Ból pięty

Objawy, które kwalifikuje się jako charakterystyczne dla ostrogi piętowej

  • Ból poranny
  • Ból maleje pod wpływem chodzenia, pierwsze kroki bardzo bolesne
  • Lokalny ból od spodu pięty
  • Uciskowy ból na spodzie stopy

Zapalenie rozcięgna podeszwowego - czy aby słuszne sformułowanie?

To również bardzo częsta diagnoza, która o dziwo - ma te same cechy charakterystyczne co wspomniane wcześniej cechy ostrogi piętowej.

  • Należy tutaj wspomnieć, że wspomniane testy - a raczej objawy, mają bardzo niską czułość i specyficzność.
  • Oznacza to, że o ile w przeciągu 5 minutowego wywiadu i szybkiego testu dodtykowego (palpacyjnego) pacjent ma postawioną diagnozę: ostroga/zapalenie rozcięgna podeszwowego - najprawdopodobniej DIAGNOZA JEST BŁĘDNA

Współcześnie lokalnie w okolicy stopy można wyróżnić ok. 6 przyczyn bólu od strony podeszwowej. Eliminując faktyczne zapalenie (reumatologia, ostry uraz) to w rozumieniu choćby obecności makrofagów - w tym tzw. ,,zapaleniu rozcięgna" faktycznie takiego zapalenia nie ma. Zatem u pacjenta, który nie posiada ww. schorzeń, wdrażanie algorytmów przeciwzapalnych np. schładzanie, odciążanie, NLPZ - mija się z celem.

A może steryd?

Sterydy, działające katabolicznie - wykazują dosyć dobre działanie przeciwbólowe w okresie do ok 6 tygodni. Jednak w obserwacjach pacjentów długofalowo nie wygląda to tak wesoło. Steryd doprowadza do osłabienia przyczepu ścięgnistego i struktury belczekowej samej entezy. Tkanka po podaniu sterydu potrzebuje więcej czasu na ponowną adaptację. A tu jest ciągle jeden problem - to nie zapalenie tkanki (wykluczając poprzednie przyczyny metaboliczne itp. Wielokrotne podanie sterydu w to samo miejsce, bez wdrożenia algorytmu oporowego tkanki - może doprowadzić do zerwania / uszkdozenia tkanki. Nie oznacza to, że steryd to najgorsze zło ( pod warunkiem trafnej diagnozy i dalszego zaprogramownego postępowania).

Tkankę trzeba naprężyć

  • Rozcięgno podeszwowe jest tkanką o bardzo słabym metabolizmie i ukrwieniu.
  • Proces przeciążenia, włączenia się fazy reaktywnej (ból/dyskomfort, pogrubienie rozcięgna) i następnie fazy zaburzonego gojenia (obecność naczyń naprawczych) są procesami trwającymi tygodnie.
  • Gdy nie zostanie ustalony wiodący faktor, który spowodowal niniejszy stan i po wykluczeniu schorzeń metabolicznych i zapalnych nie zostanie właczone celowane leczenie - przede wszystkim progresywne obciążenie. Stan ten może przejsć w fazę III - czyli degradację kolagenu i znieszczenia tkanki

Wkładki?

Wkładki ortopedyczne dzialają bardzo dobrze w pierwszej fazie jako modulator bólu. Zmniejszenie obciążenia sprawia, że pacjenta boli mniej. Są dobrym narzędziem wspomagającym terapię. Jednak wiedząc, iż wiodącym bodźcem leczniczym jest PROGRESYWNE OBCIĄŻENIE - wieczne stosowanie takiej samej wkładki, która odciąża rozcięgno może na dłuższą metę zaburzać proces gojenia, a samego pacjenta demotywować do np. ćwiczeń (no bo we wkładce nie boli przecież). No chyba, że wkładka ma możliwość korekcji etapowej. Pytanie, jakie tutaj się pojawia: to kiedy takową wkładkę wyjąć, bo przecież nie można wiecznie odciążać?

Nadmierne pociąganie czy kompresja jest przyczyną?

Okazuje się, że mimo opinii do 2022 - jednak trakcja (ciągnięcie) jest najbardziej prawdopodobną przyczyną powstawania ostrgóg piętowych, gdyż morfologicznie już sama ostroga jest słabo przystosowana do przenoszenia kompresji, co nie oznacza, że kompresja jest tutaj nic nie wnosząca. (Zwirner, Johann et al. “Why heel spurs are traction spurs after all.” Scientific reports vol. 11,1 13291. 24 Jun. 2021, doi:10.1038/s41598-021-92664-4)

Warto jednak wspomnieć, że miejsce wytworzenia ostrogi, niezależnie od przyczyny nie jest w przebiegu rozcięgna podeszwowego lecz piętro wyżej, czyli enteza mięśni krókich zginaczy. Histologicznie na tzw ,,czubku" ostrogi nie wykryto komórek adekwatnych do przyczepu rozcięgna. Natomiast wykryto komórki mięśniowe. Zmiany tkankowe bardziej niż ostre zapalenie można byłło sklasyfikować jako ZWYRODNIENIE. Ból i proces, któy do tego doprowadza nazywa się: wapnieniem dystroicznym o podłożu neurogennego zapalenia. Obserwujemy to również w TENDINOPATII.

Ostroga piętowa - fakty

By mówić o ,,ostrodze" wyrośle kostne powinno mieć minimum 2 mm. W metaanalizach został potwierdzony związek bólu z ostrogą jednak korelowało to z wieloma innymi czynnikami (nie sama obecność ostrogi).

Do czynników tych należy:

  • choroba zwyrodnieniowa
  • cukrzyca
  • choroby tarczycy
  • otyłość
  • hipercholesterolemia
  • ucisk na gałązkę nerwu podeszwowego

U części populacji ostroga występuje i nie odczuwają oni żadnego bólu.

Inne przyczyny bólu pięty

  • Ucisk nerwu podeszwowego bocznego/przyśrodkowego
  • Atrofia poduszeczki tłuszczowej
  • Tendinopatia ścięgna Achillesa
  • Tendinopatia krókich zginaczy stopy
  • Zespół kanału stępu
  • Powiększenie / zapalenie kaletki
  • Choroby reumatyczne
  • Choroby metaboliczne
  • Cukrzyca - polineuropatia
  • Uraz
  • Guz olbrzymiokomórkowy ścięgna
  • Zespoły korzeniowe

Jak leczyć?

W przypadku schorzeń wspołistniejących, szczególnie z grupy chorób zapalnych i metabolicznych - niniejszy opis stanowi dodatek leczenia. Tutaj czasami konieczne jest m.in farmakoterapia.

Przeciwbólowo:

  • terapia manualna
  • fizykoterapia
  • rolowanie stopy / stretching
  • wkładka ortopedyczna
  • inne...

Przyczynowo - ukierunkowane na lokalną przebudowę tkanki i możliwą przyczynę powstania:

  • progresywne obciążenie operte na metodach m.in TNT, HSR, ECC itp
  • modyfikacja obuwia ( o ile było czynnikiem sprawczym)
  • kontrola BMI, a co za tym idzie m.in poziomu cholesterolu
  • optymalizacja obciążeń
  • kontrola parametrów krwi
  • elektroliza połączona z pregresywnym obciążeniem i programowaniem terapii ruchowej na conejmniej 12 tygodni
Autor
Piotr Kostrzębski
mgr fizjoterapii, klinicysta, diagnosta
© 2023 Piotrkostrzebski.PL
WYKONANIE WWW FISITE.PL