Uroginekologia to dział medycyny, który szczególnie w świecie fizjoterapii przez ostatnie lata wiedzie prym wśród „niepisanej” specjalizacji. Specjaliści z tej dziedziny są niezwykle potrzebni w służbie zdrowia. Do tej pory problemy nietrzymania moczu, bolesnych miesiączek czy też bolesnego stosunku były tematami tabu, często obarczone komentarzem: „tak ma być.” Coraz częściej uroginekolodzy odnajdują swoją rolę we wspomaganiu terapii pacjenta z dolegliwościami bólowymi kręgosłupa, a nawet tworzy się dziedzina pokrewna dedykowana pacjentom płci męskiej.

W całym tym ferworze nowej i nieoficjalnej specjalizacji w fizjoterapii zaczyna niestety siać się pewien zamęt informacyjny. Zamęt informacyjny, o którym piszę, jest dosyć prosty w rozwikłaniu. Gdy uroginekologia jeszcze nie zaistniała dobrze w świecie fizjoterapii i w Polsce, już stworzyły się szkolenia oboczne z dziedziny osteopatii, terapii wisceralnej w tejże uroginekologii. Nie podważam tutaj sensowności szerokiego spojrzenia na problem, ale wyłania się pewien niejasny obraz, który tworzy kolejny problem: relatywizm diagnostyczno-terapeutyczny.

Gdy ciało człowieka jest jednością – i wbrew pozorom to nie domena osteopatii - tak pytanie, co owa jedność oznacza? Gdy uroginekolodzy bazują na faktach: potrzebują często odczytu elektromiografu, badania USG, wspierając się przy tym palpacją, tak równie szybko inne metody, nie posiadające nawet możliwości wysunięcia parametrów mierzalnych, tłumaczą, że… „ważne, że jest lepiej”, czyli skuteczność miarą prawdy. I gdy pacjentom poprawia się, bo nie widzą lub pozornie nie odczuwają objawów, z którymi przyszli, czy zastanawiamy się na czym ta poprawa polega? Czy liczy się jedynie sam fakt raportowania, że jest lepiej? Absolutnie nie jest to ,,najazd” na osteopatię czy też inne dziedziny paramedyczne. To raczej pewne pytanie (być może retoryczne) na ile w tak ważnej, delikatnej i trudnej dziedzinie pozwolić sobie i/lub pozwalać na holizm niewiadomego pochodzenia i wielorakiego znaczenia?

ZNAJDŹ JEDEN SZCZEGÓŁ, A BĘDZIESZ MISTRZEM. ROZWIKŁAJ ZAŚ TO, A STANIESZ SIĘ MĘDRCEM.

Jeżeli powiedziałbym Wam, że Chelidonichthys lucerna, znany jako kurek czerwony rozwija się drogą pączkowania i składa komórki jajowe na spleśniałych skałach, część z Was albo ślepo mi uwierzy. Część pomyśli, że kurek to np. forma grzyba (kurki-grzyby), innych zaś w ogóle to nie zainteresuje, a nieliczni z pewnością zaczną szukać i zadawać pytanie co to jest? Ślepe zawierzenie temu, co powiedziałem (napisałem) bez znajomości podstaw, kontekstu etc. tworzy środowisko do rozwoju teorii opartej na hipotezie lub błędzie. Gdy zaczniecie szukać, okaże się, że kurek czerwony jest rybą, która nie ma nic wspólnego w tym wypadku z pączkowaniem 😊. Jak to teraz przełożyć na temat, który chciałem podjąć?

STOPA, CZYLI PATRZ NA STOPY

Ciągle walczę z mitem, iż specjalista od stopy patrzy tylko na stopy. Spotkałem sporo doskonałych specjalistów z dziedziny uroginekologii, którzy będąc świeżo po różnych szkoleniach, wysyłali masę pacjentów do mnie celem konsultacji. Zacząłem się dziwić z jakimi problemami przychodzą pacjenci od tychże specjalistów. I nie można tu mówić o tak zwanym przypadku, że pacjent czegoś nie zrozumiał. 100% pacjentów przychodziło z takim zaleceniem: „(…) mam nietrzymanie moczu i terapeutka nie wyprowadzi mojego dna miednicy, bo mam płaskostopie”  lub  ,,mam płaskostopie i przez te stopy płaskie moje dno miednicy się nie napina”  albo ,,wypłaszczyła mi się stopa i dlatego mam bolesne miesiączki”… i masę innych, porównywalnych tekstów.

Nie ukrywam, że znane mi są wszelakie tak zwane łańcuchy derywencji, łańcuchy powięziowe (które często nie mają nic wspólnego z prawdą o funkcjonowaniu człowieka, co nie znaczy, że teorie ich są nie interesujące). Rozumiem też całościowe spojrzenie na problem człowieka, w tym problem postawy. Jednak tutaj zacząłem poważnie się zastanawiać, skoro tylu terapeutów (po naprawdę różnych kursach) zaczęło wręcz histerycznie patrzeć na stopy pacjentek z nietrzymaniem moczu, GDZIE ktoś wynalazł to połączenie? Nie podważam wpływu poważnych patologii na jakość życia, funkcjonowanie stawów etc. jednak tutaj wyraźnie idzie i szedł sygnał: terapeuto patrz na stopy w problemach dna miednicy, często one są ich przyczyną.

Byłem zszkokowany, gdy w 100% pacjentek, które trafiły do mnie, nie znalazłem absolutnie jakiejkolwiek wady stopy, która kwalifikowałaby się jako wada ortopedyczna, wymagająca wkładki, operacji czy celowanego działania np. na poprawę wyglądu czy też funkcji stopy. I tu muszę się zatrzymać.

Co znaczy „funkcji stopy”?. Bo o ile trafia do mnie kobieta, której doba wygląda mniej więcej tak: 10 godzin w pracy siedzącej, odbiór dzieci ze szkoły i praca w domu, a oceniam funkcję chodu i podstawowych wzorców motorycznych, to jak mam ocenić wiodącą funkcję tej stopy: w statyce (to nawet u biegaczy się nie zaleca od tego zaczynać), w chodzie, w przysiadzie, biegu? I żebyśmy się dobrze rozumieli: uważam, że jest to niezwykle istotne, ale w oparciu o co mam zdecydować, zdefiniować np. wpływ stopy na cokolwiek - to znaczy – napięcie dna miednicy?

W POSZUKIWANIU POŁĄCZENIA

Jeżeli szukamy połączenia to nawet nie trzeba się starać, gdyż stopa stanowi integralną całość – bo jest składową organizmu i ciała człowieka. Problemów jest kilka:

• Jak definiujemy tzw. wadę stopy?
• Jak oceniamy stopień wady?
• Jak badamy korelacje między wadą a objawami?

Już w odpowiedzi na pierwsze pytanie jest błąd. O ile uczy się specjalistę bardzo szczegółowej oceny dna miednicy przy użyciu palpacji, metod pomiarowych, USG, o tyle nie uczy się najczęściej jak badać KORELACJĘ z regionami peryferyjnymi. Hmmm, ciekawe. Uczy się, że to ważne, a nie przedstawia się algorytmu badania? Bo z tego, co usłyszałem od niezależnych terapeutów ,,uro” – uczy się, że to mega istotne, a tak mega mało czasu na ocenę współzależności się poświęca. To oczywiście problem po stronie instruktorów, edukatorów i metod.

Poszukiwania rozpocząć, należy od … pediatrycznego i ontogetycznego rozwoju człowieka. Kiedyś na jednym szkoleniu przedstawiłem tzw. szlak odruchu ontogenetycznego, który roboczo nazwałem odruchem tractus serratus (szlak mięśnia zębatego przedniego). Gdy małe dziecko (ok. 3 miesięcy) próbuje przekręcić się na bok (pierwsza faza obrotu) łopatki muszą zejść się do linii pośrodkowej (zbliżyć się kręgosłupa), następnie na skutek mięśnia zębatego musi zajść obrazowo mówiąc ,,doklejenie” łopatek do klatki piersiowej oraz ruch opuszczenia łopatki (ruch depresji). W tym samym czasie (o dziwo!) stopa dziecka pierwszy raz w swojej dotychczasowej historii trzymiesięcznego (średnio) życia poznaje pozycję ,,zero” w stawie skokowym górnym, czyli zachodzi ruch zgięcia grzbietowego. Często powtarzam na szkoleniach, że przy terapii stopy m.in. z racji na fakt istnienia pewnego odruchu z inicjacji obrotu m.in. przy pomocy m. zębatego, warto w treningu/kinezyterapii włączać do pracy m.in. obręcz kończyny górnej itp. Nie oznacza to natomiast, że mając dysbalans w obrębie łopatki, w wieku dorosłym nabawisz się płaskostopia (na Boga!). Im pacjent jest młodszy, ma problemy np. neurologiczne, tym te odruchy mogą wywierać większy wpływ na funkcję. Nie należy tego bagatelizować, ale nie warto również popadać w terapeutyczny program NADPROFILAKTYKI. Ciekawe, że podobne spostrzeżenia mają badacze, którzy widzą, że w celu lepszego zaktywowania mięśni dna miednicy, przekierowanie napięcia mięśniowego bardziej w kierunku tzw. ,,centrum” jest wysoce pomocne. W ćwiczeniach „centrum” warto poprosić pacjenta o utrzymanie aktywnego zgięcia grzbietowego. No i tu nie dziwię się, że terapeuci (często instruktorzy) wysnuli hipotezę, gdyż nie można nazwać tego faktem, że STOPY SĄ MEGA ISTOTNE. W obawie przed skutkami niemalże każde „złe” ustawienie stóp traktują (albo przedstawiają) jako potencjalną przyczynę np. nietrzymania moczu, bolesnych miesiączek itp.

Czytając badania możemy napotkać się z pewną interesującą składową ze wspólnym mianownikiem. Część badań potwierdza, że zakres zgięcia grzbietowego w stawie skokowym górnym ma korelację z napięciem dna miednicy + mięśniami posturalnym regionu tułowia. I tutaj pozwolę sobie na tak zwany prywatny komentarz. Przysłowiowej ,,Ameryki” nie odkryto, gdyż już dawno w kinezjologii rozwojowej (nie mylić z stosowaną), w metodyce NDT BOBATH, rehabilitacji neurologicznej znany jest mechanizm typu: słaby brzuch – wzmożone napięcie zginaczy na obwodzie. Jeżeli pacjent ma dystonię mięśni tułowia to celem rekompensaty osłabionego/braku napięcia próbuje ,,odtworzyć” to napięcie wzmacniając napięcie na obwodowych regionach (dłonie, stopy, żuchwa). Nie dziwne, że naukowcy zaobserwowali lepszą irradiację napięcia brzucha, dna miednicy przy aktywnym zgięciu grzbietowym stopy (czyli zabraniamy pacjentowi w ćwiczeniach kurczowego chwytania podłoża palcami, zaciskania palców stóp itp). Czytając i analizując badania można napotkać na inną ,,prawdę”, która, de facto, pokrywa się z resztą. Nie tak ważna jest pozycja stopy, ważna jest aktywna jej pozycja i świadoma. To rzuca interesujące światło na rolę wielu rożnych mechanizmów kontroli motorycznej, kontroli napięcia mięśniowego.

Jeżeli pacjenta (rzadko pacjent) chodzi w butach na wysokich obcasach i zmienia się pozycja środka ciężkości, nie jest dziwne, że aparat ruchu oraz układ nerwowy musi się do tego dostroić. Nie widzi się zatem BEZPOŚREDNIEGO połączenia stopy z dnem miednicy, ale mamy pewność co do jednej rzeczy: przodopochylenie miednicy może negatywnie wpływać na stan napięcia dna miednicy, napięcia systemu core (co do core nie oznacza to od razu problemu). O ile wiemy, że miednica jest tak ważna (niepodważalne) w ujęciu napięcia dna miednicy, o tyle nie jest już jasne – jak i czy pozycja stopy na to wpływa. I mimo tej niejasności, tworzy się w oparciu o tę niepewność/hipotezę okienko typu MUST BE HAVE. Nie dysponujemy danymi (faktami) o optymalnym ustawieniu stóp w treningu MDM (mięśni dna miednicy). Ważne jest zrozumienie tak zwanej strategii, czyli jak układ nerwowy (jako zarządca, strateg ruchu) zarządza ruchem i napięciem. Niektórzy badacze zaproponowali, aby osoby, które mają problem z nietrzymaniem moczu unikały zblokowanej pozycji zgięcia podeszwowego stóp (np. obcas) aby nie wpływać negatywnie na ustawienie miednicy w przodopochyleniu.

NO DOBRA TO CO Z TYM PŁASKOSTOPIEM?

O ile wpływ ustawienia miednicy w przestrzeni i jego wpływ na napięcie MDM jest znany, o tyle nie mamy pewności, kiedy rozpoczyna się owy dysbalans na skutek wad ustawienia stóp. Musimy tu rozróżnić dwie rzeczy: zaburzenia ruchomości w płaszczyźnie strzałkowej, czyli np. ograniczenie zgięcia grzbietowego stóp, co może mieć pośredni wpływ na ustawienie i funkcjonowanie miednicy w przestrzeni oraz słynne płaskostopie. No właśnie… płaskostopie, czyli co?

Zgodnie z aktualną wiedzą, definicji płaskostopia jest wiele. Bazowanie na wyznacznikach statycznych, np. wskaźnik Clarke’a, mija się z celem, gdyż wiemy, że pomiar statyczny i jego wynik nie ma absolutnie żadnego przełożenia na wyniki dynamicznego np. to jak stopa funkcjonuje w chodzie/biegu. Śmieszniej robi się w sytuacji, gdy porównamy wyniki wskaźników Clarke’a vs Smiraka, gdyż może się okazać, że jedna i ta sama stopa wg jednego wskaźnika będzie płaska, a wg drugiego… normatywna.

Jeżeli z definicji warunków funkcjonalnych, które wynikają przeróżnych mechanizmów biomechanicznych/biochemicznych i innych mielibyśmy zdefiniować, czym jest prawidłowo funkcjonująca stopa, to jednoznacznie trzeba określić, że jest to struktura, która w fazie jednonożnego podporu musi w sposób kontrolowany się wypłaszczyć, nie zaś ta, która sztywno utrzymuje sklepienie (tak zwany łuk). Nadmierne skupianie się tylko na parametrze wysklepienia nie przynosi często wymiernych, funkcjonalnych celów terapeutycznych.

Często jako argument, przytaczany w próbie opisu połączenia dna miednicy ze stopą, są słynne łańcuchy mięśniowo – powięziowe. I tutaj jest nie do końca jednoznaczna sytuacja. Niezależni autorzy są zgodni, iż naprężenie mechaniczne może przenosić się na sąsiednie, przylegające bezpośrednio i/lub pośrednio w niedalekiej odległości miejsca i tkanki. Widzą również pewną korelację napięć mechanicznych przenoszonych dalej. Jednak większość tych badaczy jednoznacznie stwierdza, że model tensegracji tu istnieje, a większość metod opisujących wspomniane wcześniej ,,łańcuchy” to rozważania teoretyczne i należy je stosować z ostrożnością. Wymagane są dalsze badania w celu zrozumieniu owych mechanizmów.

Powyżej widzicie diagram podometryczny wykonany na platformie tensometrycznej pacjentki, która nie ma jakichkolwiek problemów z dnem miednicy mimo ewidentnego wypłaszczenia stopy. Powiem więcej - to wypłaszczenie nie przekłada się na jej jakiekolwiek objawy, które moglibyśmy wymyślać. Jedynym objawem z jakim przyszła jest, no właśnie brak objawów - chciała poddać się tak zwanemu przeglądowi. Jest aktywną fizycznie kobietą uprawiającą m.in jogging, crossfit etc.

Jeżeli chodzi o bieganie i tzw. wstrząsy, które mogą prowokować nietrzymanie wysiłkowe moczu. To tutaj polecam się nieco cofnąć do definicji - WYSIŁKOWE nietrzymanie moczu. Oczywiście zmienając sposób biegu, wspierając się róznymi innymi pomocami np. wkładki możemy ograniczyć wstrząsy, ale nie oszukamy dalej fizyki. To wstrząsy są problematyczne, słabo pracująca stopa czy może źle zaplanowany i zła forma aktywności w stosunku do możliwości/patologii/dysfunkcji pacjenta w tym momencie? Czy może znowu - wszystkiemu winna ta biedna stopa?

UKŁAD NERWOWY?

Wiodącą rolę odgrywa układ nerwowy. Gdyby wspomniane wyżej łańcuchy były ,,wiodące” w formie zarządzania ruchu, przenoszenia obciążeń, strategii ruchowych człowiek stałby się nieprawdopodobnie słabym cyborgiem i nie przetrwałby prostego upadku na pośladki w dzieciństwie. Układ nerwowy dostaje informacje ze wspomnianych struktur i potrafi nie tylko się do tych informacji zaadoptować, stworzyć kompensację, stworzyć zarządzanie ruchem. Potrafi je nawet w jakimś stopniu zignorować. W przypadku urazu np. z pociągnięcia logiczne jest, że dana tkanka zostanie pobudzona mechanicznie i wytworzą się przeróżne reakcje biochemiczne. Informacja ta musi dotrzeć do lokalnych mechanoreceptorów i ostatecznie do centralnego układu nerwowego. Jednak układ nerwowy dalej będzie dążył do realizacji danego zadania (np. ruchu) mimo naruszenia danego łańcucha. Oczywiście, gdy dojdzie do przerwania ciągłości tkankowej to zupełnie inna sytuacja. Chciałbym uzmysłowić natomiast wszystkim, że istnienie połączeń mięśniowo-powięziowych, które należy wg badań stosować z ostrożnością, nie tłumaczy i nie daje prawa klinicyście do wyjaśniania wszelkich patologii, bólów samą powięzią i każdym „wspomnieniem” przeszłego urazu mechanicznego np. w dzieciństwie. Powieź to ważna tkanka z wielu powodów, natomiast dziś specjaliści (często nie mogąc wyjaśnić mierzalnymi metodami np. przyczyny dysfunkcji pacjenta) zbyt szybko sięgają po diagnozę typu: zaburzenie powięzi, zaburzenie szlaku mięśniowo-powięziowego itp.

Często pojawia się również argument, że o ile organizm wytworzy sobie kompensacje (układ nerwowy) to często te kompensacje samorzutne są niekorzystne. I mogę się z tym nawet zgodzić, gdyż układ nerwowy będzie dążył do tego, aby wytworzyć te kompensacje po jak najmniejszej linii oporu. Jako ludzie jesteśmy dość „wygodni” i oszczędni w wydatkach energetycznych. Rolą fizjoterapeuty jest OPTYMALIZACJA ruchu/kompensacji, a nie dążenie do utopijnego, nie mającego nic wspólnego z prawdą RUCHU IDEALNEGO (gdyż nie istnieje). To znaczy istnieje, ale w naszych terapeutycznych umysłach, gdy próbujemy dopasować danego pacjenta pod wzorce, które NAM ZOSTAŁY WYŁOŻONE JAKO IDEALNE. I próżno jest tutaj zakładać, że należy pozwalać na tzw. niedbałości motoryczne itp. Nie popadajmy z jednej skrajności w drugą.

Gdy na nowo wrócimy do tematyki połączenia stopy z owym dnem miednicy, a może jeszcze inaczej – płaskostopia a problemów z nietrzymaniem moczu, jeżeli byłaby to prawda, nasuwają się pytania:

• Który typ płaskostopia miałby największy wpływ?
• Czy już sam fakt posiadania płaskostopia narażałby pacjentki na problem nietrzymania moczu?
• Czy fakt posiadania płaskostopia na drodze jakiegoś mechanizmu neurologicznego tworzyłby patologię napięć w regionie miednicy mniejszej?
• Jak zbadać zatem tę korelację?

I tutaj dosłownie: nie mamy odpowiedzi na ani jedno pytanie powyżej. Ustaliliśmy wcześniej, że pozycja miednicy faktycznie może mieć wpływ i ma wpływ dna napięcie dna miednicy. Jeżeli teraz byśmy chcieli przeanalizować samą anatomię, a raczej fizjologię dna miednicy to trzeba zrozumieć tzw. 12 odruchów Mahone'go oraz łuki odruchowe Bradley’a.

Aby doszło do mikcji (oddania moczu) ciśnienie śródbrzuszne musi wzrosnąć wraz ze wzrostem ciśnienia wewnątrz pęcherza. Jednocześnie musi dojść do relaksacji zwieracza. Jednak fizjologia mikcji jest bardziej skomplikowana, gdyż zwieracz musi mieć też możliwość skurczu, aby nie doszło do niekontrolowanego wycieku moczy. Mięsień, który nazywamy wypieraczem jest rozluźniony (na logikę, aby nie wypierał moczu na zewnątrz). Zatem nie od razu, na skutek wypełnienia się pęcherza dochodzi do mikcji.

Nadrzędnym ośrodkiem kontroli mikcji jest oczywiście ośrodkowy układ nerwowy. Tutaj wyróżniamy centrum nadrzędne:

1. Płat czołowy, który będzie odbierał bodźce i to dzięki niemu m.in. mamy odczucie np. parcia
2. Pień mózgu – odpowiada za reaktywność pęcherza
3. Centra podkorowe – integrują informację
4. Móżdżek – hamuje mikcję

Rdzeń przedłużony:

1. Ośrodki współczulne – układ sympatyczny (Th12-L2)
2. Ośrodki przywspółczulne regiony S2 do S4
3. Motoryczne Centrum Nerwu Sromowego (S2-S4)

Innymi słowy – regulacja mikcji odbywa się i jest zorganizowana na wielu różnych poziomach i zależy od bardzo wielu czynników. Sama organizacja odruchów Mahonego jest zorganizowana w 4 fazach:

1. Faza napełniania na którą składają się 4 odruchy
2. Faza rozpoczęcia mikcji (2 odruchy)
3. Faza mikcji właściwej (5 odruchów)
4. Faza zakończenia (1 odruch)

Powyższe rozważania również ukazują, że nie tak prosto jest wytworzyć samo zjawisko nietrzymania moczu z neurologicznego punktu widzenia. Oczywiście ten problem nazywany jest ,,ukrytą epidemią”. Sam zwieracz cewki moczowej ma komponentę: zewnętrzną, na którą składa się budowa mięśnia prążkowanego oraz wewnętrzną z komponentą mięśniówki gładkiej. W 1988 pojawiła się tak zwana teoria hamaka, mówiąca o przemieszczania się cewki moczowej podczas wysiłku, jednak współcześnie widzi się, że część kobiet posiada hipermobilność cewki moczowej, ale bez objawów nietrzymania moczu. Natomiast widzi się ścisłą dodatnią korelację ze wzrostem ciśnienia śródbrzusznego.

ZBLIŻAMY SIĘ DO KOŃCA

Gdy nałożymy na siebie wszystkie te czynniki wspomniane wyżej, anatomię, współczesną wiedzę… gdzie w tym wszystkim umieścić stopę i korelację z dnem miednicy i nietrzymaniem moczu?

Stopa jest końcowym ogniwem dolnego łańcucha kinematycznego, a zatem jako region ustawiony peryferyjnie od centrum ciała będzie rzucał się jako pierwszy w tak zwane oczy. Jak wspomniałem wcześniej, na początku artykułu, postawa, która dąży do wzrostu ciśnienia śródbrzusznego może predysponować do pojawienia się objawów. Gdy to już wiemy to z kolei nie mamy pewności na ile sama stopa może tworzyć takie środowisko powyżej (mimo oczywistego połączenia biomechanicznego). Stwierdzenie – patrz na stopy w uroginekologii – należy zamienić, na sformułowanie PATRZ NA WSZYSTKO GDY OCENIASZ. Jeżeli weźmiemy pod uwagę istnienie poduszeczki tłuszczowej pod guzem piętowym, która pełni między innymi funkcję amortyzatora, gdyż potrafi nawet 17-45% energii kinetycznej z uderzenia piętą o podłoże rozproszyć, może trzeba, mówiąc ironicznie wytworzyć nowy szlak i łańcuch biokinematyczny i nazwać go traktem poduchy tłuszczowej. Istnieje pewne badanie, które w oparciu o kwestionariusz zawodowych sportowców opisało dodatnią korelację między faktem istnienia płaskostopia, które można powiązać z nietrzymaniem moczu. Tylko jak się sami już domyślacie – no właśnie był to kwestionariusz. Pada tam niejednoznaczne zdanie: ,,Sposób pochłaniania sił uderzenia może być jedną z potencjalnych etiologii wysiłkowego nietrzymania moczu.” No właśnie ,,może być”, a nie „musi”, co nie oznacza faktu i twierdzenia. W dodatku było to badanie z lat 90tyc poprzedniego stulecia. Inne badanie z 2014 roku, gdzie zbadano osoby z faktycznym nietrzymaniem moczu, ewidentnie nie widzi korelacji między faktem istnienia płaskostopia a częstotliwością nietrzymania moczu. Jednak tutaj dysponujemy już wiedzą z metodyki pomiaru i określenia płaskostopia, czyli wiemy, jak zostało to sklasyfikowane. Coraz częściej w dodatku zaprzecza się jakoby sama elastyczna stopa płaska (szczególnie u dzieci) była PRZYCZYNĄ zaburzeń postawy. I nie daje to specjalistom furtki do stwierdzania: można tą stopę pominąć jest mniej istotna. Widzimy natomiast związek ze zmianami postawy, zmianami kinematycznymi w obrębie bioder i kolan już w tzw. symptomatycznym płaskostopiu (czyli wtedy, gdy pojawia się ból i dyskomfot). Powtarzam – mimo znacząco większych zgodności w kierunku braku korelacji złą postawa = zła stopa, my jako specjaliści musimy widzieć całościowy kontekst i być ostrożni w jednoznacznych osądach. Tam gdy brak jednoznaczności lub są pewne aspekty mogące przmawiać np. za brakiem słuszności pewnych tez, które mimo tych braków przedstawiane są jako prawdy objawione, należy być czujnym. Jeżeli np. zamontujemy wkładkę ortopedyczną bo ulatwi to całościową rehabilitacjęi stopa po dokladnej analizie tego wymaga, i w trakcie tego na skutek zmiany parametrów biomechanicznych uroginekolog będzie miał ułatwioną pracę wraz z pacjentem - pełna zgoda, ale dalej nie jest to slogan: problem ze stopami = problem z dnem miednicy (czytajmy uważnie).

WNIOSKI ZATEM

Wnioski są dosyć interesujące. By móc powiązać dysfunkcję stopy z dysfunkcją dna miednicy (szczególnie nietrzymanie moczu), może na początku trzeba określić i zrozumieć dysfunkcję … stopy? To szczególnie ważne i skierowane do prowadzących i instruktorów, aby nie używali skrótów myślowych, gdyż efekt w gabinecie najczęściej jest taki (taki dosłownie widzę), że łatwiej zobaczyć stopę płaską (cokolwiek to znaczy) i obarczyć ją winą za całe zło dna miednicy, niż znaleźć łańcuch korelacji i przyczynowo – skutkowy.

Ciało człowieka nie pracuje w warunkach stworzonych w biomechanicznych laboratoriach. Koślawość guza piętowego to nie HIPERTONIA LUB HIPOTONIA mięśnia brzuchatego łydki, a wiem, że takie patomechanizmy są przedstawiane na wielu różnych kursach z uroginekologii. Co znaczy owa hipertonia/hypotonia, która doprowadza stopę do koślawości i ma wytworzyć patologię dna miednicy? Czy to oznacza, że o ile mam pacjentkę z hipotonicznym mięśniem brzuchatym łydki i koślawo ustawioną piętą, jak zamontuję wkładkę, to guz piętowy wróci na swoje miejsce i stworzy to środowisko do lepszej toniczności dna miednicy? A jeżeli mam ten sam przypadek, ale brzuchaty łydki jest hipertoniczny to wkładka obniży jego toniczność? Czy w ogóle wiemy, że dłonią przy pomocy manualnego testu mięśniowego NIE JESTEŚMY W STANIE zbadać toniczności?

Stopy są tak są tak samo ważne, jak każda inna część ludzkiego ciała. Gdy badamy pacjenta pod kątem wad postawy nie myślmy, że wyprostowanie czy też totalne skupienie się na stopach zniweluje i/lub naprawi cały problem. O ile myślimy o stopach jako całości w ocenie fizjoterapeutycznej – jak najbardziej jest tutaj słuszność. Gorzej, gdy myślimy teoriami i wierzymy ślepo, że ta stopa/te stopy mogą wręcz wywołać całą kaskadę zmian w dnie miednicy. I jeśli tak, to na drodze jakiego mechanizmu, i gdzie ten szlak jest opisany? Bo jak widać po powyższym owe połączenie ma więcej pytań i niejasności niż jasnych algorytmów postępowań. Dlatego w wielu badaniach poleca się ostrożność.

Finalnie trzeba być też ostrożnym w przekazywaniu informacji, ponieważ można przestawić Focus pacjenta na zupełnie inną dysfunkcję lub dysfunkcję można wytworzyć. Gdy pacjent myśli, terapeuta też w to wierzy (bez poparcia w nauce), że stopą wyleczy się wszystko robi się ogromny problem. Dziwnym trafem wielu specjalistów, z którymi rozmawiałem i to megamerytorycznie kiwało głowami, dając tym samym do zrozumienia, że ta kursowa ciekawostka – „patrz na stopy” zapada szybko w głowie, a prawdopodobnie z braku rozwinięcia tematu i obiektywnego oraz krytycznego myślenia pozostaje zapamiętane jako DOGMAT… ukryty dogmat, mianownik posturalnych problemów w uroginekologii. Bądźmy krytyczni, dążmy do obiektywizmu i weryfikacji poglądów, wiedzy.

Artykuł ten nie jest atakiem na kursy z uroginekologii, wykładowców czy też terapeutów. Jest raczej bijącym na alarm przesłaniem abyśmy nie wyłaniali JEDNEJ części z tysiąca składowych. Ja nie twierdzę, że w postawie, rehabiltiacji wad postawy stopy nie mają znaczenia – wręcz przeciwnie. Trzeba natomiast rozróżnić dwie rzeczy - od wpływu na postawę (pytanie jak dużego i w jakich typach zarówno wad postawy jak i wad stóp) oraz od mówienia i odnajdywania teoretycznego powiązania i połączenia niczym po przysłowiowym sznurku ,,wada stopy wytworzy dysfunkcję dna miednicy". Tylko tutaj prośba, aby zagłębić się – czy każda wada, jaki typ i czy zawsze oraz jak często? I oczywiście płaskostopie jest problemem, a czy stopa płaska także? Bo to nie to samo. A co z resztą wad, których często nie potrafimy nazwać, albo myślimy, że to płaskostopie…to już nie?

Źródła:

1. Lee K.: “Activation of Pelvic Floor Muscle During Ankle Posture Change on the Basis of a Three-Dimensional Motion Analysis System.” Med Sci Monit. 2018 Oct 10;24:7223-7230. doi: 10.12659/MSM.912689. PMID: 30301876; PMCID: PMC6192454.
2. Chen HL, Lin YC, Chien WJ, Huang WC, Lin HY, Chen PL.: “The effect of ankle position on pelvic floor muscle contraction activity in women.” J Urol. 2009 Mar;181(3):1217-23. doi: 10.1016/j.juro.2008.10.151. Epub 2009 Jan 18. PMID: 19152943.
3. Chen CH, Huang MH, Chen TW, Weng MC, Lee CL, Wang GJ.: “Relationship between ankle position and pelvic floor muscle activity in female stress urinary incontinence.” Urology. 2005 Aug;66(2):288-92. doi: 10.1016/j.urology.2005.03.034. PMID: 16040089.
4. Kannan P, Winser S, Goonetilleke R, Cheing G.: “Ankle positions potentially facilitating greater maximal contraction of pelvic floor muscles: a systematic review and meta-analysis.” Disabil Rehabil. 2019 Oct;41(21):2483-2491. doi: 10.1080/09638288.2018.1468934. Epub 2018 May 7. PMID: 29733699.
5. Lee K.: “Investigation of Electromyographic Activity of Pelvic Floor Muscles in Different Body Positions to Prevent Urinary Incontinence.” Med Sci Monit. 2019 Dec 8;25:9357-9363. doi: 10.12659/MSM.920819. PMID: 31813929; PMCID: PMC6918805.
6. Bordoni B, Myers T.: “A Review of the Theoretical Fascial Models: Biotensegrity, Fascintegrity, and Myofascial Chains. Cureus.” 2020 Feb 24;12(2):e7092. doi: 10.7759/cureus.7092. PMID: 32226693; PMCID: PMC7096016.
7. Ajimsha MS, Shenoy PD, Gampawar N.: “Role of fascial connectivity in musculoskeletal dysfunctions: A narrative review.” J Bodyw Mov Ther. 2020 Oct;24(4):423-431. doi: 10.1016/j.jbmt.2020.07.020. Epub 2020 Jul 30. PMID: 33218543.
8. Nygaard IE, Glowacki C, Saltzman CL.: “Relationship between foot flexibility and urinary incontinence in nulliparous varsity athletes.” Obstet Gynecol. 1996 Jun;87(6):1049-51. doi: 10.1016/0029-7844(96)00079-8. PMID: 8649689.
9. Ansarian, M., Gharamaleki, M., Ghaderi, F. ,Ghafari, M. ,Asaadi, Nazli. (2014): “The relationship between stress urinary incontinence in women and flat foot by using two methods.” Advances in Environmental Biology. 8. 377-385.
10. Paolucci T, Pezzi L, Mannocci A, La Torre G, Bellomo RG, Saggini R.: “Flat Foot and Postural Harmony in 6-Year-Old Caucasians: What is Their Relationship?” Ann Rehabil Med. 2020 Aug;44(4):320-326. doi: 10.5535/arm.19091. Epub 2020 Jul 28. PMID: 32721987; PMCID: PMC7463120.
11. Kerr CM, Zavatsky AB, Theologis T, Stebbins J.: “Kinematic differences between neutral and flat feet with and without symptoms as measured by the Oxford foot model.” Gait Posture. 2019 Jan;67:213-218. doi: 10.1016/j.gaitpost.2018.10.015. Epub 2018 Oct 13. PMID: 30368208.
12. Kerr CM, Stebbins J, Theologis T, Zavatsky AB.: “Static postural differences between neutral and flat feet in children with and without symptoms.” Clin Biomech (Bristol, Avon). 2015 Mar;30(3):314-7. doi: 10.1016/j.clinbiomech.2015.02.007. Epub 2015 Feb 17. PMID: 25721676.