulega połączeniu i stanowi jednolitą powierzchnię.
Zhang, Lei, et al. "Association between subtalar articular surface typing and flat foot deformity: which type is more likely to cause flat foot deformity." BMC Musculoskeletal Disorders1 (2021): 1-7.
Jak się okazuje stopień, korygowalność i w ogóle predyspozycje do płaskostopia i samo leczenie zależne jest od wspomnianego typu. Cyfra rzymska przy konkretnym typie oznacza również najczęstsze występowanie, a co za tym idzie najczęściej występuje I, następnie kolejno II,III,IV,V.
Typ I i IV najczęściej korelował z wystąpieniem płaskostopia (potwierdzenie również w badaniu radiologicznym). Nie oznacza to, że wszyscy posiadacze takich kształtów będą posiadali klinicznie istotne objawy, obraz kliniczny (ból, dyskomfort etc.) ukaże się u ok. 7-15 % posiadaczy takiego typu kości.
Istnieje przypuszczenie, które ma coraz więcej poparcia również w nauce, opierając się na zasadach biomechaniki i fizyki, iż występowanie płaskostopia w związku i w zależności od wspomnianych kształtów wynika m.in. z wielkości powierzchni styku (kość skokowa do kości piętowej). Gdy spojrzycie na TYP II – czyli taki, jaki przedstawiają atlasy anatomiczne zauważycie, że każda powierzchnia stawowa jest oddzielona od innych, zatem tworzy się UWAGA – SUBTALARNY TRÓJBOK PODPORU TZW. TRIPOD PODSKOKOWY – czyli w tym miejscu mamy trzy punkty podparcia hahaha (sorry musiałem). I typ oraz IV mają połączone powierzchnie stawowe przez, co daje do głowie kości skokowej, która jest nad nimi możliwość i swobodę ruchu. Na logikę, jeżeli staw ma dużą powierzchnię stawową – daje to szansę do ruchu (Typ I i IV). Mała płaszczyzna styku, rozdzielona na trzy punkty w kształcie trójkąta zapewnia pewną stabilność niczym statyw. I tu mała dygresja – dlatego my nie mamy w stopie trójpodporu, tylko wielopodpór na wszystkich głowach kości śródstopia i pięcie? Trójpodpór, gdyby faktycznie z punktu widzenia biomechanicznego istniał – stopa nie byłaby tak odkształcalna i dopasowująca się do różnych form powierzchni (małą dygresja).
Jeżeli teraz, z punktu widzenia kinematyki i ruchu pomyślimy – to ruchliwa kość skokowa w typie I i IV wymuszać będzie na strukturach więzadłowych większy stres tkankowy. I nie chodzi tu tylko o więzadła oboczne (zewnętrzne), w tym jedno z ważniejszych piętowo – łódkowe – podeszwowe (spring ligament). Co gorsza – stwarza to korzystne warunki do rozciągania więzadła poprzecznego stępu i zmiany hemodynamiczne wewnątrz samego stawu skokowego dolnego i również zatoki stępu. Oczywiście system mięśniowy będzie we współpracy z naciągającymi się więzadłami również przeciążany.
Nie widzi się konieczności kierowania pacjentów na badania CT 3D, o ile nie występują czerwone flagi do podjęcia terapii, lub pacjent zgłasza się z problemem bólu i innych towarzyszących objawów, których nie możemy wyjaśnić w toku badania i terapii lub stan pacjenta ulega pogorszeniu. Samo badanie skomplikowane nie jest , jednak kłania się tutaj umiejętność pomiaru kątów takich jak: Gissanes’a, Gissanes’a, Meary’a oraz wyniki te trzeba odnieść to stosunku długości i szerokości każdej z powierzchni stawowych (czyli do całkowitej powierzchni stawowej leżyska przedniego vs tylne oraz wynik sumujący). Zatem wymaga to od oceniającego bardzo konkretnych pomiarów i znajomości wspomnianych zależności.
Nie mamy w dłoniach możliwości zakwalifikowania pacjenta pod dany typ kości piętowej. Jednak mamy możliwość zbliżyć się do mechaniki stawu skokowego dolnego. Możemy postarać się znaleźć orientacyjny kierunek przebiegu jego osi (oś Henke).
Poniżej widzicie przykładowy przebieg tej osi. W zależności od nachylenia i wypadania (na który palec wypada oś) mamy do czynienia ze zmienną podatnością na np. siły szpotawiące i koślawiące tyłostopie. Ale to już temat na kolejny artykuł – tę wiedzę w sposób praktyczny przedstawiam na szkoleniu oraz w ebooku. Zbliżając się do kierunku przebiegu jesteśmy bliżej pewnej biomechanicznej ,,prawdy” i możemy stworzyć w pewien sposób optymalne warunki, nie do tego aby stopa była prosto – lecz do tego aby w sposób dynamiczny potrafiła przyjmować obciążenie, przekazywać je, i adoptować się do środowiska. Kształtu kości nie zmienimy. I tu może się okazać, że wkładki będą potrzebne – jednak mając świadomość zmienności kierunku osi i faktu, że powierzchnie stawowe mogą być wielorakiego typu morfologicznego, sam proces badania i projektowania wkładki powinien wyglądać zupełnie inaczej. Terapeuta powinien myśleć trochę jak inżynier – to co widzę to efekt zadziałania siły, dlaczego jest taki? I później dopiero po identyfikacji problemu, nazwania go, nazwania siły i jej momentu, który jest niekorzystny podjęcie odpowiednich działań terapeutycznych. Korzystne warunki – nie chodzi tu o czystą biomechanikę – mam na myśli układ nerwowy.
kierunek przebeigu osi stawu podskokowego. Po lewo rzut 2D od góry, po prawo rzut 3D
Jak widać, kaprysy dolnego stawu skokowego są przeogromne i przecudne. Do tego wszystkiego trzeba nałożyć jeszcze jeden, a właściwie kolejny fakt – jeżeli weźmiemy ten idealny kształt Typ II, to sam ten typ może mieć tak przestrzennie pozmieniane kształty każdej powierzchni stawowej, że oś u każdego posiadacza takiego typu będzie przebiegać zupełnie inaczej. Wystarczy, że oś ,,wyskoczy” przyśrodkowo i praktycznie stopa wytraci umiejętność autokorekty siły koślawiącej. Więc powtarzam – terapeuto masz do czynienia z bardzo kapryśną strukturą (staw skokowy dolny) mega skomplikowanego mechanizmu (stopy). Więc musisz grać w tę grę – i równie kapryśnie, precyzyjnie, szczegółowo i analitycznie ją badać. Czasem to TY musisz cały ten układ zaskoczyć.
Bibliografia