Klasterowy b贸l g艂owy

Klasterowy b贸l g艂owy馃, zwany r贸wnie偶 "b贸lem samob贸jczym", jest jednym z najbardziej intensywnych do艣wiadcze艅 b贸lowych, kt贸re mo偶e prze偶y膰 cz艂owiek. To niezwykle bolesny typ b贸lu g艂owy, charakteryzuj膮cy si臋 cyklami nag艂ych i gwa艂townych atak贸w. Objawy to przede wszystkim silny, piek膮cy lub przeszywaj膮cy b贸l z jednej strony g艂owy, cz臋sto w okolicy oka. Ataki trwaj膮 zazwyczaj od 15 minut do 3 godzin, pojawiaj膮 si臋 nagle i mog膮 powtarza膰 si臋 nawet kilka razy dziennie przez tygodnie lub miesi膮ce, po czym nast臋puje okres remisji.

Kluczowe w leczeniu b贸lu klasterowego jest zar贸wno 艂agodzenie objaw贸w bie偶膮cego ataku, jak i zapobieganie przysz艂ym epizodom.

Jednym z najbardziej efektywnych 艣rodk贸w natychmiastowej pomocy jest terapia tlenem. To podej艣cie, oparte na badaniach, wykazuje skuteczno艣膰 u ponad 70% pacjent贸w, cz臋sto przynosz膮c ulg臋 w ci膮gu 15 minut.

Farmakoterapia stanowi kolejny kluczowy aspekt leczenia. Leki przeciwmigrenowe, jak sumatryptan, s膮 cz臋sto stosowane podczas ataku. Natomiast leki profilaktyczne, takie jak verapamil, mog膮 pom贸c zapobiega膰 przysz艂ym atakom.

Rehabilitacja stanowi wa偶ny element zarz膮dzania b贸lem klasterowym. Terapia behawioralna, techniki relaksacyjne, psychoterapia mog膮 pom贸c pacjentom radzi膰 sobie z b贸lem, redukowa膰 stres, a tym samym mog膮 zmniejszy膰 cz臋stotliwo艣膰 i intensywno艣膰 atak贸w. Dob贸r obci膮偶enia mechanicznego w trakcie 膰wicze艅, ich intensywno艣ci ZAWSZE, nale偶y dobiera膰 indywidualnie. Fizjoterapeuta jest w stanie r贸wnie偶 prowadzi膰 nauk臋 radzenia sobie m.in. w razie wyst膮pienia b贸lu.

Mimo 偶e klasterowy b贸l g艂owy to stan, kt贸ry na razie nie ma lekarstwa, jest wiele udowodnionych naukowo strategii, kt贸re mog膮 pom贸c pacjentom zarz膮dza膰 b贸lem i poprawi膰 jako艣膰 偶ycia.

Finalna diagnoza i czas jej postawienia jest d艂ugi 鈥 trwa nawet kilka lat, a pacjent przez ca艂y ten czas 偶yje w ogromnym stresie. Pracownicy s艂u偶by zdrowia tym samym powinni by膰 gruntownie przeszkoleni z m.in. zbierania wywiadu i oceny pacjenta z przewlek艂ym b贸lem g艂owy. Tym bardziej jest to wa偶ne, 偶e raportuje si臋 tak偶e wyst臋powanie b贸lu klasterowego u dzieci i m艂odzie偶y.


#migrena#bolglowy#zdrowie#fizjoterapia#klasterowybolglowy#zdrowiejestwa偶ne

Terapia ruchowa w chorobach tarczycy?

Kiedy my艣limy o schorzeniach tarczycy, przypominamy sobie o pot臋dze niewielkiego gruczo艂u, kt贸ry mimo swoich niewielkich rozmiar贸w wp艂ywa na ca艂y nasz organizm. Czy wiedzieli艣my jednak, 偶e trening pod okiem do艣wiadczonego fizjoterapeuty mo偶e by膰 kluczowy w zarz膮dzaniu tymi schorzeniami?

Szereg bada艅 odno艣nie treningu aerobowego dla pacjent贸w z chorobami tarczycy podkre艣la艂y znaczenie regularnego wysi艂ku fizycznego. Wysi艂ek ten, najlepiej kontrolowany przez wykwalifikowanego specjalist臋, jakim fizjoterapeuta, mo偶e poprawi膰 nie tylko og贸lne samopoczucie pacjenta, ale r贸wnie偶 wp艂yn膮膰 na lepsz膮 kontrol臋 poziomu hormon贸w tarczycy.

Fizjoterapia to nie tylko ruch, ale r贸wnie偶 nauka o tym, jak ten ruch mo偶e poprawi膰 zdrowie. Dobre rezultaty przynosi wtedy, gdy terapeuta zna pacjenta, rozumie jego dolegliwo艣ci i potrafi dostosowa膰 do nich odpowiedni plan treningowy oparty wiedz膮, po zastosowaniu skal oceny wydolno艣ci etc. Wsp贸艂praca z lekarzem jest tu nieodzowna. W ko艅cu chodzi o to, aby stymulowa膰 chory organizm w odpowiedni spos贸b, uwzgl臋dniaj膮c zar贸wno stan pacjenta, jak i przeciwwskazania zwi膮zane z chorob膮.

Jest to jednak zadanie, kt贸re wymaga precyzyjnego dopasowania do indywidualnych mo偶liwo艣ci ka偶dego pacjenta. Fizjoterapeuta musi by膰 jak dobry krawiec - miarka musi le偶e膰 idealnie.

Niezale偶nie od rodzaju przewlek艂ej choroby, istotnym elementem terapii jest zr贸wnowa偶ona dieta. 呕ywno艣膰, jak膮 spo偶ywamy, to nasze paliwo - musi by膰 wysokiej jako艣ci i dostosowane do naszych potrzeb. Tu zn贸w w gr臋 wchodzi wsp贸艂praca z dietetykiem, kt贸ry rozumiej膮c specyfik臋 choroby, mo偶e podpowiedzie膰, jakie sk艂adniki mog膮 przyspieszy膰 regeneracj臋 organizmu po treningu.

Farmakoterapia, mimo 偶e niezast膮piona, nie jest jedynym sposobem walki z chorob膮. Istotne jest, aby pami臋ta膰, 偶e leki i 膰wiczenia to sprzymierze艅cy, nie konkurenci. Stosuj膮c leki zgodnie z zaleceniami lekarza, diet臋, a jednocze艣nie korzystaj膮c z terapii fizycznej, mo偶emy osi膮gn膮膰 znacznie lepsze efekty ni偶 stosuj膮c jedn膮 metod臋.

Na zako艅czenie chcia艂bym przypomnie膰, 偶e kluczem jest tu kompleksowe podej艣cie do zdrowia.

#fizjoterapia#tarczyca#wysi艂ekfizyczny#holistycznie#hashimoto#zdrowiekobiety

Rehabilitacja wad postawy - terapia kr膮偶eniowo oddechowa?

Rehabilitacja wad postawy to nie tylko kwestia poprawienia estetyki cia艂a, ale przede wszystkim zdrowotnego aspektu, kt贸ry wp艂ywa na nasze codzienne funkcjonowanie. Ka偶dy z nas chce, by nasze dzieci ros艂y zdrowe i szcz臋艣liwe, a jednym z element贸w tego procesu jest prawid艂owa postawa.

Jednak, aby efektywnie skorygowa膰 wad臋 postawy, konieczne jest w艂a艣ciwe obci膮偶enie mechaniczne i wysi艂ek fizyczny. Tymczasem, wydolno艣膰 fizyczna wsp贸艂czesnych dzieci cz臋sto nie zawsze pozwala na bezpo艣rednie wprowadzenie intensywnych 膰wicze艅. Dlatego te偶, kluczowe staje si臋 odpowiednie podej艣cie do procesu rehabilitacji.

Zanim skupimy si臋 na celowanym treningu wad postawy, konieczne jest wzmocnienie systemu kr膮偶eniowo-oddechowego. To jest fundament, na kt贸rym b臋dziemy budowa膰 dalsz膮 prac臋. Wzmocnienie tego systemu jest jak tlen dla silnika - bez niego nie ruszymy z miejsca, a z nim jeste艣my w stanie pokona膰 najwi臋ksze wyzwania.

Wzmocnienie kr膮偶eniowo-oddechowego mo偶e wydawa膰 si臋 skomplikowane, ale w rzeczywisto艣ci mo偶e zacz膮膰 si臋 od prostych 膰wicze艅 i aktywno艣ci. Zaczynajmy od spacer贸w, gier na 艣wie偶ym powietrzu, p艂ywania czy jazdy na rowerze. To wszystko pomaga poprawi膰 wydolno艣膰 serca, uk艂adu oddechowego i mi臋艣ni, przygotowuj膮c organizm do bardziej skomplikowanych 膰wicze艅 koryguj膮cych postaw臋.

Z czasem, gdy wydolno艣膰 dzieci poprawi si臋, mo偶emy stopniowo wprowadza膰 bardziej specyficzne 膰wiczenia, maj膮ce na celu popraw臋 postawy. Wa偶ne jest, aby pami臋ta膰, 偶e ka偶de dziecko jest inne i proces ten wymaga indywidualnego podej艣cia.

Zadajmy sobie pytanie: czy chcemy tylko "naprawi膰" wad臋 postawy, czy te偶 chcemy wyposa偶y膰 dzieci w narz臋dzia, kt贸re pomog膮 im utrzyma膰 zdrow膮 postaw臋 przez ca艂e 偶ycie? Je艣li wybieramy drug膮 opcj臋, pami臋tajmy, 偶e proces ten zaczyna si臋 od budowania silnego fundamentu.

#fizjoterapia#wadypostawy#zdrowedziecko#trening#mamaidziecko#dzieciaki

Ograniczenie zgi臋cia grzbietowego stopy 鈥 testuj TESTEM, oceniaj G艁OW膭

Gdy przychodzi pacjent z oczywistym problemem: mam ograniczenie zgi臋cia grzbietowego w stopach nasuwa si臋 klinicy艣cie najcz臋艣ciej litania przyczyn. Najcz臋艣ciej ta litania ukierunkowuje si臋 na skr贸cone 艣ci臋gno Achillesa lub tzw. wyimaginowane skr贸cenie tzw. ta艣my tylnej (cokolwiek to znaczy).

Najcz臋艣ciej ocenia si臋 zakres ruchu wykorzystuj膮c tzw. test 艣cienny (Lunge Test), gdzie przy odleg艂o艣ci ok 10 cm od 艣ciany pr贸bujemy dotkn膮膰 kolanem 艣ciany. Ocenia si臋 nie tylko, czy jest to mo偶liwe ale jak du偶a jest r贸偶nica mi臋dzy praw膮 a lew膮 stron膮. Niekt贸re szko艂y wprost m贸wi膮, 偶e brak mo偶liwo艣ci dotkni臋cia kolanem 艣ciany 艣wiadczy o deficycie zgi臋cia grzbietowego, a inne m贸wi膮, 偶e dopiero r贸偶nica mi臋dzy stronami powinna wynosi膰 10% w贸wczas mo偶emy m贸wi膰 o deficycie jednej ko艅czyny.

Bardziej specyficznym testem, kt贸ry ocenia m.in. d艂ugo艣膰 m.brzuchatego 艂ydki jest test Silverskiold鈥檃. Ja osobi艣cie do tego testu dorzucam ocen臋 pierzasto艣ci mi臋艣nia w trakcie badania USG czynno艣ciowego. Jednak ten artyku艂 nie jest o tych wszystkich testach.

Ka偶dy test czemu艣 s艂u偶y, jednak oceny zawsze wykonuje terapeuta badaj膮cy. Omawiany przypadek jest dosy膰 specyficzny, i nie oznacza to, 偶e odosobniony. By艂 to pacjent, kt贸ry przyszed艂 ju偶 z tak zwanymi ,,prze艣wiadczeniami鈥. M艂ody m臋偶czyzna, kt贸ry trenowa艂 amatorsko sporty si艂owe i w trakcie przysiad贸w czu艂 wyra藕nie, 偶e chcia艂by zej艣膰 ni偶ej, aby m贸c wykona膰 przysiad ze sztang膮 technicznie prawid艂owo ale by艂 艣wi臋cie przekonany, 偶e deficyt zgi臋cia grzbietowego w stawach skokowych by艂 jego g艂贸wn膮 przyczyn膮. W wcze艣niej wymienionych testach r贸偶nica by艂a zauwa偶alna, lecz zakres by艂 symetryczny, a test r贸偶nicowania d艂ugo艣ci mi臋艣ni, kt贸ry m贸g艂by wykaza膰 cechy przykurczu np. brzuchatego 艂ydki wypada艂 negatywnie. Co wi臋cej pasywny zakres zgi臋cia grzbietowego oscylowa艂 ok 40-43 stopni. Czyli automatycznie wyklucza艂o mi to tzw. przyczyn臋 stawow膮. Pacjent by艂 mega przygotowany na wizyt臋 鈥 wykona艂 nawet RTG pod obci膮偶eniem. W贸wczas zawsze oceniam, czy nie mam dw贸ch strukturalnych problem贸w, kt贸re mog膮 limitowa膰 mi zakres zgi臋cia grzbietowego:

ANALIZA

Po analizie zdj臋膰 RTG 鈥 brak ww. objaw贸w oraz innych mog膮cych wp艂ywa膰 na ograniczenie zgi臋cia grzbietowego (w odczuciach pacjenta ograniczenie). Spr贸bujmy wczu膰 si臋 teraz w sytuacj臋 pacjenta. Badania obrazowe m贸wi膮 jednoznacznie 鈥 brak kostnych ogranicze艅. Badanie funkcjonalne w odci膮偶eniu pokazuje normatywny zakres ruchu. Badanie zakresu w te艣cie 艣ciennym wykazuje natomiast brak mo偶liwo艣ci dopchni臋cia kolana do 艣ciany, przysiad pe艂en nie mo偶liwy. Pacjent dostaje z kilku stron skrajnie inne informacje. I absolutnie nie godzi si臋 na ten stan 鈥 chce m贸c zrobi膰 techniczny przysiad 鈥 irytacja, z艂o艣膰 absolutnie zrozumia艂e, tym bardziej, 偶e bardzo du偶o pieni臋dzy ju偶 wydane na fizjoterapie, terapie powi臋ziowe etc.

To teraz wczujmy si臋 w to, co pojawia si臋 w mojej g艂owie po analizie przypadku. Gdy dokonamy pewnego por贸wnania, mo偶e b臋dzie pro艣ciej. Skrzyd艂o drzwi zawieszone jest na zawiasach do futryny, futryna za艣 osadzona w otworze drzwiowym. Gdy sk艂adowe te s膮 osadzone prawid艂owo skrzyd艂o drzwi na zawiasach pracuje 鈥 otwiera si臋 i zamyka. Gdy testujesz ,,zawias鈥 oceniasz jego wyosiowanie, wyregulowanie, 艣lizg 艂o偶yska (o ile istnieje) etc. Gdy to wszystko dzia艂a wraz z spasowaniem ze sob膮 zamka etc. mechanicznie wszystko pracuje. No dobra 鈥 ale pytanie jest jedno JAK ZAMYKASZ DRZWI? Czy mocno z hukiem, czy delikatnie popychasz, czy mo偶e pchasz w kierunku zawiasu? Szczerze taka w艂a艣nie my艣l i te pytania pojawi艂y si臋 wtedy. Mia艂em pewne prze艣wiadczenie, 偶e wszyscy oceniali zawias (staw skokowy g贸rny) wraz z framug膮 (brzuchaty 艂ydki) jedynie pr贸buj膮c trzasn膮膰 drzwiami (czyli testem 艣ciennym oceni膰 zakres). A jak sami widzicie 鈥 mo偶liwo艣ci jest wi臋cej.

Spr贸bowa艂em oceni膰 czy pacjent wykazuje cechy aktywnego ko艂owrotka stopy (mechanizm Windlass). I tak absolutnie wykazywa艂 cechy, stopa pi臋knie reagowa艂a. I mamy 艣wiadomo艣膰 faktu, 偶e gdy wykonamy zgi臋cie grzbietowe palucha (windlass mechanism) i stopa si臋 ,,wysklepi鈥 zakres zgi臋cia grzbietowego w stopie nieco zmaleje (norma). Jednak nie jest norm膮, 偶e zakres zgi臋cia grzbietowego stanie si臋 UWAGA 鈥 UJEMNY, czyli nie do艣膰 偶e niemo偶liwy do wykonania to stopa wr臋cz przy pr贸bie forsowania zgi臋cia grzbietowego w stawie skokowym g贸rnym wykona ruch pr贸by oderwania pi臋ty i to symetrycznie.

Zatem postanowi艂em oceni膰 zakres zgi臋cia grzbietowego palucha i tu si臋 dopiero zacz臋艂o. Okaza艂o si臋, 偶e w pozycji odci膮偶enia zakres jest bardzo ma艂y (czy偶by hallux limitus si臋 tworzy艂?) a w obci膮偶eniu wi臋kszy 鈥 no totalnie nic si臋 nie zgadza. Jednak zwr贸ci艂em uwag臋 na fakt, 偶e w pozycji wyprostowanej, w trakcie doci膮偶enia ko艅czyny pacjent wykonywa艂 ruch ty艂opochylenia miednicy i wychyla艂 si臋 do ty艂u w trakcie testu.

Pacjent zg艂asza艂 dodatkowo, 偶e przy pr贸bie forsowania zgi臋cia grzbietowego z poprzednimi terapeutami/trenerami czu艂 silny b贸l w kanale kostki przy艣rodkowej, ale by艂o to ocenione jako pocz膮tek tworzenia si臋 zespo艂u kana艂u kostki przy艣rodkowej.

Modyfikacja testu

Zmodyfikowa艂em zatem test. Poprosi艂em aby pacjent przyj膮艂 pozycj臋 split squat w kl臋ku i wysun膮艂 kolano nogi wykrocznej do przodu maksymalnie ile m贸g艂. Gdy to zrobi艂 nie mog艂em podnie艣膰 palucha do g贸ry i wykona膰 testu ko艂owrotka. Nast臋pnie poprosi艂em, aby przyj膮艂 pozycj臋 po艣redni膮 we wcze艣niejszym ustawieniu. Wykonalem test ko艂owrotka, czyli zgi膮艂em grzbietowo paluch i poprosi艂em, 偶eby teraz pacjent spr贸bowa艂 wysun膮膰 piszczel z kolanem do przodu 鈥 pacjent prawie si臋 przewr贸ci艂, nie by艂 w stanie tego zrobi膰. Tym sposobem mia艂em ju偶 trop, a wr臋cz pewniak 鈥 co艣 jest nie tak ze zginaczem d艂ugim palucha. Postanowi艂em raz jeszcze przyjrze膰 si臋 stopie pod obrazem USG w regionie brzusznej cz臋艣ci 艣ci臋gna Achillesa, gdy偶 w obrazie USG tzw. tr贸jk膮t t艂uszczowy Kagera na swoim dnie posiada w艂a艣nie widoczn膮 struktur臋 brzu艣ca zginacza d艂ugiego palucha.

Gdy zobaczy艂em t臋 struktur臋 od razu rzuci艂o si臋 w oczy, stosunkowo ma艂e pole samego tr贸jk膮ta t艂uszczowego. A w chwili, gdy wykonywa艂em zgi臋cie grzbietowe stop膮 pod obci膮偶eniem (tak po艂o偶y艂em si臋 na pod艂odze z g艂owic膮 USG za pacjentem) zanim nast膮pi艂 艣lizg Achillesa, masywny brzusiec zginacza d艂ugiego palucha nie do艣膰, 偶e poszerza艂 si臋 w obrazie USG, to dodatkowo kompresowa艂 ca艂膮 zawarto艣膰 tr贸jk膮ta.

Wys艂a艂em Pacjenta od razu na badanie, kt贸rego nie by艂o do tej pory (USG, kt贸re ja wykona艂em te偶 o dziwo nie by艂o). Chcia艂em oceni膰, czy przypadkiem nie mamy do czynienia z hipertrofi膮 zginacza d艂ugiego palucha. Pacjent wykona艂badanie prywatnie, ja w sugestii badania, jako komentarz radiologa napisa艂em: prosz臋 o okre艣lenie mo偶liwie wyst臋puj膮cego nisko po艂o偶nego brzu艣ca FHL i jego ewentualnej hipertrofii. I nagle okaza艂o si臋, 偶e w jednym czasie dosta艂em ja jako terapeuta dwie odpowiedzi. Nie do艣膰, 偶e ukaza艂o si臋 藕r贸d艂o, to dodatkowo radiolog opisa艂 niemal偶e to czego oczekiwa艂em. Mianowicie, mamy do czynienia z hipertroficznym brzu艣cem zginacza d艂ugiego palucha, kt贸ry dodatkowo jest nisko schodz膮cy, czyli bardzo nisko umiejscowiony (anatomicznie). Dok艂adnie miesi膮c przed opisem radiologicznym ukaza艂o si臋 藕r贸d艂o naukowe, kt贸re opisywa艂o takie przypadki.

Gdy diagnoza jest 鈥 zosta艂o najgorsze                         

Cho膰 mo偶e wydawa膰 si臋 to dziwne 鈥 diagnoza to jedno (w og贸le, ze do tego uda艂o si臋 doprowadzi膰), ale teraz pozosta艂 sam pacjent. Diagnoza oznacza tak naprawd臋, 偶e z racji anatomii pacjent nie wykona takiego przysiadu jakby chcia艂. Nie oznacza to tym samym patologii. Zada艂em pacjentowi pytanie: problem jest w tym, 偶e nie mo偶esz tego zrobi膰, czy nie mo偶esz tego wykona膰 technicznie tak jakby艣 chcia艂 wzoruj膮c si臋 na jakim艣 zawodniku. Po d艂u偶szym namy艣le, powiedzia艂, 偶e chodzi o technik臋. Zatem dopyta艂em: a wiesz czym jest technika, zdajesz sobie spraw臋, 偶e technika wynika z adaptacji, a ka偶dy z nas ma inne mo偶liwo艣ci, inn膮 anatomi臋?

I tutaj pojawia si臋 zjawisko nocebo i perfekcjonizmu technicznego. Kontekst techniki jest mega istotny w og贸lnym performence. Jednak, co ma zrobi膰 cz艂owiek, kt贸ry anatomicznie nie przeskoczy pewnych kwestii? Czy ma oszuka膰 biomechanik臋, fizyk臋? Czy mo偶e zrezygnowa膰 z aktywno艣ci? Odpowied藕 jak zwykle jest szeroka, ale niech pierwszym drogowskazem dla terapeuty jest ZWERYFIKUJ PRZEKONANIA. Pacjent mia艂 prze艣wiadczenie, 偶e wszystkiemu winna stopa i zakres zgi臋cia grzbietowego, a mo偶e to wszystkiemu winne by艂y inne sk艂adowe d藕wigni, kt贸re ZIGNOROWA艁Y anatomiczny wariant pacjenta i wymusza艂y w tym indywidualnym przypadku PERFEKCJONIZM TECHNICZNY wg. 鈥. No w艂a艣nie wed艂ug czego/kogo? Optymalizacja oznacza zrozumienie integralno艣ci i indywidualno艣ci, nie za艣 dostosowanie do wzorca.

I nie oznacza to zgody na niechlujstwo, brak og贸lnej sprawno艣ci motorycznej 鈥 oznacza to, 偶e tam gdy z braku zrozumienia stanu danego widzisz b艂膮d, kt贸ry do wzorca nie pasuje 鈥 nie klasyfikuj tego jako destrukcyjnej r贸wni pochy艂ej. Bierz pod uwag臋 ile czynnik贸w na to wp艂ywa, o ile to mo偶liwe znajd藕 odpowied藕 DLACZEGO oraz CO i w odpowiedzi na te pytania OPTYMALIZUJ poprzez adaptacj臋 ca艂ego uk艂adu (o ile tylko si臋 da).

P.S

Pacjent po ci臋偶kich i trudnych rozmowach (sko艅czy艂o si臋 na psychologu) rozpocz膮艂 nowy program treningu, rehabilitacji. I nie ma w tym nic 艣miesznego, gdy pacjent by艂 prze艣wiadczony o tym perfekcyjnym technicznym wykonaniu danego wzorca, irytacja z braku mo偶liwo艣ci jego wykonania wp艂ywa艂a na ca艂okszta艂t jego reakcji, podej艣cia do treningu, terapeut贸w trener贸w etc. Gdy wi臋kszo艣膰 Internetu m贸wi 鈥 to jest idea艂, tak jak zrobisz b臋dziesz mia艂 uraz, nagle okaza艂o si臋, 偶e AKCEPTACJA poprzez wcze艣niejsze zrozumienie stanu, pokazania danego problemu z zupe艂nie innej (szczerej) strony da艂o mo偶liwo艣膰 rozwi膮zania tego, z czym pacjent si臋 zg艂osi艂. Czyli zrobi przysiad, d藕wignie wi臋cej ale inaczej. Bo testem TESTUJEMY a oceniamy G艁OW膭.

Bibliografia:

  1. Sockalingam N, Reymond N, Rybnikov A, Dubois-Ferriere V, Assal M. Do Patients With Functional Hallux Limitus Have a Low-Lying or Bulky FHL Muscle Belly? Foot Ankle Orthop. 2023 Feb 23;8(1):24730114231153140. doi: 10.1177/24730114231153140. PMID: 36860802; PMCID: PMC9969446.
  2. Tzioupis C, Oliveto A, Grabherr S, Vallotton J, Riederer BM. Identification of the retrotalar pulley of the Flexor Hallucis Longus tendon. J Anat. 2019 Oct;235(4):757-764. doi: 10.1111/joa.13046. Epub 2019 Jul 5. PMID: 31274195; PMCID: PMC6742900.
  3. Vasudha TK, Vani PC, Sankaranarayanan G, Rajasekhar SSSN, Dinesh Kumar V. Communications between the tendons of flexor hallucis longus and flexor digitorum longus: a cadaveric study. Surg Radiol Anat. 2019 Dec;41(12):1411-1419. doi: 10.1007/s00276-019-02311-x. Epub 2019 Sep 20. PMID: 31541272.
  4. Plaass C, Abuharbid G, Waizy H, Ochs M, Stukenborg-Colsman C, Schmiedl A. Anatomical variations of the flexor hallucis longus and flexor digitorum longus in the chiasma plantare. Foot Ankle Int. 2013 Nov;34(11):1580-7. doi: 10.1177/1071100713494780. Epub 2013 Jun 20. PMID: 23788233.

Takie ma艂e ,,faux pas鈥 鈥 czyli o tym jak ludzka stopa nie daje si臋 technologii

Ortopodologia, chiropodia, podiatria i dziedziny pokrewne 艂膮cznie z podologi膮 to pr臋偶nie rozwijaj膮ce si臋 dzia艂y naukowe, kt贸re  ,,interesuje鈥 tematyka szeroko rozumianej stopy. Tworz膮 si臋 przer贸偶ne narz臋dzia diagnostyczne do bada艅 podometrycznych: podoskany, podobarografy etc. Wszystko to jest oczywi艣cie potrzebne jednak niniejszy artyku艂 powsta艂 z inspiracji przypadk贸w, gdzie to ludzka stopa, m贸wi膮c kolokwialnie ,,zabawi艂a si臋鈥 z technologi膮 i wygra艂a.

Pracuj膮c na co dzie艅 z pacjentami, wykonuj膮c indywidualne wk艂adki musia艂em przeprosi膰 si臋 jaki艣 czas temu zar贸wno z fizyk膮, kinezjologi膮, podometri膮, plankturografi膮 itp. Wielokrotnie pacjenci pytaj膮, jakich narz臋dzi diagnostycznych u偶ywamy do oceny stopy, zakwalifikowania danego pacjenta na wk艂adk臋? 呕yjemy w dobie technologii i wiem, sk膮d te pytania si臋 bior膮. Wiem, 偶e medycyna i nauka d膮偶膮, a raczej mo偶e powinny d膮偶y膰 do poznania organizmu cz艂owieka i jego zrozumienia. Mam jednak obecnie zdanie, 偶e d膮偶y膮 jedynie do odszukania powtarzalnego algorytmu, kt贸ry powiela si臋 na danej licznie np. populacji i na tej podstawie, w oparciu o przeprowadzone do艣wiadczenia kieruje si臋 w kierunku wpisania takiego algorytmu do mi臋dzynarodowej bazy procedur medycznych. Brzmi pi臋knie, cel zacny jest tylko pewne ale 鈥 wymaga to analitycznego my艣lenia, a z natury nasz organizm jest syntetyczn膮 ca艂o艣ci膮, kt贸rej nie da si臋 rozdzieli膰. Jednak dalej podkre艣lam, 偶e badania s膮 potrzebne ale prowadzone w celu lepszego poznania i zrozumienia danych zjawisk.

Odpowiadaj膮c na pytanie, jakiego g艂贸wnego narz臋dzia u偶ywam w celu oceny i kwalifikacji 鈥 jest m贸j osobisty i moim zdaniej jeszcze niedostatecznie ,,rozwini臋ty鈥 m贸zg  Ten m贸zg, jak m贸zg ka偶dego terapeuty posiada szuflady, w kt贸rych to znajduj膮 si臋 karty, ksi膮偶ki, publikacje, do艣wiadczenia, badania i to w艂a艣nie to ma by膰 wiod膮cym narz臋dziemBadanie komputerowe i sprz臋t ma terapeucie pomaga膰, a nie zast臋powa膰 my艣lenie i wiedz臋. Dlatego te偶 tak ,,pokocha艂em鈥 stop臋 jako niesamowit膮 struktur臋. Im bardziej pr贸bujesz j膮 przeanalizowa膰, roz艂o偶y膰 na czynniki pierwsze tym bardziej Ci pokazuje, 偶e jest to bez sensu.

Przeanalizujmy jeden z przypadk贸w. Dorastaj膮ce dziecko 鈥 dziewczynka. W oparciu o badania posturograficzne ,,straszna鈥 diagnoza: stopa p艂aska pod艂u偶nie i poprzecznie. Wymierzony k膮t Clarke鈥檃, wyznaczony wska藕nik Wejsfolga, wska藕nik Sztritera 鈥 Godunowa zwany wska藕nikiem KY oraz co艣 co rzadko si臋 wyznacza, wi臋c by艂em pe艂en podziwu 鈥 wska藕nik Ba艂akirewa. Dodatkowo standardowy wyznaczony k膮t rozstawu czworoboku podparcia,  k膮t rotacji pi臋ty itp. Powiem tak 鈥 pe艂en szacun i wr臋cz uk艂on przed badaj膮cym hmmm teraz pytanie: terapeut膮 czy komputerem鈥..?

Moi drodzy robi膮c wk艂adki wiem te偶, co to jest skala Shore鈥檃 oraz czym jest kopolimer octanu winylu i tzw granica spr臋偶ysto艣ci materia艂u i dekohezja. Kto艣 kto robi艂 wk艂adk臋 tej m艂odej pacjentce z pewno艣ci膮 te偶 to wiedzia艂, no bowyznaczy艂 tyle wska藕nik贸w, proporcji itp. i sama wk艂膮dka wida膰 by艂o wykonana zosta艂a z nale偶yt膮 staranno艣ci膮. Posiada艂a r贸偶ne stopninie g臋sto艣ci materia艂u, r贸zne odbicie, kliny podporowe nieco w dziwnym miejscu, ale tego nigdy nie komentuj臋 tylko staram si臋 zrozumie膰 ich dzia艂anie.  Przypomina mi si臋 cytat Bruce Lee, kt贸ry powiedzia艂: ,,Knowledge is not enough, you must apply them. Desire is not enough, you have to do鈥, t艂umacz膮c: sama wiedza nie jest wystarczaj膮ca, ch臋ci nie s膮 wystarczaj膮ce, musisz dzia艂a膰. Przek艂adaj膮c to na terapi臋 stopy i powy偶sze badanie 鈥 co z tego, 偶e terapeuta, a mo偶e komputer WIE ile wynosi wska藕nik Clarke鈥檃 i reszta wyznacznik贸w 鈥 ale co z tego wynika i co Ty jak terapeuta chcesz z tym zrobi膰? Odpowied藕na to ju偶 w tym i wielu innych przypadkach mam wra偶enie, 偶e by艂aby jedna 鈥 noooo鈥.. nie wiem.

Widzimy na zdj臋ciu nr. 1 dziewczynk臋, kt贸ra stoi ty艂em. Faktycznie stopy id膮 w kierunku ewersji ty艂ostopia. Super 鈥 pewnie聽 pacjentka ma triade podologiczn膮, czyli ko艣膰 skokowa posz艂a w d贸艂, piszczel wykona艂a rotacj臋 zewn臋trzn膮, a udowa wewn臋trzn膮. By艂oby wspaniale 鈥 jednak nie! Wk艂adka specjalnie zosta艂a ,,zamazana鈥 przeze mnie, 偶eby nie mo偶na by艂o rozpozna膰 z jakiego materia艂u zosta艂a wykonana i gdzie zosta艂a zrobiona.

zdj臋cie 1.
Zobaczcie Moi Drodzy co si臋 sta艂o, gdy postawi艂em m艂od膮 Pacjentk臋 na tej wspania艂ej wk艂adce, kt贸ra posiada艂 materia艂y r贸偶nej skali twardo艣ci Shore鈥檃, stopa mia艂a przeprowadzon膮 dok艂adn膮 plankturografi臋.
zdj臋cie 2.

Ups鈥.. co艣 posz艂o nie tak, a jakby powiedzia艂 to mistrz Yoda聽鈥 wk艂adk臋 now膮 masz winna s艂u偶y膰 Ci, jednak widz膮c to ciemn膮 moc w pobli偶u wyczuwam. Dodatkowo obserwujemy, 偶e paluch zaczyna si臋 ukazywa膰 podobnie jak w stopie przywiedzionej 鈥 objaw ,,akuku鈥. Kolano jako艣 dziwnie odje偶d偶a. Wykona艂em korekcj臋 nieco biodra 鈥 czyli m贸wi膮c inaczej: zacz膮艂em ustawia膰 pacjentk臋 od g贸ry do wk艂adki i oto efekt poni偶ej:

zdj臋cie 3.

Czyli znowu mistrz Yoda by powiedzia艂: ,,wielkim chiropod膮 by膰 chcesz, 膰wiczy膰 wiele padawanie musisz鈥.

Gdy zacz膮艂em dok艂adnie bada膰 dziewczynk臋 okaza艂o si臋, 偶e stopa jest serpentynowata, paluch jest mocno zeszpotawiony, przodostopie przywiedzione, jest przykurcz rotacji wewn臋trznej stawu biodrowego, co mo偶e sugerowa膰 antetorsj臋 szyjki (bior膮c pod uwag臋 r贸wnie偶 okres wczesnodzieci臋cy). By wykona膰 indywidualn膮 wk艂adk臋 u takiego pacjenta, trzeba na samym pocz膮tku go do tego przygotowa膰 i bezwzgl臋dnie bra膰 pod uwag臋 to, co dzieje si臋 powy偶ej, szczeg贸lnie miednicy. I tym sposobem ca艂膮 plankturografi臋, m贸wi膮c kolokwialnie ,,jasny szlag trafi艂鈥 艂膮cznie z ,,wypasionym鈥 materia艂em za ponad 300 z艂.

M贸g艂bym podawa膰 wiele takich przypadk贸w w艂膮cznie z ostatnim: dziecko 4 latka. W wywiadzie choroba nowotworowa i chemioterapia. Os艂abione napi臋cie centralne, op贸藕niony rozw贸j ruchowy. Uwaga 鈥 r贸wnie偶 pe艂na plankturografia w po艂膮czeniu z badaniem chodu na platformie 2,5 metrowej. Wyznaczone dos艂ownie wszystko, co komputer da rad臋 wyliczy膰. Zabrak艂o jednego w tym wypadku 鈥 badania dziecka, ale moi drodzy DZIECKA !!!!, a nie stopy. Efekt 鈥 super wk艂adka, materia艂 niestety zbyt twardy ( pad艂a skala Shore鈥檃 niestety) i w efekcie dziecko UWAGA: zaczyna si臋 cofa膰 w rozwoju motorycznym, gdy偶 ma chodzi膰 we wk艂adce, a ta zamiast wsp贸艂pracowa膰 ze stop膮 i CIA艁EM zaczyna wymusza膰 co si臋 jej nada艂o. Dziecko nie posiada we wk艂adce pe艂nej propulsji, zaczyna wchodzi膰 na palce i chodzi膰 na palcach w taki spos贸b, 偶e lekarze zastanawiaj膮 si臋 nad podci臋ciem 艣ci臋gna Achillesa. Tak wi臋kszo艣膰 z czytelnik贸w pomy艣li 鈥 ale to mo偶e nie od wk艂adki. Po poleceniu, by dziecko przesta艂o nosi膰 wk艂adki, nagle dziecko zacz臋艂o doci膮偶a膰 pi臋t臋 w spos贸b fizjologiczny 鈥 ot taka sytuacja, takie ma艂e faux pas.

Po co ja o tym pisz臋?

Nie 鈥 nie potrafi臋 zrobi膰 idealnych wk艂adek, nie jestem najlepszym terapeut膮 od stopy 鈥 daleko mi do tego by nazwa膰 siebie dobrym, a co dopiero najlepszym. Nie znam najlepszego materia艂u do wykonania wk艂adek. Nie wyst臋puj臋 przeciwko jakiejkolwiek firmie produkuj膮cej wk艂adki.

Pisz臋 ten artyku艂, gdy偶 ludzka stopa wg. mnie nie da si臋 tak 艂atwo podda膰 pomiarom. Nie odkryje przed komputerem wszystkich swoich tajemnic. Co gorsza 鈥 ona symuluje wiele innych wad. Oszuka komputer i zmyli terapeut臋.

W koncepecji Globalnej Terapii Stopy, mawiamy ,,mniej stopy w stopie 鈥 wi臋cej cz艂owieka w cz艂owieku鈥. Nie patrz tylko na stop臋, nie patrz w ten, przepraszam za wulgaryzm CHOLERNY podoskop jak na wyroczni臋 dalszego Twojego post臋powania 鈥 zostaw to na koniec. Sp贸jrz na ca艂ego cz艂owieka, badaj staw po stawie, mi臋sie艅 po mi臋艣niu. Jak trzeba to wr臋cz pow膮chaj jaki zapach wydziela stopa 鈥 wbrew pozorom badanie cho膰 mo偶e obskurne i obrzydliwe ale ju偶 wiele razy m.in dro偶d偶yc臋 i grzybic臋 wykry艂em w ten spos贸b. Patrz pacjentowi w oczy, sprawdzaj postaw臋, odno艣 to do przesz艂o艣ci i tera藕niejszo艣ci pacjenta. 艁膮cz fakty 鈥 nie rozdzielaj cz艂owieka na czynniki pierwsze bo organizm pracuje w syntezie, a nie analizie. Patrz na stop臋 ale poprzez pryzmat ca艂ego cia艂a i do艣wiadcze艅 jakie w艂a艣ciciel tego cia艂a przeszed艂. Nie b膮d藕 radiologiem, kt贸ry opisuje zdj臋cie, ale pacjenta nie widzi 鈥 dlatego zawsze wsp贸艂czu艂em radiologom zajmuj膮cym si臋 jedynie opisem zdj臋膰. Widzisz zdj臋cie, ale nie mo偶esz zbada膰, dotkn膮膰 pacjenta i po艂膮czy膰 fakt贸w 鈥 nie wiesz czy to co widzisz to norma dla tego pacjenta, czy ju偶 patologia, a opisa膰 musisz.

Masz t臋 wygod臋, ze pacjent stoi przy Tobie, zbierasz wywiad, badasz, s艂uchasz, analizujesz i syntetuzujesz my艣li i dopiero jak zrozumiesz POWINIENE艢 ZACZ膭膯 LECZY膯. A wk艂adka 鈥 dobrze wykonana faktycznie jest dobrym narz臋dziem leczniczym, ale pod warunkiem zachowania wspomnianej kolejno艣ci oraz w艂膮czenia jej w odpowiednim czasie.

I znowu pojawia si臋 mistrz Yoda 鈥 pami臋taj pora偶ka najlepszym nauczycielem jest.

Niech podologiczna i chiropodyczna moc b臋dzie z Wami

Staw, szczelina, linia czy mo偶e stawy Lisfranca 鈥 o co w tym chodzi?

Profesor Jerzy Kr贸l, kt贸ry prowadzi艂 moj膮 prac臋 dyplomow膮 mawia艂 ,,Biomechanika jest prosta ale zaprzeczy wszystkiemu czego na anatomii prawid艂owej si臋 nauczy艂e艣 ale da Ci przestrze艅 do obserwacji, bada艅 i ostatecznie leczenia pacjenta鈥. Tematyka rehabilitacji pacjent贸w dotkni臋tych ci臋偶kimi deformacjami w obr臋bie stopy to chleb powszedni mojej codziennej praktyki w Wielkopolskim Centrum Zdrowej Stopy. Biomechanika stopy jest fascynuj膮ca. Dzi艣 postanowi艂em podj膮膰 si臋 niezwykle trudnemu zadaniu 鈥 analizie biomechaniki tzw. stawu Lisfranca.

Zacznijmy mo偶e od t艂a historycznego.聽Jacques Lisfranc de St. Martin (1787-1847)聽鈥 francuski chirurg i uwaga ginekolog. By艂 cz艂owiekiem, kt贸ry opisal wiele metod operacji. Zas艂yn膮艂 m.in. z autorskiej metody resekcji odbytnicy, litotomii czy te偶 usuni臋ciu szyjki macicy. Fizjoterapeuci, ortopedzi i podolodzy z pewno艣ci膮 znaj膮 struktur臋 anatomczn膮 zwan膮 stawem Lisfranca, czyli miejscem, gdzie Jacques Lisfranc wykonywa艂 amputacj臋 w obr臋bie stopy, co zosta艂o opisane w 1815 roku.

I tutaj pojawia si臋 pewna zagwozdka. Je偶eli spojrzymy na pi艣miennictwo to pojawi膮 si臋 dziwne synonimy: linia Lisfranca, szczelina Lisfranca, sto偶ek Lisfranca czy te偶 najnowszy synonim stawy Lisfranca. Postanowi艂em znowu zabawi膰 si臋 w Sherlocka Holmesa i zada艂em pytanie 鈥 KT脫RA NAZWA JEST BLI呕SZA ANATOMICZNEJ I BIOMECHANICZNEJ PRAWDZIE? Gdy zacz膮艂em szpera膰 w literaturze pojawia si臋 jeszcze jedna nazwa:聽amputacja na poziomie staw贸w 艣r贸dstopno 鈥 st臋powych. Je偶eli spojrzymy na przebieg linii, na poziomie kt贸rej Lisfranc wykonywa艂 amputacj臋 to obejmuje ona tak naprawd臋 szereg ko艣ci, kt贸re 艂膮cz膮 si臋 ze sob膮 w konkretnych stawach. Zatem nazwa STAW LISFRANCA w anatomicznym znaczeniu tego s艂owa jest niepoprawna, ale podkre艣lam s艂owo ,,anatomiczny鈥. Z biomechanicznego punktu widzenia natomiast wszystkie stawy, wsp贸艂tworz膮ce t臋 lini臋 musz膮 ze sob膮 wsp贸艂pracowa膰 i tym samym tworz膮 jeden funkcjonalny staw ze wsp贸ln膮 torebk膮.

Statystka medyczna opisuje, i偶 urazy w obr臋bie linii Lisfranca stanowi膮 ok 0,2 % wszystkich z艂ama艅. Najcz臋艣ciej wyst臋puj膮 one np. u sportowc贸w, po wypadkach komunikacyjnych itp. Pojawia si臋 jednak druga statystyka, kt贸ra stwierdza, 偶e a偶 20% tzw. uraz贸w niskoenergetycznych jest albo niediagnozowanych b膮d藕 diagnozowanych 藕le lub/i przeoczanych. Niesie to za sob膮 ogromny problem funkcjonalny dla tych pacjent贸w [1, 2, 3, 4, 5]. Tak niezbyt cz臋sto urazy tego kompleksu to r贸wnie偶 dow贸d, i偶 jest on doskonale zabezpieczony wieloma strukturami. Co gorsza wspomniane 20% b艂臋dnie lub niediagnozowanych uraz贸w wynika m.in. z nierozpoznania tzw. niestabilno艣ci kompleksu klinowego [6]. Wt贸rny lub pierwotny problem niestabilno艣ci po艂膮cze艅 na szczelinie Lisfranca mo偶e nie艣膰 za sob膮 powa偶ne komplikacje na poziomie statyki i dynamiki stopy, propriorecepcji czy te偶 mo偶liwego artretyzmu staw贸w mi臋dzyst臋powych w p贸藕niejszym wieku. Cz臋sto radiogramy s膮 wykonywanie w odci膮偶eniu, kt贸re nie uwzgl臋dnia napr臋偶enia wst臋pnego, czy te偶 napr臋偶enia grawitacyjnego samej ko艣ci, torebki stawowej itp.聽 Je偶eli stop臋 ustawi si臋 pod odpowiednim k膮tem wykonuj膮c np. zdj臋cie RTG uwzgl臋dniaj膮ce grawitacj臋, czyli np. pozycja wymuszaj膮ca jakiekolwiek obci膮偶enie sto w贸wczas problem niestabilno艣ci na obrazie radiologicznym mo偶e si臋 ukaza膰 [6]. Oczywi艣cie ka偶dy terapeuta, lekarz zanim zleci wykonanie badania RTG powinien przeprowadzi膰 wnikliwy wywiad, badanie manualne. By pokaza膰 jak bardzo subtelny mo偶e to by膰 problem uraz staw贸w na linii Lisfranca mo偶e absolutnie nie by膰 to偶samy z wyst膮pieniem objaw贸w. Obserwuje si臋 wa偶n膮 zale偶no艣膰: pacjenci, kt贸rzy maj膮 zachowane wysklepienie pod艂u偶ne to nawet mimo np. mikrouszkodze艅 w obr臋bie szczeliny Lisfranca nie maj膮 znacz膮cych objaw贸w zaburze艅 czynno艣ciowych w obr臋bie stopy, gorsze natomiast objawy maja pacjenci, kt贸rzy nie posiadaj膮 wysklepienia pod艂u偶nego i ich funkcja dynamiczna stopy i amortyzacji nie dzia艂a prawid艂owo [7]. Autorzy bada艅 sugeruj膮 by ka偶dy pacjent, kt贸ry dozna艂 urazu stopy, kt贸ry obejmowa艂 cho膰by skrawek cz臋艣ci wspomnianej szczeliny, je偶eli dodatkowo ma wyp艂aszczenie 艂uku aby RTG obejmuj膮ce stawy Lisfranca mia艂 robione niejako w rutynie [7]. Do typowych objaw贸w problem贸w ze szczelin膮 Lisfranca zaliczy膰 mo偶emy: b贸l i obrz臋k wzd艂u偶 ca艂ej linii, z艂e znoszenie obci膮偶enia szczeg贸lnie statycznego, ale jak wspomniano pojawienie si臋 objaw贸w wcale nie musi by膰 r贸wnorz臋dne z urazem 鈥 uraz cz臋sto m贸g艂 by膰 np. par臋 tygodni wcze艣niej [8].

O co chodzi z t膮 anatomi膮?

Istniej膮 dwie strefy w obr臋bie samej stopy, kt贸re wr臋cz mnie fascynuj膮. Jedna to anatomia i biomechanika dolnego stawu skokowego, a druga to w艂a艣nie szczelina Lisfranca. Niegdy艣 uczyli艣my si臋, 偶e istniej膮 dwa do trzech 艂uk贸w poprzecznych w obr臋bie stopy. Pierwszy, kt贸ry przypada na okolic臋 ko艣ci 艣r贸dstopia, drugi okolica ko艣ci klinowatych obejmuje lini臋 Lisfranca), trzeci za ko艣膰mi klinowatymi w okolicy stawu Choparta. Wsp贸艂cze艣nie opisywanie tych okolic jako osobna idea 艂uk贸w, kt贸r膮 to jako pierwszy opisa艂 Lapidus (1943), a potem w 1953 rozwin膮艂 m.in. Hicks [9].

Anatomicznie linia Lisfranca sk艂ada si臋 z trzech osobnych staw贸w, kt贸re kolejno s膮 utworzone:

呕eby utrudni膰 samo zrozumienie tej bardzo specyficznej struktury wyodr臋bniono siedem wi臋zade艂 po stronie grzbietowej. Wi臋zad艂a po stronie podeszwowej wg. wielu autor贸w maj膮 zmienn膮 osobniczo liczb臋. Istniej膮 jeszcze tzw. wi臋zad艂a mi臋dzykostne, kt贸re s膮 pomi臋dzy pierwsz膮, drug膮 i trzeci膮 przestrzeni膮 mi臋dzyklinow膮. Czwarta przestrze艅 najcz臋艣ciej nie posiada聽 po艂膮czenia mi臋dzykostnego osobnym wi臋zad艂em. Wi臋zad艂a grzbietowe s膮 ponadto znacznie cie艅sze ni偶 mi臋dzykostne i grzbietowe.

Wi臋zad艂o Lisfranca

Uwa偶ane jest za jedno z najsilniejszych wi臋zade艂 w obr臋bie stopy i staw贸w st臋pu. Jak sama szczelina tego偶 Pana sk艂ada si臋 z kilku staw贸w 鈥 nie mo偶e by膰 i tu inaczej, ot贸偶 samo wi臋zad艂o Lisfranca sk艂ada si臋 z co najmniej 3 osobnych wi臋zade艂, kt贸re to nosz膮 wsp贸ln膮 nazw臋 鈥 wi臋zad艂a Lisfranca [11].

Najcz臋艣ciej jest to wi臋zad艂o, kt贸re 艂膮czy ko艣膰 klinow膮 przy艣rodkow膮 drug膮 ko艣ci膮 艣r贸dstopia a czasem nawet trzeci膮. Mo偶na w nim wyr贸偶ni膰 cz臋艣膰 grzbietow膮, mi臋dzykostna oraz podeszwow膮, kt贸ra to potrafi odda膰 drug膮 odnog臋 do podstawy trzeciej ko艣ci 艣r贸dstopia [11].

Fenomen II ko艣ci 艣r贸dstopia

Je偶eli spojrzymy na uk艂ad przy艣rodkowego i po艣redniego skrzyd艂a szczeliny Lisfranca naszym oczom ukazuje si臋 niezwykle stabilne po艂膮czenie II ko艣ci 艣r贸dstopia z ko艣膰mi klinowatymi. Wyst臋puje tutaj tzw. ,,wpust鈥 i podstawa II ko艣ci 艣r贸dstopia jest w tym oto wpu艣cie ,,uwi臋藕ni臋ta鈥 przez co staje si臋 ko艣ci膮 najbardziej ustabilizowan膮 w ca艂ym systemie Lisfranca. Wzajemne wyprzedzanie ko艣ci z dok艂adno艣ci膮 milimetrowa opisa艂 m.in. Kapandji [11]

Ponadto II ko艣膰 艣r贸dstopia jest mocno przytwierdzona silnymi wi臋zad艂ami w liczbie a偶 3 wi臋zade艂 grzbietowych. Natomiast wi臋zad艂o, kt贸re 艂膮czy od strony podeszwowej I i II ko艣膰 艣r贸dstopia z przy艣rodkow膮 ko艣ci膮 klinowat膮 utrzymuje tzw. wysklepienie poprzeczne. Ciekawym staje si臋 fakt, 偶e po stronie podeszwowej nie ma wi臋zad艂a, kt贸re 艂膮czy艂oby II ko艣膰 艣r贸dstopia z ko艣ci膮 klinowat膮 po艣redni膮. [11]

WNIOSKI

Bior膮c to wszystko pod uwag臋 nasuwa si臋 jeden wniosek 鈥 system staw贸w w szczelinie Lisfranca to bardzo skomplikowana struktura, od kt贸rej wiele zale偶y w statyce i dynamice stopy. Terapeuta powinien skupi膰 si臋 nie tyle na izolowanym badaniu ka偶dego ze stawu ile stara膰 si臋 odnie艣膰 jego mo偶liwe zaburzenia do ca艂ego systemu biomechanicznego 艂a艅cucha. Musimy ponadto pami臋ta膰, 偶e ta szczelina sama w sobie zawiera stawy jak i sama zachowuje si臋 jak staw. Kolejna kwestia to zale偶no艣膰 cz臋stotliwo艣ci uszkodze艅 tej struktury w odniesieniu do jej diagnostyki, objaw贸w i ostatecznie ,,nowinka鈥 diagnostyczna jak膮 jest hipermobilno艣膰 m.in. pierwszego promienia i innych struktur wchodz膮cych w sk艂ad szczeliny.

Powt贸rz臋 to co napisa艂em w poprzednim artykule 鈥 im bardziej poznaj臋 stop臋 tym bardziej jako anatomiczna i biomechaniczna konstrukcja zachwyca i mog臋 powiedzie膰 wprost 鈥 staram si臋 j膮 zrozumie膰 ale absolutnie nie mog臋 stwierdzi膰, 偶e j膮 poj膮艂em 聽Czy u艂atwi艂em zrozumienie biomechaniki ,,stawu鈥 Lisfranca 鈥 z pewno艣ci膮 nie ale zadajmy sobie teraz pytanie 鈥 czy jako terapeuci w og贸le brali艣my j膮 pod uwag臋 w trakcie badania i terapii ale w tym uj臋ciu co zosta艂o przedstawione?

Bibliografia:

  1. Diebal AR, Westrick RB, Alitz C, Gerber JP. Lisfranc injury in a west point cadet. Sports Health. 2013 May;5(3):281-5. doi: 10.1177/1941738113477991. PubMed PMID: 24427404; PubMed Central PMCID: PMC3658402.
  2. Sobrado MF, Saito GH, Sakaki MH, Pontin PA, Santos ALGD, Fernandes TD. EPIDEMIOLOGICAL STUDY ON LISFRANC INJURIES. Acta Ortop Bras. 2017 Jan-Feb;25(1):44-47. doi: 10.1590/1413-785220172501168995. PubMed PMID: 28642650; PubMed Central PMCID: PMC5474402.
  3. Wright MP, Michelson JD. Lisfranc injuries.聽2013;347:f4561鈥揻4561.聽[PubMed]
  4. Goosens M, Stoop N.聽Lisfranc鈥檚 fracture-dislocations: etilogy, radiology, and results of treatment.聽Clin Orthop Relat Res. 1983;176:154-162聽[PubMed]
  5. Watson TS, Shurnas PS, Denker J.聽Treatment of Lisfranc joint injury: current concepts.聽J Am Acad Orthop Surg. 2010;18(12):718-728聽[PubMed]
  6. Shazadeh Safavi P, Weiss W, Panchbhavi V. Gravity Stress Radiograph Revealing Instability at the First Metatarso-Cuneiform Joint in Lisfranc Injury. Cureus. 2017 Feb 7;9(2):e1015. doi: 10.7759/cureus.1015. PubMed PMID: 28344910; PubMed Central PMCID: PMC5342891.
  7. Faciszewski T, Burks RT, Manaster BJ. Subtle injuries of the Lisfranc joint. J Bone Joint Surg Am. 1990 Dec;72(10):1519-22. PubMed PMID: 2254360.
  8. 聽Burroughs KE, Reimer CD, Fields KB. Lisfranc injury of the foot: a commonly missed diagnosis. Am Fam Physician. 1998 Jul;58(1):118-24. PubMed PMID: 9672432.
  9. HICKS JH. The mechanics of the foot. I. The joints.聽J Anat.聽1953 Oct;87(4):345鈥357.[PMC free article]聽[PubMed]
  10. De Palma L, Santucci A, Sabetta SP, Rapali S. Anatomy of the Lisfranc joint complex. Foot Ankle Int 1997; 18:356-364.
  11. Keliklian AS. Sarrafian鈥檚 anatomy of the foot and ankle, 3rd ed. Lippincott, Williams & Wilkins, Philidelphia 2011.

Wk艂adka ortopedyczna - chwyt marketingowy, samo z艂o, czy mo偶e jednak pom贸c w problemie?

Dzia艂 ortopodologii, kt贸ry zajmuje si臋 zaopatrzeniem ortopedycznym stopy owiany jest tajemnic膮 i wieloma mitami. Ka偶dy z Was s艂ysza艂 z pewno艣ci膮, 偶e wk艂adka ortopedyczna rozleniwia mi臋艣nie stopy, 偶e zaburza czucie g艂臋bokie itp. Chcia艂bym cz臋艣膰 z tych mit贸w wyja艣ni膰, a spor膮 sk艂adow膮 wr臋cz obali膰.

Je偶eli przyjrzymy si臋 wadom stopy, kt贸re mo偶na zaopatrzy膰 w ramach, tak zwanego obuwia seryjnego, to kluczowe jest nie to, z jakiego materia艂u b臋dzie wk艂adka wykonana lecz, jak zostanie ona wykonana, w ramach wcze艣niejszej diagnozy i badania. Sporo wad, kt贸re wykrywa podolog: wrastaj膮ce paznokcie, przerost wa艂u paznokciowego, bolesne modzele maj膮 swoje pod艂o偶e w zaburzonej biomechanice chodu, propulsji stopy, podlega procedurom podologicznym ale r贸wnie偶 i fizjoterapeutycznym - 膰wiczeniom, treningowi, terapii manualnej itp. Tutaj trzeba postawi膰 na szali zysk贸w i strat, nie owe zyski lecz s艂owo CZAS.

Ile czasu zajmie pacjentowi i jego terapeucie ,,wy膰wiczenie鈥 stopy,聽bior膮c pod uwag臋 stopie艅聽zaawansowania zmian i deformacji, nawyki ruchowe, zaburzenia na poziomie uk艂adu ruchu, uk艂adu nerwowego itp. W opozycji postawmy ow膮 wk艂adk臋, kt贸ra bior膮c pod uwag臋 ca艂y uk艂ad ruchu:聽o艣 ko艅czyny dolnej, biomechanik臋 - umiej臋tnie odci膮偶y, wspomo偶e, zabezpieczy stryktur臋, w taki spos贸b by dysfunkcja nie ulega艂a progresji.聽Wk艂adka nie powinna by膰 narz臋dziem zaradczym i panaceum na wszystko.聽To jedynie narz臋dzie do osi膮gni臋cia okre艣lonego celu przez terapeut臋 i pacjenta. Je偶eli czas do osi膮gni臋cia zamierzonego celu jest d艂ugi, a ryzyko utrwalenia zniekszta艂cenia i wady ro艣nie wprost proporcjonalnie do czasu, powiem wprost - NIE MA NA CO CZEKA膯.

Jak to jest z tym rozleniwieniem stopy?

Tutaj trzeba zrozumie膰, czym jest rozleniwienie? Je偶eli spojrzymy na wszystkie procesy biochemiczne i nuromotoryk臋 naszego cia艂a to nasz organizm z samej natury jest leniwy i d膮偶y do osi膮gni臋cia danego celu po jak najmniejszej lini oporu. Spalanie energii nie jest wpisane w nasz膮 natur臋. Idealnie pracuj膮ca stopa to tak naprawd臋 stopa pracuj膮ca w spos贸b leniwy, wykorzystuj膮c przy tym system funkcjonalnych amortyzator贸w, uk艂ad powi臋ziowy uk艂ad, kostno - stawo - mi臋艣niowy i nerwowy. Innymi s艂owy to idealny synchron, sp贸jno艣膰, daj膮ce ergonomi臋 i ekonomi臋 ruchu. W chwili pojawienia si臋 wady w obr臋bie stopy pierwszym objawem nie jest stan odpoczynku lecz w艂膮cza si臋 system walki. Nasz uk艂ad nerwowy zna doskonale czym jest ,,stan zero鈥 i usilnie d膮偶y do jego odtworzenia. Tu pojawiaj膮 si臋 przeci膮偶enia, b贸l, dyskomfort. Na skutek 藕le pracuj膮cych np. cz艂on贸w kostnych mi臋艣nie zmieniaj膮 swoje wektory, warto艣ci si艂 i stan tzw. homeostazy ulega zaburzeniu - nie ma tu mowy o allostatycznym wyr贸wnaniu i dostosowaniu si臋 do zmiennego otoczenia, pod艂o偶a. 

Gdy spojrzymy szczeg贸lnie na punkt nr. 2 wk艂adka ma nie przeszkadza膰 temu zjawisku (o ile to mo偶liwe). To znaczy m.in :

Naczeln膮 zasad膮, staje si臋 stwierdzenie - PO PIERWSZE NIE PRZESZKADZA膯 I NIE SZKODZI膯. Wk艂adka nie powinna ani przeszkadza膰 w tych zjawiskach, czyli pojawiaj膮 si臋 trzy kwestie:

Je偶eli przeanalizujemy powy偶sze musimy stwierdzi膰 jedno: NIE MA TAKIEJ WK艁ADKI NA 艢WIATOWYM RUNKU WK艁ADEK. Wykonanie zaopatrzenia ortopedycznego to w tym wypadku kwestia kompromis贸w, podpartych wnikliw膮 obserwacj膮, badaniem manualnym, wspieraj膮c si臋 komputerow膮 diagnostyk膮. W sytuacji, gdy wk艂adka ,,na sztywno鈥 podpiera, przeszkadza naturalnym zjawiskom, kt贸re powinny zaistnie膰 w trakcie chodu i statycznego obci膮偶enia, mo偶emy pokusi膰 si臋 o stwierdzenie, i偶 w贸wczas jest mo偶liwe rozleniwienie stopy, czy te偶 nawet utrwalenie b膮d藕 pog艂臋bienie problemu. Podobnie - je偶eli nie rozumie si臋 zasad artrokinematyki, podk艂adaj膮c kliny wspieraj膮ce pod wk艂adk臋 bez pomiaru palpacyjnego ( np. Podaj膮c klin nie pod t臋 ko艣膰, co potrzeba) - ryzyko wr臋cz uszkodzenia stopy jest naprawd臋 spore. 

KOMPUTER MO呕E POKAZA膯 NIEPRAWD臉 

Badanie komputerowe jest pomocne ale zazwyczaj nie jest decyduj膮ce. Komputer pokazuje dane ,,tu i teraz鈥. Jest w stanie pokaza膰 warto艣ci si艂 reakcji pod艂o偶a, si艂臋 reakcji gruntu, k膮t i lini臋 przetoczenia oraz wiele innych danych. Jednak to terapeuta powinien wiedzie膰, 偶e najdalej w momencie badania ,,tu i teraz鈥 pacjent nie chodzi oraz nie stoi, tak jak chodzi i stoi naturalnie. Absolutnie nie oznacza to, 偶e nie warto wspiera膰 si臋 nowoczesn膮 technologi膮 - wr臋cz przeciwnie ale nie cedujmy (my terapeuci) na te urz膮dzenia odpowiedzialno艣ci i decyzji za to, jak wykona膰 wk艂adk臋 i jak ma wygl膮da膰 terapia. Wielokrotnie w swojej praktyce spotyka艂em sytuacje badania komputerowego, kt贸re ukazywa艂o zupe艂nie inn膮 wad臋, ni偶 faktycznie ta, kt贸r膮 pacjent posiada艂. Gorsze by艂y sytuacje, gdzie to stopa by艂a zdrowa, a to co platforma komputerowa wykrywa艂a by艂o imitacj膮 wady/dysfunkcji, kt贸ra znajdowa艂a si臋 w zupe艂nie w innym regionie np. miednicy. Zastosowanie w贸wczas wk艂adki pod to, co wykrywa platforma bez analizy m.in kolana, biodra, miednicy i ca艂ego 艂a艅cucha jest delikatnie m贸wi膮c pomy艂k膮, a m贸wi膮c wprost NIEODPOWIEDZIALNO艢CI膭 I TOTALNYM NIEZROZUMIENIEM ELEMENTARNYCH ZASAD BIOMECHANIKI, PATOMECHNIKI I ANATOMII

DO SZ脫STEGO ROKU 呕YCIA NALE呕Y CZEKA膯

Rzadko m贸wi臋 wprost, u偶ywaj膮c do tego kolokwializm贸w oraz pospolitego j臋zyka m贸wionego w tzw. mowie pisanej. Tutaj zrobi臋 wyj膮tek - wi臋kszej bzdury medycyna nie wymy艣li艂a. Nie ma magicznej granicy, po przekroczeniu, kt贸rej stopa si臋 samoistnie wysklepi, zdynamizuje oraz ,,naprawi鈥. Podawanie wieku sze艣ciu lat, jako odno艣nika i magicznej granicy jest w oparciu o wsp贸艂czesn膮 wiedz臋 nieaktualne i nieprawdziwe - a wr臋cz staje si臋 tendencyjnie myl膮ce. Stopa dziecka intensywnie rozwija si臋 od momentu narodzin i podlega wielu mechanizmom neurofizjologicznym. Je偶eli dziecko nie posiada prawid艂owego rozwoju motorycznego w pierwszym roku 偶ycia (mowa o dziecku bez schorze艅 neurologicznych, genetycznych itp.) przyj艣cie do terapeuty w wieku ju偶 np. 19 miesi臋cy z utrwalonym patologicznym wzorcem wstawania, siadania i chodu mo偶e oznacza膰 cz臋sto, 偶e jest ju偶 ZA P脫殴NO. Uk艂ad wi臋zad艂owy ma to do siebie, 偶e nie potrafi si臋 ,,obkurcza膰鈥. Je偶eli dziecko utrwala sobie wzorzec np. wyko艣lawiania ty艂ostopia to mo偶e doj艣膰 do sytuacji naci膮gni臋cia wi臋zade艂 tr贸jgraniastych i torebki stawowej, co ostatecznie mo偶e przyczyni膰 si臋 do utrwalenia patomechanicznego wzorca stopy, ruchu etc. Rozpocz臋cie wcze艣nie terapii i w razie konieczno艣ci UMIEJ臉TNE W艁膭CZENIE INDYWIDUALNIE DOBRANYCH WK艁ADEK i/lub dobranie odpowiedniego obuwia - b臋d膮 艣rodkami wr臋cz ratuj膮cymi dziecko, jego uk艂ad ruchu. Nie chcia艂bym aby oznacza艂o to, 偶e zalecam cz臋sto wk艂adk臋 ma艂ym dzieciom przed tym magicznym 6 rokiem 偶ycie - absolutnie jest odwrotnie. Dajmy stopie szanse zapracowa膰, wspomagaj膮c j膮 ewentualnie prawid艂ow膮 stymulacj膮, terapi膮, a gdy bezwzgl臋dnie tego potrzeba - wspom贸偶my si臋 odpowiednim zaopatrzeniem. Najmniej jednak decyduje o tym sama stopa ile globalne spojrzenie na problem dziecka.

WRASTAJ膭CE PAZNOKCIE, BOLESNE MODZELE - CZY PODOLOG WCISKA NA SI艁臉 WK艁ADK臉?

Tutaj trzeba si臋 na chwil臋 zatrzyma膰. Cz臋sto pacjenci z problemami wrastaj膮cych paznokci, bolesnych modzeli, odcisk贸w s艂ysz膮 od podologa, 偶e trzeba p贸j艣膰 do fizjoterapeuty, mo偶e zastosowa膰 trzeba b臋dzie wk艂adk臋. Z relacji pacjent贸w osobi艣cie s艂ysz臋, 偶e to chyba lekkie naci膮ganie. Chcia艂bym tutaj rozwia膰 pewne w膮tpliwo艣ci.

Je偶eli pojawia si臋 problem bolesnego odcisku, modzela, deformacji stopy, palc贸w wk艂adka cz臋sto b臋dzie pomocna. W贸wczas stosuje si臋 mi臋dzy innymi odci膮偶enie bolesnych miejsc, stosuj膮c odpowiednie aplikacje wk艂adkowe. Zawsze jednak powinno by膰 to podparte wywiadem, badaniem manualnym, badaniem funkcjonalnym i ewentualnie badaniem komputerowym. Indywidualnie dobrane odci膮偶enie, korekta jest zawsze lepsza ni偶 gotowa kupiona w sklepie rehabilitacyjnym, aptece. Powinien o tym decydowa膰 terapeuta, kt贸ry bada w danym momencie pacjenta. Przyczyny biomechaniczne (zaburzenie m.in ustawienia miednicy oraz kolana, wady postawy) s膮 jednymi z g艂贸wnych winowajc贸w ww. sytuacji, z kt贸rymi pacjent zg艂asza si臋 do podologa. 

Gorzej jest z wrastaj膮cym paznokciem (szczeg贸lnie du偶ego palca). S膮 sytuacje, gdzie na skutek zaburzenia biomechaniki, np w nadmiernej pronacji przodostopia paluch ulega doci艣ni臋ciu w okolicy paliczka paznokciowego od strony wewn臋trznej. W nast臋pstwie 艂o偶ysko z wa艂em paznokciowym ulega deformacji i pojawia si臋 objaw wrastaj膮cego paznokcia z przerostem wa艂u paznokciowego. Je偶eli taka sytuacja jest czynnikiem sprawczym, to same wizyty u podologa mog膮 okaza膰 si臋 wieczno艣ci膮 - problem b臋dzie powraca艂. Podolog, wspieraj膮c si臋 fizjoterapeut膮 - a ten z kolei przy pomocy badania jest w stanie oceni膰, czy mo偶na wspom贸c leczenie pacjenta sam膮 terapi膮 manualn膮, funkcjonaln膮, czy te偶 przypadkiem nie b臋dzie konieczno艣ci zastosowania wk艂adki, kt贸ra zabezpieczy dany region i poprawi osiowo艣膰 ko艅czyny, eliminuje g艂贸wny czynnik sprawczy. Tutaj r贸wnie偶, nie chcia艂bym aby uog贸lnia膰, to co napisa艂em. S膮 sytuacje, gdzie ten wrastaj膮cy paznokie膰 nie ma w og贸le przyczyny biomechanicznej i w贸wczas wk艂adka nie b臋dzie potrzebna. Ca艂y proces leczenia zmian i problem贸w, z jakimi zg艂aszaj膮 si臋 pacjenci do gabinet贸w podologicznych wymaga interdyscyplinarnego zespo艂u i podej艣cia. Podolog powinien podda膰 ocenie tkanki, struktury, kt贸re podlegaj膮 leczeniu w ramach jego kompetencji, fizjoterapeuta za艣 analogicznie jednocze艣nie rozszerzaj膮c diagnostyk臋 funkcjonalna o mo偶liwo艣膰 zastosowania narz臋dzia jakim jest wk艂adka. 

WNIOSKI

Du偶o os贸b zadaje pytanie - w czym pomaga wk艂adka? Odpowiem przewrotne - wk艂adka pomo偶e w tym do czego zosta艂a zaprojektowana. Daleki by艂bym w stwierdzeniu, 偶e przy pomocy wk艂adek mo偶emy pozby膰 si臋 b贸l贸w g艂owy, b贸l贸w kr臋gos艂upa, czy wr臋cz nawet leczy膰 bezp艂odno艣膰. Nie oznacza to te偶, 偶e poprzez zastosowanie wk艂adki, nie jeste艣my w stanie wp艂yn膮膰 na mechanik臋 miednicy, kr臋gos艂upa - oczywi艣cie, 偶e jeste艣my. Znam osobi艣cie standardy i przypadki leczenia wad zgryzu, gdzie proces terapii wspierany by艂 indywidualnie wykonan膮 wk艂adk膮 ortopedyczn膮. S艂owo ,,klucz鈥 kt贸re tutaj si臋 pojawia to WSPIERANIE - to narz臋dzie pomocne, wspieraj膮ce, a nie panaceum na wszystko. 

Terapeuto, je偶eli rozumiesz zasady biomechaniki, globalnego spojrzenia na problem pacjenta, wspierasz si臋 analitycznym i syntetycznym my艣leniem, i brakuje Ci narz臋dzia, kt贸re wspomo偶e Twoj膮 terapi臋 z pacjentem, wk艂adka mo偶e okaza膰 si臋 doskona艂a. Pami臋taj, 偶e nie ona sama w sobie leczy, lecz to jak Ty j膮 wykonasz,  b膮d藕 jak zlecisz aby j膮 wykonano. Nie ufaj starym mitom - ufaj wiedzy wsp贸艂czesnej, kt贸ra nie nazywa wk艂adki z艂em najgorszym, - wr臋cz przeciwnie widzi j膮 jako nieodzown膮 pomoc wtedy, gdy jest koniczna. Ufaj r贸wnie偶 swojej wiedzy praktycznej i intuicji.

Pacjencie - zadawaj mn贸stwo pyta艅 swoim terapeutom. Je偶eli zrozumiesz swoj膮 chorob臋, dysfunkcj臋 b臋dzie Ci 艂atwiej 艣wiadomie rozpocz膮膰 proces terapii i leczenia. Nigdy nie ufaj bezgranicznie - nie oznacza to, 偶e masz by膰 nieufny. Staraj si臋 zawsze aby Twoi terapeuci (np. s艂ynny duet podolog - fizjoterapeuta) mogli si臋 wypowiedzie膰 z osobna oraz wsp贸lnie. Najgorsze jest leczenie wymijaj膮ce si臋, tutaj ten duet musi wsp贸艂gra膰. Je偶eli Tw贸j podolog wysy艂a Ci臋 do fizjoterapeuty i m贸wi o wk艂adkach - nie oznacza to, 偶e masz mie膰 wk艂adki i masz rozpocz膮膰 rehabilitacj臋. Taka sytuacja oznacza, 偶e trafi艂e艣 do prawdopodobnie jednego z bardziej 艣wiadomych i odpowiedzialnych specjalist贸w, kt贸ry chce wykluczy膰 przyczyny biomechaniczne, ortopedyczne i funkcjonalne w problemie, z kt贸rym zg艂osi艂e艣 si臋 do niego, a wierz mi wrastaj膮cy paznokie膰, p臋kaj膮ca sk贸ra np.na pi臋cie to te偶 kompetencje i obszar zainteresowa艅 oraz terapii fizjoterapeuty, kt贸ry specjalizuje si臋 w tzw. stopie. I ostatecznie nie b贸j si臋 wk艂adek pod warunkiem, 偶e terapeuta bada i odnosi Tw贸j problem do ca艂ego Twojego cia艂a, analizuje Tw贸j problem i rozwa偶a r贸偶ne opcje post臋powa艅. Czasy tzw. wk艂adek robionych na kopycie z 偶elaza mijaj膮, zatem nie obawiaj si臋 tego s艂ynnego ,,rozleniwienia鈥. Oczywi艣cie nie jestem w stanie ocenia膰 wszystkim system贸w wk艂adek - cz臋sto to nie system lecz ten, kt贸ry go wykonuje zawinia. Nie wierz, 偶e do wykonania wk艂adki jest bezwzgl臋dnie konieczny system komputerowy - jest on jak wspomnia艂em wy偶ej pomocny i potrzebny szczeg贸lnie w stopach nietypowych, bardzo zdeformowanych, i r贸偶nych schorzeniach. Jednak je偶eli proporcja czasu wizyty wygl膮da tak, 偶e przez wi臋kszo艣膰 czasu omawiacie z terapeut膮 wynik badania komputerowego, a czas badania manualnego, funkcjonalnego trwa mniej ni偶 5 minut - niestety ryzyko b艂臋du jest ogromne. Stw贸rzcie razem z terapeut膮 duet, a wk艂adka je偶eli w og贸le si臋 tutaj pojawi ma by膰 czym艣 co Tobie i Terapeucie pomo偶e - Tobie w komforcie, utrzymaniu efektu terapii, a Terapeucie we wspomaganiu leczenia, terapii.

Nietrzymanie moczu, uroginekologia i鈥topy

Uroginekologia to dzia艂 medycyny, kt贸ry szczeg贸lnie w 艣wiecie fizjoterapii przez ostatnie lata wiedzie prym w艣r贸d 鈥瀗iepisanej鈥 specjalizacji. Specjali艣ci z tej dziedziny s膮 niezwykle potrzebni w s艂u偶bie zdrowia. Do tej pory problemy nietrzymania moczu, bolesnych miesi膮czek czy te偶 bolesnego stosunku by艂y tematami tabu, cz臋sto obarczone komentarzem: 鈥瀟ak ma by膰.鈥 Coraz cz臋艣ciej uroginekolodzy odnajduj膮 swoj膮 rol臋 we wspomaganiu terapii pacjenta z dolegliwo艣ciami b贸lowymi kr臋gos艂upa, a nawet tworzy si臋 dziedzina pokrewna dedykowana pacjentom p艂ci m臋skiej.

W ca艂ym tym ferworze nowej i nieoficjalnej specjalizacji w fizjoterapii zaczyna niestety sia膰 si臋 pewien zam臋t informacyjny. Zam臋t informacyjny, o kt贸rym pisz臋, jest dosy膰 prosty w rozwik艂aniu. Gdy uroginekologia jeszcze nie zaistnia艂a dobrze w 艣wiecie fizjoterapii i w Polsce, ju偶 stworzy艂y si臋 szkolenia oboczne z dziedziny osteopatii, terapii wisceralnej w tej偶e uroginekologii. Nie podwa偶am tutaj sensowno艣ci szerokiego spojrzenia na problem, ale wy艂ania si臋 pewien niejasny obraz, kt贸ry tworzy kolejny problem: relatywizm diagnostyczno-terapeutyczny.

Gdy cia艂o cz艂owieka jest jedno艣ci膮 鈥 i wbrew pozorom to nie domena osteopatii - tak pytanie, co owa jedno艣膰 oznacza? Gdy uroginekolodzy bazuj膮 na faktach: potrzebuj膮 cz臋sto odczytu elektromiografu, badania USG, wspieraj膮c si臋 przy tym palpacj膮, tak r贸wnie szybko inne metody, nie posiadaj膮ce nawet mo偶liwo艣ci wysuni臋cia parametr贸w mierzalnych, t艂umacz膮, 偶e鈥 鈥wa偶ne, 偶e jest lepiej鈥, czyli skuteczno艣膰 miar膮 prawdy. I gdy pacjentom poprawia si臋, bo nie widz膮 lub pozornie nie odczuwaj膮 objaw贸w, z kt贸rymi przyszli, czy zastanawiamy si臋 na czym ta poprawa polega? Czy liczy si臋 jedynie sam fakt raportowania, 偶e jest lepiej? Absolutnie nie jest to ,,najazd鈥 na osteopati臋 czy te偶 inne dziedziny paramedyczne. To raczej pewne pytanie (by膰 mo偶e retoryczne) na ile w tak wa偶nej, delikatnej i trudnej dziedzinie pozwoli膰 sobie i/lub pozwala膰 na holizm niewiadomego pochodzenia i wielorakiego znaczenia?

ZNAJD殴 JEDEN SZCZEG脫艁, A B臉DZIESZ MISTRZEM. ROZWIK艁AJ ZA艢 TO, A STANIESZ SI臉 M臉DRCEM.

Je偶eli powiedzia艂bym Wam, 偶e Chelidonichthys lucerna, znany jako kurek czerwony rozwija si臋 drog膮 p膮czkowania i sk艂ada kom贸rki jajowe na sple艣nia艂ych ska艂ach, cz臋艣膰 z Was albo 艣lepo mi uwierzy. Cz臋艣膰 pomy艣li, 偶e kurek to np. forma grzyba (kurki-grzyby), innych za艣 w og贸le to nie zainteresuje, a nieliczni z pewno艣ci膮 zaczn膮 szuka膰 i zadawa膰 pytanie co to jest? 艢lepe zawierzenie temu, co powiedzia艂em (napisa艂em) bez znajomo艣ci podstaw, kontekstu etc. tworzy 艣rodowisko do rozwoju teorii opartej na hipotezie lub b艂臋dzie. Gdy zaczniecie szuka膰, oka偶e si臋, 偶e kurek czerwony jest ryb膮, kt贸ra nie ma nic wsp贸lnego w tym wypadku z p膮czkowaniem 馃槉. Jak to teraz prze艂o偶y膰 na temat, kt贸ry chcia艂em podj膮膰?

STOPA, CZYLI PATRZ NA STOPY

Ci膮gle walcz臋 z mitem, i偶 specjalista od stopy patrzy tylko na stopy. Spotka艂em sporo doskona艂ych specjalist贸w z dziedziny uroginekologii, kt贸rzy b臋d膮c 艣wie偶o po r贸偶nych szkoleniach, wysy艂ali mas臋 pacjent贸w do mnie celem konsultacji. Zacz膮艂em si臋 dziwi膰 z jakimi problemami przychodz膮 pacjenci od tych偶e specjalist贸w. I nie mo偶na tu m贸wi膰 o tak zwanym przypadku, 偶e pacjent czego艣 nie zrozumia艂. 100% pacjent贸w przychodzi艂o z takim zaleceniem: 鈥(鈥) mam nietrzymanie moczu i terapeutka nie wyprowadzi mojego dna miednicy, bo mam p艂askostopie鈥  lub  ,,mam p艂askostopie i przez te stopy p艂askie moje dno miednicy si臋 nie napina鈥  albo ,,wyp艂aszczy艂a mi si臋 stopa i dlatego mam bolesne miesi膮czki鈥鈥 i mas臋 innych, por贸wnywalnych tekst贸w.

Nie ukrywam, 偶e znane mi s膮 wszelakie tak zwane 艂a艅cuchy derywencji, 艂a艅cuchy powi臋ziowe (kt贸re cz臋sto nie maj膮 nic wsp贸lnego z prawd膮 o funkcjonowaniu cz艂owieka, co nie znaczy, 偶e teorie ich s膮 nie interesuj膮ce). Rozumiem te偶 ca艂o艣ciowe spojrzenie na problem cz艂owieka, w tym problem postawy. Jednak tutaj zacz膮艂em powa偶nie si臋 zastanawia膰, skoro tylu terapeut贸w (po naprawd臋 r贸偶nych kursach) zacz臋艂o wr臋cz histerycznie patrze膰 na stopy pacjentek z nietrzymaniem moczu, GDZIE kto艣 wynalaz艂 to po艂膮czenie? Nie podwa偶am wp艂ywu powa偶nych patologii na jako艣膰 偶ycia, funkcjonowanie staw贸w etc. jednak tutaj wyra藕nie idzie i szed艂 sygna艂: terapeuto patrz na stopy w problemach dna miednicy, cz臋sto one s膮 ich przyczyn膮.

By艂em zszkokowany, gdy w 100% pacjentek, kt贸re trafi艂y do mnie, nie znalaz艂em absolutnie jakiejkolwiek wady stopy, kt贸ra kwalifikowa艂aby si臋 jako wada ortopedyczna, wymagaj膮ca wk艂adki, operacji czy celowanego dzia艂ania np. na popraw臋 wygl膮du czy te偶 funkcji stopy. I tu musz臋 si臋 zatrzyma膰.

Co znaczy 鈥瀎unkcji stopy鈥?. Bo o ile trafia do mnie kobieta, kt贸rej doba wygl膮da mniej wi臋cej tak: 10 godzin w pracy siedz膮cej, odbi贸r dzieci ze szko艂y i praca w domu, a oceniam funkcj臋 chodu i podstawowych wzorc贸w motorycznych, to jak mam oceni膰 wiod膮c膮 funkcj臋 tej stopy: w statyce (to nawet u biegaczy si臋 nie zaleca od tego zaczyna膰), w chodzie, w przysiadzie, biegu? I 偶eby艣my si臋 dobrze rozumieli: uwa偶am, 偶e jest to niezwykle istotne, ale w oparciu o co mam zdecydowa膰, zdefiniowa膰 np. wp艂yw stopy na cokolwiek - to znaczy 鈥 napi臋cie dna miednicy?

W POSZUKIWANIU PO艁膭CZENIA

Je偶eli szukamy po艂膮czenia to nawet nie trzeba si臋 stara膰, gdy偶 stopa stanowi integraln膮 ca艂o艣膰 鈥 bo jest sk艂adow膮 organizmu i cia艂a cz艂owieka. Problem贸w jest kilka:

Ju偶 w odpowiedzi na pierwsze pytanie jest b艂膮d. O ile uczy si臋 specjalist臋 bardzo szczeg贸艂owej oceny dna miednicy przy u偶yciu palpacji, metod pomiarowych, USG, o tyle nie uczy si臋 najcz臋艣ciej jak bada膰 KORELACJ臉 z regionami peryferyjnymi. Hmmm, ciekawe. Uczy si臋, 偶e to wa偶ne, a nie przedstawia si臋 algorytmu badania? Bo z tego, co us艂ysza艂em od niezale偶nych terapeut贸w ,,uro鈥 鈥 uczy si臋, 偶e to mega istotne, a tak mega ma艂o czasu na ocen臋 wsp贸艂zale偶no艣ci si臋 po艣wi臋ca. To oczywi艣cie problem po stronie instruktor贸w, edukator贸w i metod.

Poszukiwania rozpocz膮膰, nale偶y od 鈥 pediatrycznego i ontogetycznego rozwoju cz艂owieka. Kiedy艣 na jednym szkoleniu przedstawi艂em tzw. szlak odruchu ontogenetycznego, kt贸ry roboczo nazwa艂em odruchem tractus serratus (szlak mi臋艣nia z臋batego przedniego). Gdy ma艂e dziecko (ok. 3 miesi臋cy) pr贸buje przekr臋ci膰 si臋 na bok (pierwsza faza obrotu) 艂opatki musz膮 zej艣膰 si臋 do linii po艣rodkowej (zbli偶y膰 si臋 kr臋gos艂upa), nast臋pnie na skutek mi臋艣nia z臋batego musi zaj艣膰 obrazowo m贸wi膮c ,,doklejenie鈥 艂opatek do klatki piersiowej oraz ruch opuszczenia 艂opatki (ruch depresji). W tym samym czasie (o dziwo!) stopa dziecka pierwszy raz w swojej dotychczasowej historii trzymiesi臋cznego (艣rednio) 偶ycia poznaje pozycj臋 ,,zero鈥 w stawie skokowym g贸rnym, czyli zachodzi ruch zgi臋cia grzbietowego. Cz臋sto powtarzam na szkoleniach, 偶e przy terapii stopy m.in. z racji na fakt istnienia pewnego odruchu z inicjacji obrotu m.in. przy pomocy m. z臋batego, warto w treningu/kinezyterapii w艂膮cza膰 do pracy m.in. obr臋cz ko艅czyny g贸rnej itp. Nie oznacza to natomiast, 偶e maj膮c dysbalans w obr臋bie 艂opatki, w wieku doros艂ym nabawisz si臋 p艂askostopia (na Boga!). Im pacjent jest m艂odszy, ma problemy np. neurologiczne, tym te odruchy mog膮 wywiera膰 wi臋kszy wp艂yw na funkcj臋. Nie nale偶y tego bagatelizowa膰, ale nie warto r贸wnie偶 popada膰 w terapeutyczny program NADPROFILAKTYKI. Ciekawe, 偶e podobne spostrze偶enia maj膮 badacze, kt贸rzy widz膮, 偶e w celu lepszego zaktywowania mi臋艣ni dna miednicy, przekierowanie napi臋cia mi臋艣niowego bardziej w kierunku tzw. ,,centrum鈥 jest wysoce pomocne. W 膰wiczeniach 鈥瀋entrum鈥 warto poprosi膰 pacjenta o utrzymanie aktywnego zgi臋cia grzbietowego. No i tu nie dziwi臋 si臋, 偶e terapeuci (cz臋sto instruktorzy) wysnuli hipotez臋, gdy偶 nie mo偶na nazwa膰 tego faktem, 偶e STOPY S膭 MEGA ISTOTNE. W obawie przed skutkami niemal偶e ka偶de 鈥瀦艂e鈥 ustawienie st贸p traktuj膮 (albo przedstawiaj膮) jako potencjaln膮 przyczyn臋 np. nietrzymania moczu, bolesnych miesi膮czek itp.

Czytaj膮c badania mo偶emy napotka膰 si臋 z pewn膮 interesuj膮c膮 sk艂adow膮 ze wsp贸lnym mianownikiem. Cz臋艣膰 bada艅 potwierdza, 偶e zakres zgi臋cia grzbietowego w stawie skokowym g贸rnym ma korelacj臋 z napi臋ciem dna miednicy + mi臋艣niami posturalnym regionu tu艂owia. I tutaj pozwol臋 sobie na tak zwany prywatny komentarz. Przys艂owiowej ,,Ameryki鈥 nie odkryto, gdy偶 ju偶 dawno w kinezjologii rozwojowej (nie myli膰 z stosowan膮), w metodyce NDT BOBATH, rehabilitacji neurologicznej znany jest mechanizm typu: s艂aby brzuch 鈥 wzmo偶one napi臋cie zginaczy na obwodzie. Je偶eli pacjent ma dystoni臋 mi臋艣ni tu艂owia to celem rekompensaty os艂abionego/braku napi臋cia pr贸buje ,,odtworzy膰鈥 to napi臋cie wzmacniaj膮c napi臋cie na obwodowych regionach (d艂onie, stopy, 偶uchwa). Nie dziwne, 偶e naukowcy zaobserwowali lepsz膮 irradiacj臋 napi臋cia brzucha, dna miednicy przy aktywnym zgi臋ciu grzbietowym stopy (czyli zabraniamy pacjentowi w 膰wiczeniach kurczowego chwytania pod艂o偶a palcami, zaciskania palc贸w st贸p itp). Czytaj膮c i analizuj膮c badania mo偶na napotka膰 na inn膮 ,,prawd臋鈥, kt贸ra, de facto, pokrywa si臋 z reszt膮. Nie tak wa偶na jest pozycja stopy, wa偶na jest aktywna jej pozycja i 艣wiadoma. To rzuca interesuj膮ce 艣wiat艂o na rol臋 wielu ro偶nych mechanizm贸w kontroli motorycznej, kontroli napi臋cia mi臋艣niowego.

Je偶eli pacjenta (rzadko pacjent) chodzi w butach na wysokich obcasach i zmienia si臋 pozycja 艣rodka ci臋偶ko艣ci, nie jest dziwne, 偶e aparat ruchu oraz uk艂ad nerwowy musi si臋 do tego dostroi膰. Nie widzi si臋 zatem BEZPO艢REDNIEGO po艂膮czenia stopy z dnem miednicy, ale mamy pewno艣膰 co do jednej rzeczy: przodopochylenie miednicy mo偶e negatywnie wp艂ywa膰 na stan napi臋cia dna miednicy, napi臋cia systemu core (co do core nie oznacza to od razu problemu). O ile wiemy, 偶e miednica jest tak wa偶na (niepodwa偶alne) w uj臋ciu napi臋cia dna miednicy, o tyle nie jest ju偶 jasne 鈥 jak i czy pozycja stopy na to wp艂ywa. I mimo tej niejasno艣ci, tworzy si臋 w oparciu o t臋 niepewno艣膰/hipotez臋 okienko typu MUST BE HAVE. Nie dysponujemy danymi (faktami) o optymalnym ustawieniu st贸p w treningu MDM (mi臋艣ni dna miednicy). Wa偶ne jest zrozumienie tak zwanej strategii, czyli jak uk艂ad nerwowy (jako zarz膮dca, strateg ruchu) zarz膮dza ruchem i napi臋ciem. Niekt贸rzy badacze zaproponowali, aby osoby, kt贸re maj膮 problem z nietrzymaniem moczu unika艂y zblokowanej pozycji zgi臋cia podeszwowego st贸p (np. obcas) aby nie wp艂ywa膰 negatywnie na ustawienie miednicy w przodopochyleniu.

NO DOBRA TO CO Z TYM P艁ASKOSTOPIEM?

O ile wp艂yw ustawienia miednicy w przestrzeni i jego wp艂yw na napi臋cie MDM jest znany, o tyle nie mamy pewno艣ci, kiedy rozpoczyna si臋 owy dysbalans na skutek wad ustawienia st贸p. Musimy tu rozr贸偶ni膰 dwie rzeczy: zaburzenia ruchomo艣ci w p艂aszczy藕nie strza艂kowej, czyli np. ograniczenie zgi臋cia grzbietowego st贸p, co mo偶e mie膰 po艣redni wp艂yw na ustawienie i funkcjonowanie miednicy w przestrzeni oraz s艂ynne p艂askostopie. No w艂a艣nie鈥 p艂askostopie, czyli co?

Zgodnie z aktualn膮 wiedz膮, definicji p艂askostopia jest wiele. Bazowanie na wyznacznikach statycznych, np. wska藕nik Clarke鈥檃, mija si臋 z celem, gdy偶 wiemy, 偶e pomiar statyczny i jego wynik nie ma absolutnie 偶adnego prze艂o偶enia na wyniki dynamicznego np. to jak stopa funkcjonuje w chodzie/biegu. 艢mieszniej robi si臋 w sytuacji, gdy por贸wnamy wyniki wska藕nik贸w Clarke鈥檃 vs Smiraka, gdy偶 mo偶e si臋 okaza膰, 偶e jedna i ta sama stopa wg jednego wska藕nika b臋dzie p艂aska, a wg drugiego鈥 normatywna.

Aruntammanak, Wanlop, Y. Aunhathaweesup, W. Wongseree, A. Leelasantitham and S. Kiattisin.鈥淒iagnose flat foot from foot print image based on neural network.鈥 The 6th 2013 BiomedicalEngineering International Conference (2013): 1-5.

Je偶eli z definicji warunk贸w funkcjonalnych, kt贸re wynikaj膮 przer贸偶nych mechanizm贸w biomechanicznych/biochemicznych i innych mieliby艣my zdefiniowa膰, czym jest prawid艂owo funkcjonuj膮ca stopa, to jednoznacznie trzeba okre艣li膰, 偶e jest to struktura, kt贸ra w fazie jednono偶nego podporu musi w spos贸b kontrolowany si臋 wyp艂aszczy膰, nie za艣 ta, kt贸ra sztywno utrzymuje sklepienie (tak zwany 艂uk). Nadmierne skupianie si臋 tylko na parametrze wysklepienia nie przynosi cz臋sto wymiernych, funkcjonalnych cel贸w terapeutycznych.

Cz臋sto jako argument, przytaczany w pr贸bie opisu po艂膮czenia dna miednicy ze stop膮, s膮 s艂ynne 艂a艅cuchy mi臋艣niowo 鈥 powi臋ziowe. I tutaj jest nie do ko艅ca jednoznaczna sytuacja. Niezale偶ni autorzy s膮 zgodni, i偶 napr臋偶enie mechaniczne mo偶e przenosi膰 si臋 na s膮siednie, przylegaj膮ce bezpo艣rednio i/lub po艣rednio w niedalekiej odleg艂o艣ci miejsca i tkanki. Widz膮 r贸wnie偶 pewn膮 korelacj臋 napi臋膰 mechanicznych przenoszonych dalej. Jednak wi臋kszo艣膰 tych badaczy jednoznacznie stwierdza, 偶e model tensegracji tu istnieje, a wi臋kszo艣膰 metod opisuj膮cych wspomniane wcze艣niej ,,艂a艅cuchy鈥 to rozwa偶ania teoretyczne i nale偶y je stosowa膰 z ostro偶no艣ci膮. Wymagane s膮 dalsze badania w celu zrozumieniu owych mechanizm贸w.

Powy偶ej widzicie diagram podometryczny wykonany na platformie tensometrycznej pacjentki, kt贸ra nie ma jakichkolwiek problem贸w z dnem miednicy mimo ewidentnego wyp艂aszczenia stopy. Powiem wi臋cej - to wyp艂aszczenie nie przek艂ada si臋 na jej jakiekolwiek objawy, kt贸re mogliby艣my wymy艣la膰. Jedynym objawem z jakim przysz艂a jest, no w艂a艣nie brak objaw贸w - chcia艂a podda膰 si臋 tak zwanemu przegl膮dowi. Jest aktywn膮 fizycznie kobiet膮 uprawiaj膮c膮 m.in jogging, crossfit etc.

Je偶eli chodzi o bieganie i tzw. wstrz膮sy, kt贸re mog膮 prowokowa膰 nietrzymanie wysi艂kowe moczu. To tutaj polecam si臋 nieco cofn膮膰 do definicji - WYSI艁KOWE nietrzymanie moczu. Oczywi艣cie zmienaj膮c spos贸b biegu, wspieraj膮c si臋 r贸znymi innymi pomocami np. wk艂adki mo偶emy ograniczy膰 wstrz膮sy, ale nie oszukamy dalej fizyki. To wstrz膮sy s膮 problematyczne, s艂abo pracuj膮ca stopa czy mo偶e 藕le zaplanowany i z艂a forma aktywno艣ci w stosunku do mo偶liwo艣ci/patologii/dysfunkcji pacjenta w tym momencie? Czy mo偶e znowu - wszystkiemu winna ta biedna stopa?

UK艁AD NERWOWY?

Wiod膮c膮 rol臋 odgrywa uk艂ad nerwowy. Gdyby wspomniane wy偶ej 艂a艅cuchy by艂y ,,wiod膮ce鈥 w formie zarz膮dzania ruchu, przenoszenia obci膮偶e艅, strategii ruchowych cz艂owiek sta艂by si臋 nieprawdopodobnie s艂abym cyborgiem i nie przetrwa艂by prostego upadku na po艣ladki w dzieci艅stwie. Uk艂ad nerwowy dostaje informacje ze wspomnianych struktur i potrafi nie tylko si臋 do tych informacji zaadoptowa膰, stworzy膰 kompensacj臋, stworzy膰 zarz膮dzanie ruchem. Potrafi je nawet w jakim艣 stopniu zignorowa膰. W przypadku urazu np. z poci膮gni臋cia logiczne jest, 偶e dana tkanka zostanie pobudzona mechanicznie i wytworz膮 si臋 przer贸偶ne reakcje biochemiczne. Informacja ta musi dotrze膰 do lokalnych mechanoreceptor贸w i ostatecznie do centralnego uk艂adu nerwowego. Jednak uk艂ad nerwowy dalej b臋dzie d膮偶y艂 do realizacji danego zadania (np. ruchu) mimo naruszenia danego 艂a艅cucha. Oczywi艣cie, gdy dojdzie do przerwania ci膮g艂o艣ci tkankowej to zupe艂nie inna sytuacja. Chcia艂bym uzmys艂owi膰 natomiast wszystkim, 偶e istnienie po艂膮cze艅 mi臋艣niowo-powi臋ziowych, kt贸re nale偶y wg bada艅 stosowa膰 z ostro偶no艣ci膮, nie t艂umaczy i nie daje prawa klinicy艣cie do wyja艣niania wszelkich patologii, b贸l贸w sam膮 powi臋zi膮 i ka偶dym 鈥瀢spomnieniem鈥 przesz艂ego urazu mechanicznego np. w dzieci艅stwie. Powie藕 to wa偶na tkanka z wielu powod贸w, natomiast dzi艣 specjali艣ci (cz臋sto nie mog膮c wyja艣ni膰 mierzalnymi metodami np. przyczyny dysfunkcji pacjenta) zbyt szybko si臋gaj膮 po diagnoz臋 typu: zaburzenie powi臋zi, zaburzenie szlaku mi臋艣niowo-powi臋ziowego itp.

Cz臋sto pojawia si臋 r贸wnie偶 argument, 偶e o ile organizm wytworzy sobie kompensacje (uk艂ad nerwowy) to cz臋sto te kompensacje samorzutne s膮 niekorzystne. I mog臋 si臋 z tym nawet zgodzi膰, gdy偶 uk艂ad nerwowy b臋dzie d膮偶y艂 do tego, aby wytworzy膰 te kompensacje po jak najmniejszej linii oporu. Jako ludzie jeste艣my do艣膰 鈥瀢ygodni鈥 i oszcz臋dni w wydatkach energetycznych. Rol膮 fizjoterapeuty jest OPTYMALIZACJA ruchu/kompensacji, a nie d膮偶enie do utopijnego, nie maj膮cego nic wsp贸lnego z prawd膮 RUCHU IDEALNEGO (gdy偶 nie istnieje). To znaczy istnieje, ale w naszych terapeutycznych umys艂ach, gdy pr贸bujemy dopasowa膰 danego pacjenta pod wzorce, kt贸re NAM ZOSTA艁Y WY艁O呕ONE JAKO IDEALNE. I pr贸偶no jest tutaj zak艂ada膰, 偶e nale偶y pozwala膰 na tzw. niedba艂o艣ci motoryczne itp. Nie popadajmy z jednej skrajno艣ci w drug膮.

Gdy na nowo wr贸cimy do tematyki po艂膮czenia stopy z owym dnem miednicy, a mo偶e jeszcze inaczej 鈥 p艂askostopia a problem贸w z nietrzymaniem moczu, je偶eli by艂aby to prawda, nasuwaj膮 si臋 pytania:

I tutaj dos艂ownie: nie mamy odpowiedzi na ani jedno pytanie powy偶ej. Ustalili艣my wcze艣niej, 偶e pozycja miednicy faktycznie mo偶e mie膰 wp艂yw i ma wp艂yw dna napi臋cie dna miednicy. Je偶eli teraz by艣my chcieli przeanalizowa膰 sam膮 anatomi臋, a raczej fizjologi臋 dna miednicy to trzeba zrozumie膰 tzw. 12 odruch贸w Mahone'go oraz 艂uki odruchowe Bradley鈥檃.

Aby dosz艂o do mikcji (oddania moczu) ci艣nienie 艣r贸dbrzuszne musi wzrosn膮膰 wraz ze wzrostem ci艣nienia wewn膮trz p臋cherza. Jednocze艣nie musi doj艣膰 do relaksacji zwieracza. Jednak fizjologia mikcji jest bardziej skomplikowana, gdy偶 zwieracz musi mie膰 te偶 mo偶liwo艣膰 skurczu, aby nie dosz艂o do niekontrolowanego wycieku moczy. Mi臋sie艅, kt贸ry nazywamy wypieraczem jest rozlu藕niony (na logik臋, aby nie wypiera艂 moczu na zewn膮trz). Zatem nie od razu, na skutek wype艂nienia si臋 p臋cherza dochodzi do mikcji.

Nadrz臋dnym o艣rodkiem kontroli mikcji jest oczywi艣cie o艣rodkowy uk艂ad nerwowy. Tutaj wyr贸偶niamy centrum nadrz臋dne:

  1. P艂at czo艂owy, kt贸ry b臋dzie odbiera艂 bod藕ce i to dzi臋ki niemu m.in. mamy odczucie np. parcia
  2. Pie艅 m贸zgu 鈥 odpowiada za reaktywno艣膰 p臋cherza
  3. Centra podkorowe 鈥 integruj膮 informacj臋
  4. M贸偶d偶ek 鈥 hamuje mikcj臋

Rdze艅 przed艂u偶ony:

  1. O艣rodki wsp贸艂czulne 鈥 uk艂ad sympatyczny (Th12-L2)
  2. O艣rodki przywsp贸艂czulne regiony S2 do S4
  3. Motoryczne Centrum Nerwu Sromowego (S2-S4)

Innymi s艂owy 鈥 regulacja mikcji odbywa si臋 i jest zorganizowana na wielu r贸偶nych poziomach i zale偶y od bardzo wielu czynnik贸w. Sama organizacja odruch贸w Mahonego jest zorganizowana w 4 fazach:

  1. Faza nape艂niania na kt贸r膮 sk艂adaj膮 si臋 4 odruchy
  2. Faza rozpocz臋cia mikcji (2 odruchy)
  3. Faza mikcji w艂a艣ciwej (5 odruch贸w)
  4. Faza zako艅czenia (1 odruch)

Powy偶sze rozwa偶ania r贸wnie偶 ukazuj膮, 偶e nie tak prosto jest wytworzy膰 samo zjawisko nietrzymania moczu z neurologicznego punktu widzenia. Oczywi艣cie ten problem nazywany jest ,,ukryt膮 epidemi膮鈥. Sam zwieracz cewki moczowej ma komponent臋: zewn臋trzn膮, na kt贸r膮 sk艂ada si臋 budowa mi臋艣nia pr膮偶kowanego oraz wewn臋trzn膮 z komponent膮 mi臋艣ni贸wki g艂adkiej. W 1988 pojawi艂a si臋 tak zwana teoria hamaka, m贸wi膮ca o przemieszczania si臋 cewki moczowej podczas wysi艂ku, jednak wsp贸艂cze艣nie widzi si臋, 偶e cz臋艣膰 kobiet posiada hipermobilno艣膰 cewki moczowej, ale bez objaw贸w nietrzymania moczu. Natomiast widzi si臋 艣cis艂膮 dodatni膮 korelacj臋 ze wzrostem ci艣nienia 艣r贸dbrzusznego.

ZBLI呕AMY SI臉 DO KO艃CA

Gdy na艂o偶ymy na siebie wszystkie te czynniki wspomniane wy偶ej, anatomi臋, wsp贸艂czesn膮 wiedz臋鈥 gdzie w tym wszystkim umie艣ci膰 stop臋 i korelacj臋 z dnem miednicy i nietrzymaniem moczu?

Stopa jest ko艅cowym ogniwem dolnego 艂a艅cucha kinematycznego, a zatem jako region ustawiony peryferyjnie od centrum cia艂a b臋dzie rzuca艂 si臋 jako pierwszy w tak zwane oczy. Jak wspomnia艂em wcze艣niej, na pocz膮tku artyku艂u, postawa, kt贸ra d膮偶y do wzrostu ci艣nienia 艣r贸dbrzusznego mo偶e predysponowa膰 do pojawienia si臋 objaw贸w. Gdy to ju偶 wiemy to z kolei nie mamy pewno艣ci na ile sama stopa mo偶e tworzy膰 takie 艣rodowisko powy偶ej (mimo oczywistego po艂膮czenia biomechanicznego). Stwierdzenie 鈥 patrz na stopy w uroginekologii 鈥 nale偶y zamieni膰, na sformu艂owanie PATRZ NA WSZYSTKO GDY OCENIASZ. Je偶eli we藕miemy pod uwag臋 istnienie poduszeczki t艂uszczowej pod guzem pi臋towym, kt贸ra pe艂ni mi臋dzy innymi funkcj臋 amortyzatora, gdy偶 potrafi nawet 17-45% energii kinetycznej z uderzenia pi臋t膮 o pod艂o偶e rozproszy膰, mo偶e trzeba, m贸wi膮c ironicznie wytworzy膰 nowy szlak i 艂a艅cuch biokinematyczny i nazwa膰 go traktem poduchy t艂uszczowej. Istnieje pewne badanie, kt贸re w oparciu o kwestionariusz zawodowych sportowc贸w opisa艂o dodatni膮 korelacj臋 mi臋dzy faktem istnienia p艂askostopia, kt贸re mo偶na powi膮za膰 z nietrzymaniem moczu. Tylko jak si臋 sami ju偶 domy艣lacie 鈥 no w艂a艣nie by艂 to kwestionariusz. Pada tam niejednoznaczne zdanie: ,,Spos贸b poch艂aniania si艂 uderzenia mo偶e by膰 jedn膮 z potencjalnych etiologii wysi艂kowego nietrzymania moczu.鈥 No w艂a艣nie ,,mo偶e by膰鈥, a nie 鈥瀖usi鈥, co nie oznacza faktu i twierdzenia. W dodatku by艂o to badanie z lat 90tyc poprzedniego stulecia. Inne badanie z 2014 roku, gdzie zbadano osoby z faktycznym nietrzymaniem moczu, ewidentnie nie widzi korelacji mi臋dzy faktem istnienia p艂askostopia a cz臋stotliwo艣ci膮 nietrzymania moczu. Jednak tutaj dysponujemy ju偶 wiedz膮 z metodyki pomiaru i okre艣lenia p艂askostopia, czyli wiemy, jak zosta艂o to sklasyfikowane. Coraz cz臋艣ciej w dodatku zaprzecza si臋 jakoby sama elastyczna stopa p艂aska (szczeg贸lnie u dzieci) by艂a PRZYCZYN膭 zaburze艅 postawy. I nie daje to specjalistom furtki do stwierdzania: mo偶na t膮 stop臋 pomin膮膰 jest mniej istotna. Widzimy natomiast zwi膮zek ze zmianami postawy, zmianami kinematycznymi w obr臋bie bioder i kolan ju偶 w tzw. symptomatycznym p艂askostopiu (czyli wtedy, gdy pojawia si臋 b贸l i dyskomfot). Powtarzam 鈥 mimo znacz膮co wi臋kszych zgodno艣ci w kierunku braku korelacji z艂膮 postawa = z艂a stopa, my jako specjali艣ci musimy widzie膰 ca艂o艣ciowy kontekst i by膰 ostro偶ni w jednoznacznych os膮dach. Tam gdy brak jednoznaczno艣ci lub s膮 pewne aspekty mog膮ce przmawia膰 np. za brakiem s艂uszno艣ci pewnych tez, kt贸re mimo tych brak贸w przedstawiane s膮 jako prawdy objawione, nale偶y by膰 czujnym. Je偶eli np. zamontujemy wk艂adk臋 ortopedyczn膮 bo ulatwi to ca艂o艣ciow膮 rehabilitacj臋i stopa po dokladnej analizie tego wymaga, i w trakcie tego na skutek zmiany parametr贸w biomechanicznych uroginekolog b臋dzie mia艂 u艂atwion膮 prac臋 wraz z pacjentem - pe艂na zgoda, ale dalej nie jest to slogan: problem ze stopami = problem z dnem miednicy (czytajmy uwa偶nie).

WNIOSKI ZATEM

Wnioski s膮 dosy膰 interesuj膮ce. By m贸c powi膮za膰 dysfunkcj臋 stopy z dysfunkcj膮 dna miednicy (szczeg贸lnie nietrzymanie moczu), mo偶e na pocz膮tku trzeba okre艣li膰 i zrozumie膰 dysfunkcj臋 鈥 stopy? To szczeg贸lnie wa偶ne i skierowane do prowadz膮cych i instruktor贸w, aby nie u偶ywali skr贸t贸w my艣lowych, gdy偶 efekt w gabinecie najcz臋艣ciej jest taki (taki dos艂ownie widz臋), 偶e 艂atwiej zobaczy膰 stop臋 p艂ask膮 (cokolwiek to znaczy) i obarczy膰 j膮 win膮 za ca艂e z艂o dna miednicy, ni偶 znale藕膰 艂a艅cuch korelacji i przyczynowo 鈥 skutkowy.

Cia艂o cz艂owieka nie pracuje w warunkach stworzonych w biomechanicznych laboratoriach. Ko艣lawo艣膰 guza pi臋towego to nie HIPERTONIA LUB HIPOTONIA mi臋艣nia brzuchatego 艂ydki, a wiem, 偶e takie patomechanizmy s膮 przedstawiane na wielu r贸偶nych kursach z uroginekologii. Co znaczy owa hipertonia/hypotonia, kt贸ra doprowadza stop臋 do ko艣lawo艣ci i ma wytworzy膰 patologi臋 dna miednicy? Czy to oznacza, 偶e o ile mam pacjentk臋 z hipotonicznym mi臋艣niem brzuchatym 艂ydki i ko艣lawo ustawion膮 pi臋t膮, jak zamontuj臋 wk艂adk臋, to guz pi臋towy wr贸ci na swoje miejsce i stworzy to 艣rodowisko do lepszej toniczno艣ci dna miednicy? A je偶eli mam ten sam przypadek, ale brzuchaty 艂ydki jest hipertoniczny to wk艂adka obni偶y jego toniczno艣膰? Czy w og贸le wiemy, 偶e d艂oni膮 przy pomocy manualnego testu mi臋艣niowego NIE JESTE艢MY W STANIE zbada膰 toniczno艣ci?

Stopy s膮 tak s膮 tak samo wa偶ne, jak ka偶da inna cz臋艣膰 ludzkiego cia艂a. Gdy badamy pacjenta pod k膮tem wad postawy nie my艣lmy, 偶e wyprostowanie czy te偶 totalne skupienie si臋 na stopach zniweluje i/lub naprawi ca艂y problem. O ile my艣limy o stopach jako ca艂o艣ci w ocenie fizjoterapeutycznej 鈥 jak najbardziej jest tutaj s艂uszno艣膰. Gorzej, gdy my艣limy teoriami i wierzymy 艣lepo, 偶e ta stopa/te stopy mog膮 wr臋cz wywo艂a膰 ca艂膮 kaskad臋 zmian w dnie miednicy. I je艣li tak, to na drodze jakiego mechanizmu, i gdzie ten szlak jest opisany? Bo jak wida膰 po powy偶szym owe po艂膮czenie ma wi臋cej pyta艅 i niejasno艣ci ni偶 jasnych algorytm贸w post臋powa艅. Dlatego w wielu badaniach poleca si臋 ostro偶no艣膰.

Finalnie trzeba by膰 te偶 ostro偶nym w przekazywaniu informacji, poniewa偶 mo偶na przestawi膰 Focus pacjenta na zupe艂nie inn膮 dysfunkcj臋 lub dysfunkcj臋 mo偶na wytworzy膰. Gdy pacjent my艣li, terapeuta te偶 w to wierzy (bez poparcia w nauce), 偶e stop膮 wyleczy si臋 wszystko robi si臋 ogromny problem. Dziwnym trafem wielu specjalist贸w, z kt贸rymi rozmawia艂em i to megamerytorycznie kiwa艂o g艂owami, daj膮c tym samym do zrozumienia, 偶e ta kursowa ciekawostka 鈥 鈥瀙atrz na stopy鈥 zapada szybko w g艂owie, a prawdopodobnie z braku rozwini臋cia tematu i obiektywnego oraz krytycznego my艣lenia pozostaje zapami臋tane jako DOGMAT鈥 ukryty dogmat, mianownik posturalnych problem贸w w uroginekologii. B膮d藕my krytyczni, d膮偶my do obiektywizmu i weryfikacji pogl膮d贸w, wiedzy.

Artyku艂 ten nie jest atakiem na kursy z uroginekologii, wyk艂adowc贸w czy te偶 terapeut贸w. Jest raczej bij膮cym na alarm przes艂aniem aby艣my nie wy艂aniali JEDNEJ cz臋艣ci z tysi膮ca sk艂adowych. Ja nie twierdz臋, 偶e w postawie, rehabiltiacji wad postawy stopy nie maj膮 znaczenia 鈥 wr臋cz przeciwnie. Trzeba natomiast rozr贸偶ni膰 dwie rzeczy - od wp艂ywu na postaw臋 (pytanie jak du偶ego i w jakich typach zar贸wno wad postawy jak i wad st贸p) oraz od m贸wienia i odnajdywania teoretycznego powi膮zania i po艂膮czenia niczym po przys艂owiowym sznurku ,,wada stopy wytworzy dysfunkcj臋 dna miednicy". Tylko tutaj pro艣ba, aby zag艂臋bi膰 si臋 鈥 czy ka偶da wada, jaki typ i czy zawsze oraz jak cz臋sto? I oczywi艣cie p艂askostopie jest problemem, a czy stopa p艂aska tak偶e? Bo to nie to samo. A co z reszt膮 wad, kt贸rych cz臋sto nie potrafimy nazwa膰, albo my艣limy, 偶e to p艂askostopie鈥o ju偶 nie?

殴r贸d艂a:

  1. Lee K.: 鈥Activation of Pelvic Floor Muscle During Ankle Posture Change on the Basis of a Three-Dimensional Motion Analysis System.鈥 Med Sci Monit. 2018 Oct 10;24:7223-7230. doi: 10.12659/MSM.912689. PMID: 30301876; PMCID: PMC6192454.
  2. Chen HL, Lin YC, Chien WJ, Huang WC, Lin HY, Chen PL.: 鈥淭he effect of ankle position on pelvic floor muscle contraction activity in women.鈥 J Urol. 2009 Mar;181(3):1217-23. doi: 10.1016/j.juro.2008.10.151. Epub 2009 Jan 18. PMID: 19152943.
  3. Chen CH, Huang MH, Chen TW, Weng MC, Lee CL, Wang GJ.: 鈥淩elationship between ankle position and pelvic floor muscle activity in female stress urinary incontinence.鈥 Urology. 2005 Aug;66(2):288-92. doi: 10.1016/j.urology.2005.03.034. PMID: 16040089.
  4. Kannan P, Winser S, Goonetilleke R, Cheing G.: 鈥淎nkle positions potentially facilitating greater maximal contraction of pelvic floor muscles: a systematic review and meta-analysis.鈥 Disabil Rehabil. 2019 Oct;41(21):2483-2491. doi: 10.1080/09638288.2018.1468934. Epub 2018 May 7. PMID: 29733699.
  5. Lee K.: 鈥淚nvestigation of Electromyographic Activity of Pelvic Floor Muscles in Different Body Positions to Prevent Urinary Incontinence.鈥 Med Sci Monit. 2019 Dec 8;25:9357-9363. doi: 10.12659/MSM.920819. PMID: 31813929; PMCID: PMC6918805.
  6. Bordoni B, Myers T.: 鈥A Review of the Theoretical Fascial Models: Biotensegrity, Fascintegrity, and Myofascial Chains. Cureus.鈥 2020 Feb 24;12(2):e7092. doi: 10.7759/cureus.7092. PMID: 32226693; PMCID: PMC7096016.
  7. Ajimsha MS, Shenoy PD, Gampawar N.: 鈥淩ole of fascial connectivity in musculoskeletal dysfunctions: A narrative review.鈥 J Bodyw Mov Ther. 2020 Oct;24(4):423-431. doi: 10.1016/j.jbmt.2020.07.020. Epub 2020 Jul 30. PMID: 33218543.
  8. Nygaard IE, Glowacki C, Saltzman CL.: 鈥淩elationship between foot flexibility and urinary incontinence in nulliparous varsity athletes.鈥 Obstet Gynecol. 1996 Jun;87(6):1049-51. doi: 10.1016/0029-7844(96)00079-8. PMID: 8649689.
  9. Ansarian, M., Gharamaleki, M., Ghaderi, F. ,Ghafari, M. ,Asaadi, Nazli. (2014): 鈥淭he relationship between stress urinary incontinence in women and flat foot by using two methods.鈥 Advances in Environmental Biology. 8. 377-385.
  10. Paolucci T, Pezzi L, Mannocci A, La Torre G, Bellomo RG, Saggini R.: 鈥淔lat Foot and Postural Harmony in 6-Year-Old Caucasians: What is Their Relationship?鈥 Ann Rehabil Med. 2020 Aug;44(4):320-326. doi: 10.5535/arm.19091. Epub 2020 Jul 28. PMID: 32721987; PMCID: PMC7463120.
  11. Kerr CM, Zavatsky AB, Theologis T, Stebbins J.: 鈥淜inematic differences between neutral and flat feet with and without symptoms as measured by the Oxford foot model.鈥 Gait Posture. 2019 Jan;67:213-218. doi: 10.1016/j.gaitpost.2018.10.015. Epub 2018 Oct 13. PMID: 30368208.
  12. Kerr CM, Stebbins J, Theologis T, Zavatsky AB.: 鈥淪tatic postural differences between neutral and flat feet in children with and without symptoms.鈥 Clin Biomech (Bristol, Avon). 2015 Mar;30(3):314-7. doi: 10.1016/j.clinbiomech.2015.02.007. Epub 2015 Feb 17. PMID: 25721676.

Ta historia nie nadaje si臋 na sieci spo艂eczno艣ciowe - przekombinowany przypadek grzbietu stopy

Coraz cz臋艣ciej s艂yszy si臋, i偶 pacjenci sami si臋 diagnozuj膮, czytaj膮c r贸偶ne poradniki, historie innych pacjent贸w. Ten mechanizm mo偶na zrozumie膰, gdy偶 cz艂owiek, kt贸rego dotyka dysfunkcja, b贸l, choroba chce uzyska膰 szybko pomoc. Gorzej, je偶eli my-specjali艣ci zaczynamy, w oparciu o opisy innych specjalist贸w na profilach spo艂eczno艣ciowych, wysnuwa膰 wnioski diagnostyczne w艂asnych pacjent贸w.

Tym razem przedstawi臋 histori臋 pacjenta, kt贸rego mia艂em okazj臋 bada膰. Historia jest mega interesuj膮ca, poniewa偶 pacjent trafi艂 do mnie z dw贸ch 藕r贸de艂 (jednocze艣nie). Pacjent by艂 rehabilitowany przez mojego zaprzyja藕nionego kursanta po Globalnej Terapii Stopy i jednocze艣nie chodzi艂 na masa偶e do mojego studenta, kt贸ry pracuje w klubie fitness jako masa偶ysta i wsp贸艂pracuje z owym fizjoterapeut膮. Obydwaj koledzy finalnie zalecili wizyt臋 u mnie, gdy偶 objawy ,,teoretycznie鈥 pasowa艂y do jednej jednostki chorobowej, a podj臋te pr贸by leczenia nie dawa艂y pozytywnych efekt贸w. Tu uprzedzam 鈥 ten opis nie jest w celu ukazania braku niewiedzy specjalist贸w, wr臋cz przeciwnie, ukazuje pe艂en ich profesjonalizm i odpowiedzialne podej艣cie do problemu, jednak co艣 ich nieco 艣ci膮gn臋艂o na manowce.

Zacznijmy, w og贸le od pocz膮tku, dlaczego postanowi艂em opisa膰 ten przypadek, niejako ku tzw. przestrodze?

Jaki艣 czas temu opisywa艂em na Instagramie mo偶liwo艣膰 wyst臋powania nerwiak贸w w stopie, jednocze艣nie pokazywa艂em, 偶e zale偶nie w kt贸rej przestrzeni nerwiak wyst膮pi ma inn膮 nazw臋. Najcz臋艣ciej opisywany jest tzw. nerwiak Mortona, wyst臋puj膮cy w przestrzeni mi臋dzy III i IV ko艣ci膮 艣r贸dstopia.

Pacjent zg艂osi艂 si臋 do mojego znajomego fizjoterapeuty z b贸lem w obr臋bie g艂owy I ko艣ci 艣r贸dstopia, raportowa艂 r贸wnie偶 b贸l z zaburzeniem czucia w przestrzeni mi臋dzy I i II ko艣ci膮 艣r贸dstopia. Dodatkowo mia艂 wykonane badanie USG, celem wykluczenia uszkodzenia trzeszczki/stanu zapalnego (badanie wykluczy艂o sesamoiditis). Ze wspomnianych objaw贸w wspomniani wy偶ej specjali艣ci postawili diagnoz臋 robocz膮, i偶 mo偶e by膰 to nerwiak Joplina i/lub nerwiak Heuter鈥檃. Podj臋li zatem wsp贸lnie pr贸b臋 odbarczenia ww. region贸w przy wykorzystaniu pracy manualnej, masa偶y, modyfikacji obuwia oraz nawet pr贸bnej wk艂adki ortopedycznej. Przed wizyt膮 pacjenta odby艂em rozmow臋 z kolegami, przedstawili mi sw贸j tok rozumowania i wielokrotnie powtarzali s艂owa: ,,objawy pasuj膮 do tych nerwiak贸w Piotrek, kt贸re opisywa艂e艣 na Instagramie鈥. Nie b臋d臋 tutaj rozpisywa艂 si臋, czym jest nerwiak, jak powstaje itp. to nie o tym wpis.

Przychodzi pacjent

M艂ody m臋偶czyzna lat 31, aktywny fizycznie. Trzy razy w tygodniu biega jednorazowo ok 8km (24 km/tygodniowo), do tego w weekendy z kolegami gra w pi艂k臋 no偶n膮. To co nie pasowa艂o do typowego obrazu cho膰by nerwiaka Joplina, czy te偶 Heutera to b贸l, uczucie dr臋twienia rozpraszaj膮ce si臋 na okolic臋 zatoki st臋pu, staw skokowy. Pacjent wr臋cz bardziej w tzw. mowie cia艂a i pokazywaniu ,,jak go boli鈥 prezentowa艂 zesp贸艂 zatoki st臋pu ni偶 wspomniane nerwiaki, jednak ja r贸wnie偶 nie by艂em w stanie odtworzy膰 b贸lu cho膰by prostym testem kompresji zatoki st臋pu. Z wywiadu jedyne, co da艂o si臋 wywnioskowa膰, to 偶e ok 3 lata przed wizyt膮 pacjent na to偶samej ko艅czynie przeszed艂 silne st艂uczenie podudzia w trakcie meczu, nabawi艂 si臋 s艂ynnego shin splints, kt贸re zosta艂o zaleczone. Jednak od tamtej pory ca艂y czas odczuwa dyskomfort w piszczeli, nazywa艂 to objawem szybszej m臋czliwo艣ci nogi.

Chor贸b wsp贸艂istniej膮cych nie zg艂asza. B贸l natomiast, kt贸ry opisywa艂 by艂 raczej charakteru parestezji ani偶eli silnych uderze艅 b贸lu rw膮cego, piek膮cego. Cecha charakterystyczna, to 偶ywa reakcja na zmian臋 temperatury. Pacjent opisywa艂, 偶e cz臋sto po grze w pi艂k臋 no偶n膮 odczuwa艂 b贸l w stopie i pr贸bowa艂 stop臋 schodzi膰 lub wygrza膰. W贸wczas  odczuwa艂 (w trakcie zmiany temperatury) bardzo nieprzyjemne odczucia pieczenia z dawk膮 promieniowania, szar偶u elektrycznego. Obserwuj膮c ko艅czyny dolne wizualnie nie da艂o si臋 wy艂apa膰 istotnych r贸偶ni膰, jedynie podudzie lewe (symptomatycznej nogi) by艂o w najgrubszym miejscu w obwodzie o ok 0.5 cm szczuplejsze (ale to noga nie dominuj膮ca). Nie ukrywam, 偶e sam zacz膮艂em si臋 zastanawia膰, sk膮d mo偶e pochodzi膰 problem pacjenta, gdy偶 pr贸bowa艂em wykona膰 manewr trzasku Muldera ze wszelkimi modyfikacjami i uwaga 鈥 nie uda艂o si臋 odtworzy膰 dolegliwo艣ci b贸lowych. Co wi臋cej 鈥 w swoim USG nie widzia艂em charakterystycznego obrazu, kt贸ry ukazuje si臋 w przypadku nerwiaka Heutera czy te偶 Joplina. Przyznam, ze w tym miejscu zacz膮艂em by膰 ju偶 prawie pewny, 偶e nie mamy do czynienia ze wspomnianymi zmianami, chyba 偶e s膮 tak ma艂e lub g艂臋boko usytuowane, 偶e test manualny oraz moja g艂owica do USG nie jest wstanie go zobaczy膰 (ale przyznam, 偶e w膮tpi艂em).

DIAGNOSTYKA 鈥 potrzebujemy parametr贸w

W przypadku, gdy obraz jest nie oczywisty zawsze zaczynam badanie od nowa r贸偶nicuj膮c i zestawiaj膮c w procesie diagnostycznym wszystkie uk艂ady ze sob膮, na pocz膮tku dw贸jkami np. mi臋sie艅 vs mi臋sie艅, mi臋sie艅 vs nerw itd. W tym wypadku rozpocz膮艂em od wyznaczenia wska藕nika ABI (ankle brachial index). Tutaj obustronnie wska藕nik wskaza艂 nast臋puj膮ce warto艣ci:

Ale utaj pojawi艂o si臋 pewne ,,ale鈥. Podczas zak艂adania mankietu ci艣nieniomierza nad kana艂em st臋pu pacjent w por贸wnaniu do strony prawej zg艂asza艂, 偶e odczuwa kompresj臋 mankietu bardziej po stronie lewej. W takim przypadku, nale偶y si臋 zatrzyma膰 i wykona膰 pr贸b臋 Lowenberga, kt贸ra polega na za艂o偶eniu mankietu do ci艣nieniomierza na podudzie i nape艂ni膰 go do warto艣ci ok 180mm/Hg. W przypadku subiektywnie du偶ych r贸偶nic w odczuciu jednej strony do drugiej, pojawienie si臋 parestezji , b贸lu m贸wimy o dodatniej pr贸bie. Sam test Lowenberga jest dedykowany wykryciu wczesnej fazy zakrzepicy, jednak pacjent z objaw贸w i wywiadu absolutnie nie wskazywa艂 takowej przyczyny. Gdy wykonywa艂em pr贸b臋 pacjent nie odczuwa艂 b贸lu w pocz膮tkowych fazach, jednak w celu u艣rednienia wyniku, postanowi艂em wykona膰 pr贸b臋 przez 30 s. Po ok 20 sekundach w lewej ko艅czynie dolnej pacjent zacz膮艂 odczuwa膰 dyskomfort biegn膮cy od mankietu do przedniej strony stawu skokowego, grzbietu stopy (dyskomfot  4 w skali do 10). Zjawiska takiego nie by艂em w stanie wywo艂a膰 po stronie przeciwnej. Test Homansa, kt贸ry wykona艂em p贸藕niej 鈥 wyszed艂 ujemnie. T臋tno wyczuwalne na wszystkich du偶ych pniach naczyniowych, d贸艂 podkolanowy bezbolesny. Tutaj pojawia si臋 pewien problem wszystkich test贸w. Moi studenci dostaj膮 ode mnie klasyczne pytanie 鈥 je偶eli w test Laseque'a zak艂ada, 偶e po uniesieniu ko艅czyny g贸rnej do g贸ry dojdzie do pogorszenia objaw贸w i w贸wczas jest dodatni, jak zinterpretujesz test, gdy w trakcie jego wykonania pacjent odczuje drastycznie pozytywn膮 popraw臋? Przypomnia艂em sobie swoje w艂asne s艂owa u tego pacjenta, gdy mia艂 +/- wynik testu Lowenberg, a mianowicie pomy艣la艂em: skoro naczynie krwiono艣ne w zakrzepicy nie lubi tej kompresji, jak reaguje w贸wczas nerw?

No w艂a艣nie rozpocz膮艂em od tego momentu zestawia膰 z objawami pacjenta uk艂ad nerwowy. W odruchach 艣ci臋gna Achillesa, wiezad艂a w艂a艣ciwego rzepki , pacjent wypada normatywnie. Postanowi艂em wykorzysta膰 pomiar si艂y przy pomocy urz膮dzenia Vald Dynamo. I tutaj zacz膮艂 ukazywa膰 si臋 ciekawy obraz stanu klinicznego pacjenta. Zacz膮艂em rozumie膰 przede wszystkim typ dysfunkcji i schemat motoryczny oraz patofizjologiczny w jakim znajduje si臋 pacjent.

Por贸wnanie si艂y prostownika d艂ugiego palucha (jako mi臋艣nia wska藕nikowego):

Widoczna wyra藕na asymetria si艂y prostownika d艂ugiego palucha. Asymetria 37,8 %. Lewa strona symptomatyczna

Wska藕nik RFD jest dla mnie w wielu przypadkach bardzo wa偶nym parametrem, szczeg贸lnie w ocenie nie tylko samej si艂y, ale tak偶e i uk艂adu nerwowego. Widzicie z pewno艣ci膮 asymetri臋 si艂y, zobaczcie jednak jak du偶a jest asymetria parametru RFD:

Asymetria RFD 64,9%. Lewa strona symptomatyczna

Wa偶n膮 uwag臋 musz臋 tutaj poczyni膰: pacjent w te艣cie NIE WYKAZYWA艁 B脫LU. Postanowi艂em doprecyzowa膰 pomiar, dokonuj膮c pomiaru si艂y oraz RFD dla mi臋艣nia piszczelowego przedniego:

Asymetria zginaczy grzbietowych test wykonany z ukierunkowaniem na m.piszczelowy przedni. Asymetria 38,3%.

Wska藕nik RFD przedstawia艂 si臋 nast臋puj膮co:

I teraz z pewno艣ci膮 pojawia si臋 w Waszych g艂owach my艣l 鈥 藕le wykonany test. Spokojnie, po odpoczynku powt贸rzy艂em test trzykrotnie. Jakim to cudem przy takiej asymetrii si艂y mi臋sie艅 uzyskuje wy偶szy wska藕nik RFD? Bardzo podobne zjawisko by艂o widoczne w te艣cie biegacza w tym artykule.

Pojawia si臋 jedno pytanie 鈥 jak pacjent uzyskiwa艂 to RFD tak wysokie? Tego niestety Wam nie poka偶臋, gdy偶 nie nagrywa艂em swojego badania na kamerce, wi臋c musicie mi zaufa膰, jak to teraz opisz臋. W stopie prawej pacjent p艂ynnie utrzymywa艂 i dochodzi艂 do warto艣ci maksymalnej, czytaj patrz膮c na test stopa znajdowa艂a si臋 w zgi臋ciu grzbietowym i inwersji. Natomiast stopa lewa nie by艂a w stanie utrzyma膰 pozycji w bezruchu, tylko pojawia艂o si臋 lekkie szarpanie na pocz膮tku ruchu. Innymi s艂owy 鈥 nie mo偶na by艂o uzyska膰 czystej izometrii (ju偶 nie wchod藕my w szczeg贸艂y, o tych zjawiskach fizjologicznych b臋dzie obszerny artyku艂). Tym sposobem wiedzia艂em, 偶e mam problem z uk艂adem nerwowym, tylko nadal pami臋ta艂em o diagnozie roboczej swoich koleg贸w, braku mo偶liwo艣ci odnalezienia wspomnianych nerwiak贸w.

Postanowi艂em przetestowa膰 pacjenta w trakcie chodu, korzystaj膮c z oprogramowania Digitsole Pro.

Zwr贸膰cie uwag臋 na u艣redniony k膮t przyziemienia pi臋ty. Lewa stopa wykazuje k膮t 28 stopni, a prawa 32,2stopnie. Oznacza to, 偶e wtrakcie kontaktu pi臋ty z pod艂o偶em lewa stopa ma mniejszy zakres zgi臋cia grzbietowego. Za艣 pole prze艣witu prawa ko艅czyna dolna ma 0,9 cm, a lewa 1,4 cm. Mo偶na to roboczo nazwa膰 chodem cz艂apiacym, gdy偶 pacjent klapie stop膮 lew膮 o pod艂o偶e i jednocze艣nie maj膮c wi臋kszy zakres zgi臋cia grzbietowego w fazie toe off (53,6 stopni stopa lewa vs 49 stopni stopa prawa) musi wykona膰 mocniejsze wahad艂o lewym biodrem.

Gdy pacjent wr贸ci艂 ze wspomnianego pomiaru (test trwa艂 20 minut) zacz膮艂em podejrzewa膰, czy przypadkiem nie mam do czynienia z konfliktem korzeniowym, jednak wykonanie natychmiast ,,re testu" 鈥 absolutnie nie wykazywa艂o tego. I tutaj postanowi艂em si臋 cofn膮膰 jeszcze raz do podstaw. Zacz膮艂em bardzo dok艂adnie bada膰 stop臋, dos艂ownie protoko艂em badania stopy cukrzycowej: 艂膮cznie z badaniem czucia powierzchownego, wibracji, temperatury etc.

Odczucia b贸lowe mialy swoj膮 projekcje dok艂adnie tak jak na zaznaczonym obrazku:

Projekcja b贸lu na podeszwowej stronie (g艂owa I ko艣ci 艣r贸dstopia oraz paliczek paznokciowy palucha)
Projekcja b贸lu od strony grzbietowej

Wy偶ej zaznaczone miejsca wykazywa艂y (b贸l w skali NRS 6/10) oraz zaburzenie czucia dotyku, wibracji oraz parestezje. Zwr贸膰cie uwag臋, na projekcj臋 dermatomaln膮 stopy:

Region mi臋dzy paluchem a drugim palcem unerwiony jest przez nerw strza艂kowy g艂臋boki. Natomiast sama okolica palucha, sk贸ra w tej okolicy to z kolei od strony podeszwowej obszar unerwiany przez nerw podeszwowy przy艣rodkowy, a od strony grzbietowej nerw strza艂kowy powierzchowny. I tutaj uwaga, przy pr贸bie naci膮gni臋cia nerwu strza艂kowego g艂臋bokiego ruchem inwersji stopy i wykonuj膮c jego opukiwanie (objaw Tinela) pacjent odpar艂: ,,Jezu to ten b贸l !".

Co uda艂o si臋 ustali膰:

Wykorzystaj anatomi臋 do testu

Mianownikiem wsp贸lnym, kt贸ry 艂膮czy wy偶ej wymienione objawy, z anatomicznego punktu widzenia jest nerw strza艂kowy g艂臋boki.

Obszar, kt贸ry zaopatruje ruchowo to:

Obszar, zaopatrywany sensorycznie:

W obr臋bie tzw przedniego kana艂u st臋pu mo偶emy odnale藕膰 nast臋puj膮ce struktury anatomiczne:

Kluczowe jest zrozumienie, jak nerw strza艂kowy g艂臋boki rozpoczyna sw贸j bieg w okolicy p臋czka wsp贸lnego nerwu strza艂kowego w obr臋bie g艂owy ko艣ci strza艂kowej. Nerw strza艂kowy g艂臋boki jest jedn膮 z dw贸ch odga艂臋zie艅 nerwy strza艂kowego wsp贸lnego. I teraz uwaga, nerw strza艂kowy g艂臋boki przechodzi na przedni przedzia艂 goleni, przechodzi na przedni膮 cz臋艣膰 b艂ony mi臋dzykostnej goleni i wpasowuje g艂臋boko do prostownika d艂ugiego palc贸w (jest pomi臋dzy b艂on膮 mi臋dzykostn膮 i prostownikiem). W tym miejscu schodzi w z t臋tnic膮 piszczelow膮 przedni膮. W okolicy zej艣cia w obszar stopy biegnie pod troczkiem g贸rnym oraz dolnym prostownik贸w (towarzyszy my t臋tnica). W obr臋bie swojego przebiegu nerw strza艂kowy g艂臋boki wykazuje pewn膮 rotacj臋 wzgl臋dem t臋tnicy (na pocz膮tku znajduje si臋 bocznie, p贸藕niej jest usytuowany do przodu od t臋tnicy, a w obszarze troczka na nowo staje si臋 ulokowany bocznie). Dystalnie oddaje wspomniane wy偶ej dwie ga艂臋zie boczn膮 i przy艣rodkow膮.

Widzimy miejsce wpasowania si臋 nerwu strzalkowego g艂臋bokiego mi臋dzy prostownik d艂ugi palc贸w i b艂on臋 mi臋dzykostn膮 goleni. Widok w programie anatomicznym po usuni臋ciu ko艣ci strza艂kowej (strona prawa)
Oznaczony przebieg prawego nerwu strza艂kowegog艂臋bokiego mi臋dzy prostownikiem d艂ugim palc贸w a b艂on膮 mi臋dzykostn膮 goleni prawej.
Rzut w osi d艂ugiej z perspektywy prawego stawu kolanowego. Nerw strza艂kowy g艂臋boki wpasowuje si臋 tu偶 pod kolanem mi臋dzy m. piszczelowy przedni (od przodu), b艂on臋 mi臋dzykostn膮 goleni (ty艂) i prostownik d艂ugi palc贸w
Widoczny przebieg w okolicy troczka g贸rnego i dolnego prostownik贸w prawej stopy. Nerw strza艂kowy g艂臋boki zaznaczony na zielono. Widoczny r贸wnie偶 kana艂mi臋dzy prostownikiem d艂ugim palucha oraz piszczelowym przedni.

Bior膮c pod uwag臋 mega skr贸cony przebieg anatomiczny i korelacje z uk艂adem ruchu wspomnianego nerwu strza艂kowego g艂臋bokiego, rozpocz膮艂em testowanie prostej korelacji, maj膮c de facto ju偶 dodatni objaw Tinela. Ca艂y protok贸艂 rozpocz膮艂em od testowania manualnie, a nast臋pnie pod kontrol膮 USG ruch贸w przegr贸d mi臋dzymi臋艣niowych. Szuka艂em objawu kompresji nerwu. Nale偶y pami臋ta膰, 偶e pacjent mia艂 w przesz艂o艣ci shin splints, kt贸ry zosta艂 wg niego wyleczony, ale w obr臋bie podudzia nadal odczuwa wzmo偶one napi臋cie. Zbli偶aj膮c si臋 g艂owic膮 do troczka g贸rnego i por贸wnuj膮c go do strony przeciwnej widoczny by艂 obraz pogrubienia grubo艣ci troczka g贸rnego i dolnego. Najwi臋ksze pogrubienie by艂o w obr臋bie dolnej kraw臋dzi troczka dolnego i w tym obszarze ujrzeli艣my przyczyn臋 problemu. W trakcie napi臋cia grzbietu stopy w ruchu inwersji i poproszenia pacjenta o wykonanie naprzemiennych ruch贸w prostowania palc贸w i ich zginania zobaczy艂em hypoechogeniczny obszar nerwu strza艂kowego g艂臋bokiego i UWAGA 鈥 konflikt z鈥. osteofitem na ko艣ci 艂贸kowatej tu偶 przy stawie skokowo 艂贸dkowym.

Obszar ten by艂 reaktywny na wspomniane opukiwanie, napr臋偶anie (rozci膮ganie). Odes艂a艂em tym sposobem pacjenta na dalsz膮 diagnostyk臋 艂膮cznie z badaniem EMG. Wst臋pnie badanie EMG wykaza艂o aksonalne uszkodzenie nerwu strza艂kowego g艂臋bokiego z uszkodzeniem w艂贸kien ruchowych i czuciowych, obraz mog膮cy 艣wiadczy膰 o przewlek艂ej praksji nerwu. Pacjent dodatkowo jest ju偶 po konsultacji u ortopedy.

Jaki mora艂 z tej historii?

W tym przypadku obraz pocz膮tkowy m贸g艂 faktycznie zmyli膰 terapeut贸w. I nie wolno tego os膮dza膰, gdy偶 nie mam zielonego poj臋cia, czy obraz kt贸ry ujrza艂em ja w gabinecie nie by艂 te偶 skutkiem np. zdj臋cia kompensacji. Pacjent potwierdzi艂, 偶e na pocz膮tku przed terapi膮 u koleg贸w b贸l by艂 ostrzejszy i bardziej lokalny, a p贸藕niej objawy si臋 nieco rozproszy艂y. Nie by艂o tutaj tzw. przeci膮gni臋cia terapeutycznego. Tym samym nam 鈥 klinicystom 鈥 ci臋偶ko jest pisa膰 tzw. instagramowego posta. Nie da si臋 zmie艣ci膰 ca艂ego protoko艂u badawczego, sposobu my艣lenia, drogi diagnostycznej w 2200 znakach. A z kolei taki post jak ten 鈥 nie nadaje si臋 na instagrama czy Facebook鈥檃. Ten proces, gdzie dochodzi si臋 do tej prawdy musi by膰 uwaga ZAPISYWANIEM BIA艁EJ KARTKI. Nie dziwi臋 si臋, 偶e koledzy poszli tropem moich instagramowych wskaz贸wek 鈥 ujrzeli inne nerwiaki ni偶 Mortona, poniek膮d na pocz膮tku to pasowa艂o. I powiem szczerze 鈥 nie wiem, czy gdybym nie mia艂 przetartego szlaku, doszed艂bym do tej prawdy, jaka si臋 okaza艂a finalnie tutaj.

Wniosek

Gdy ujrzysz co艣 na Instagramie, w sieci NIGDY nie traktuj tego jako wskaz贸wki. Traktuj to jako opis przypadku tego konkretnego pacjenta i tego konkretnego klinicysty. Miej to z ty艂u g艂owy, ale my艣l zawsze poprzez rozumienie biologii tkanek, mechaniki tkanek i finalnie fizjologii i anatomii cz艂owieka. W tym wypadku by艂o to mocno przekombinowany problemu grzbietu stopy, kt贸ry sko艅czy艂 si臋 sukcesem 鈥 przede wszystkim dla pacjenta. I dzi臋ki mo偶liwo艣ci posiadania sprz臋tu diagnostycznego i obiektywnych metod pomiarowych niemal偶e na ka偶dym kroku utwierdza艂em si臋 w przekonaniu, 偶e zwyczajnie w oparciu o wywiad, poprzednie wskaz贸wki od terapeut贸w, kt贸rzy rozpocz臋li terapi臋 id臋 diagnostycznie w dobrym kierunku. Mo偶esz mie膰 USG i sprz臋t diagnostyczny ale musisz te偶 wiedzie膰, czego i DLACZEGO tego szuka膰. Ja w pierwszej chwili gdy przy艂o偶y艂em g艂owic臋 szuka艂em czego艣, czego nie by艂o- trzeba by艂o jednak napisa膰 totalnie now膮 kartk臋.

P.S

Pacjent po zabiegu trafi do poprzedniego terapeuty, moje wskaz贸wki przekazane. I super, 偶e Panowie (m艂ody fizjoterapeuta i student) wsp贸艂pracuj膮 ze sob膮. Mega Panowie, tym bardziej, 偶e Pacjent jest r贸wnie偶 mega zadowolony, nastawiony pozytywnie do leczenia. Trzymamy kciuki.