Tajemnice Cytochromu P450: Dlaczego Jeden Lek Działa Różnie na Różnych Ludzi?

Zastanawialiście się kiedyś, dlaczego ten sam lek może działać zupełnie inaczej na różne osoby? Dlaczego jedni czują ulgę po zażyciu leku przeciwbólowego, a inni nie odczuwają żadnej różnicy? Odpowiedź na te pytania kryje się w tajemniczych enzymach zwanych cytochromem P450 (CYP450), które odgrywają kluczową rolę w metabolizmie leków. Odkryjmy, jak te enzymy wpływają na nasze reakcje na leki i dlaczego zrozumienie ich działania jest tak ważne.

Cytochrom P450 – Co to Takiego?

Cytochrom P450 (CYP450) to rodzina enzymów białkowych, które odgrywają kluczową rolę w metabolizmie wielu substancji chemicznych w organizmie. Enzymy te znajdują się głównie w wątrobie, ale obecne są również w innych tkankach. Ich podstawową funkcją jest katalizowanie reakcji oksydacyjnych, co prowadzi do detoksykacji i eliminacji związków chemicznych, takich jak leki, toksyny oraz produkty przemiany materii.

Genetyczna Mozaika – Różnice w Metabolizmie

Każdy z nas ma unikalny zestaw genów, który wpływa na aktywność enzymów cytochromu P450. Te genetyczne różnice mogą prowadzić do znacznych różnic w sposobie, w jaki metabolizujemy leki. Na przykład, enzym CYP2D6 jest odpowiedzialny za metabolizm wielu leków, w tym popularnego przeciwbólowego tramadolu. Niektóre osoby mają warianty genów, które powodują, że enzym ten działa bardzo szybko (ultrametabolizerzy), podczas gdy inne mają warianty powodujące wolniejsze działanie enzymu (słabi metabolizerzy).

Praktyczne Konsekwencje – Tramadol w Akcji

Tramadol jest opioidowym lekiem przeciwbólowym, który jest metabolizowany w organizmie przez enzymy cytochromu P450, głównie przez izoformy CYP2D6 i CYP3A4. Poniżej omówiono, jak działają te enzymy w kontekście tramadolu oraz jak różnice genetyczne mogą wpływać na jego metabolizm:

Metabolizm tramadolu:

Tramadol jest metabolizowany przez CYP2D6 do O-desmetylotramadolu (M1), który jest aktywnym metabolitem o silniejszych właściwościach przeciwbólowych niż sam tramadol. CYP3A4 metabolizuje tramadol do N-desmetylotramadolu (M2), który jest mniej aktywny.

Wpływ genetyki na metabolizm tramadolu:

Przykłady praktyczne:

Interakcje lekowe:

Zrozumienie roli cytochromu P450 w metabolizmie tramadolu jest kluczowe dla indywidualizacji terapii i minimalizacji ryzyka działań niepożądanych. Testy genetyczne mogą dostarczyć cennych informacji, które pozwalają lekarzom dostosować dawkowanie i wybór leków do potrzeb konkretnego pacjenta.

Różnice Etniczne i Populacyjne

Ciekawostką jest fakt, że rozkład wariantów genów CYP450 różni się w zależności od pochodzenia etnicznego. Na przykład, ultrametabolizerzy CYP2D6 są częściej spotykani w populacjach afrykańskich i bliskowschodnich, podczas gdy słabi metabolizerzy są bardziej powszechni w populacjach europejskich. Te różnice genetyczne mogą wpływać na skuteczność i bezpieczeństwo leczenia w różnych populacjach.

Interakcje Lekowe – Pułapki Terapii

Cytochrom P450 nie tylko metabolizuje leki, ale także może być hamowany lub indukowany przez inne substancje chemiczne. Na przykład, leki takie jak fluoksetyna mogą hamować CYP2D6, co może prowadzić do zmniejszonej skuteczności tramadolu. Z drugiej strony, leki indukujące CYP3A4, takie jak ryfampicyna, mogą przyspieszać metabolizm tramadolu, co również wpływa na jego działanie.

Znaczenie Personalizowanej Medycyny

Zrozumienie działania cytochromu P450 ma ogromne znaczenie dla personalizowanej medycyny. Dzięki testom genetycznym możemy przewidzieć, jak dana osoba będzie reagować na określony lek, i dostosować terapię do jej indywidualnych potrzeb. To pozwala na zwiększenie skuteczności leczenia i minimalizację ryzyka działań niepożądanych.

Podsumowanie

Cytochrom P450 to kluczowy element w metabolizmie leków, który wyjaśnia, dlaczego ten sam lek może działać różnie na różnych ludzi. Genetyczne różnice w aktywności tych enzymów wpływają na sposób, w jaki przekształcamy leki, co ma bezpośredni wpływ na skuteczność i bezpieczeństwo terapii. Personalizowana medycyna, oparta na zrozumieniu tych mechanizmów, otwiera nowe możliwości dla bardziej skutecznego i bezpiecznego leczenia.

 


Bibliografia

  1. Gaedigk, A., et al. "The CYP2D6 Activity Score: Translating Genotype Information into a Qualitative Measure of Phenotype." Clinical Pharmacology & Therapeutics, vol. 83, no. 2, 2008, pp. 234-242.
  2. Zanger, U. M., & Schwab, M. "Cytochrome P450 enzymes in drug metabolism: Regulation of gene expression, enzyme activities, and impact of genetic variation." Pharmacology & Therapeutics, vol. 138, no. 1, 2013, pp. 103-141.
  3. Grond, S., & Sablotzki, A. "Clinical pharmacology of tramadol." Clinical Pharmacokinetics, vol. 43, no. 13, 2004, pp. 879-923.
  4. Kirchheiner, J., et al. "Impact of the ultrarapid metabolizer genotype of cytochrome P450 2D6 on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of tramadol." Journal of Clinical Psychopharmacology, vol. 28, no. 1, 2008, pp. 78-83.
  5. Sistonen, J., et al. "CYP2D6 genotyping by a multiplex primer extension reaction." Clinical Chemistry, vol. 51, no. 7, 2005, pp. 1291-1295.
  6. Desta, Z., et al. "Clinical significance of the cytochrome P450 3A4 enzyme." Clinical Pharmacokinetics, vol. 38, no. 1, 2000, pp. 41-59.

Ból w reumatologii - spojrzenie immunologiczne

Reumatologia i immunologia to dziedziny, które ściśle się przenikają. Gdy mówimy o problemach reumatologicznych, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), spojrzenie immunologiczne rzuca nowe światło na to, jak nasze ciało reaguje na wewnętrzne zagrożenia.

 

Wyobraźmy sobie, że nasz system odpornościowy to jakby zespół specjalnych agentów, którzy chronią nasze ciało przed zagrożeniami z zewnątrz, takimi jak wirusy czy bakterie. Jednak w przypadku RZS, coś idzie nie tak. Nasi agenci, zamiast bronić nas, zaczynają atakować własne tkanki – w tym przypadku tkankę łączną w stawach. To właśnie ta "błędna" reakcja immunologiczna prowadzi do zapalenia, bólu i sztywności stawów, które są charakterystyczne dla RZS.

 

Ale dlaczego tak się dzieje? Otóż, system immunologiczny jest skomplikowaną maszyną, która czasami może być źle "nastrojona". W kontekście RZS, istotne są białka zwane cytokinami, szczególnie czynnik martwicy nowotworów (TNF) i interleukiny (IL-1, IL-6). Te białka są jak sygnały alarmowe, które aktywują stan zapalny w stawach. Niestety, to zapalenie, choć ma na celu ochronę, prowadzi do uszkodzenia stawów i bólu.

 

Dlaczego zrozumienie bólu jest tak ważne w reumatologii? Ból to nie tylko nieprzyjemne doznanie, ale także sygnał ostrzegawczy, który mówi nam, że coś jest nie tak – a bywa również tak, że ból staje się chorobą samą przez się. W kontekście RZS, ból jest wynikiem zapalenia (reakcji zapalnej), czasami uszkodzenia stawów -  ma wpływ na nasze codzienne funkcjonowanie i jakość życia. Właśnie dlatego tak ważne jest zrozumienie mechanizmów immunologicznych stojących za bólem w RZS, aby skuteczniej łagodzić objawy i poprawiać jakość życia pacjentów.

 

Jak to wszystko wiąże się z praktyką fizjoterapeutów, pacjentów i studentów? Dla fizjoterapeutów ważne jest zrozumienie tych mechanizmów, by skuteczniej pomagać w łagodzeniu bólu i poprawie ruchomości stawów. Dla pacjentów – świadomość, że ból i sztywność nie są tylko "starością" czy "złym dniem", ale mają konkretną, biologiczną przyczynę, co może pomóc w lepszym radzeniu sobie z chorobą. Dla studentów – to fascynujący przykład, jak wiedza medyczna łączy różne dziedziny, by lepiej zrozumieć i leczyć ludzkie ciało.

 

W oparciu o dostarczoną literaturę, w tym artykuły o TNF i jego roli w reumatoidalnym zapaleniu stawów oraz jakości życia pacjentów z RZS, widzimy, jak ważne jest połączenie wiedzy immunologicznej i reumatologicznej. To połączenie otwiera nowe możliwości w leczeniu i pomocy dla osób cierpiących na schorzenia reumatologiczne.

Klasterowy ból głowy

Klasterowy ból głowy🧠, zwany również "bólem samobójczym", jest jednym z najbardziej intensywnych doświadczeń bólowych, które może przeżyć człowiek. To niezwykle bolesny typ bólu głowy, charakteryzujący się cyklami nagłych i gwałtownych ataków. Objawy to przede wszystkim silny, piekący lub przeszywający ból z jednej strony głowy, często w okolicy oka. Ataki trwają zazwyczaj od 15 minut do 3 godzin, pojawiają się nagle i mogą powtarzać się nawet kilka razy dziennie przez tygodnie lub miesiące, po czym następuje okres remisji.

Kluczowe w leczeniu bólu klasterowego jest zarówno łagodzenie objawów bieżącego ataku, jak i zapobieganie przyszłym epizodom.

Jednym z najbardziej efektywnych środków natychmiastowej pomocy jest terapia tlenem. To podejście, oparte na badaniach, wykazuje skuteczność u ponad 70% pacjentów, często przynosząc ulgę w ciągu 15 minut.

Farmakoterapia stanowi kolejny kluczowy aspekt leczenia. Leki przeciwmigrenowe, jak sumatryptan, są często stosowane podczas ataku. Natomiast leki profilaktyczne, takie jak verapamil, mogą pomóc zapobiegać przyszłym atakom.

Rehabilitacja stanowi ważny element zarządzania bólem klasterowym. Terapia behawioralna, techniki relaksacyjne, psychoterapia mogą pomóc pacjentom radzić sobie z bólem, redukować stres, a tym samym mogą zmniejszyć częstotliwość i intensywność ataków. Dobór obciążenia mechanicznego w trakcie ćwiczeń, ich intensywności ZAWSZE, należy dobierać indywidualnie. Fizjoterapeuta jest w stanie również prowadzić naukę radzenia sobie m.in. w razie wystąpienia bólu.

Mimo że klasterowy ból głowy to stan, który na razie nie ma lekarstwa, jest wiele udowodnionych naukowo strategii, które mogą pomóc pacjentom zarządzać bólem i poprawić jakość życia.

Finalna diagnoza i czas jej postawienia jest długi – trwa nawet kilka lat, a pacjent przez cały ten czas żyje w ogromnym stresie. Pracownicy służby zdrowia tym samym powinni być gruntownie przeszkoleni z m.in. zbierania wywiadu i oceny pacjenta z przewlekłym bólem głowy. Tym bardziej jest to ważne, że raportuje się także występowanie bólu klasterowego u dzieci i młodzieży.


#migrena#bolglowy#zdrowie#fizjoterapia#klasterowybolglowy#zdrowiejestważne

Terapia ruchowa w chorobach tarczycy?

Kiedy myślimy o schorzeniach tarczycy, przypominamy sobie o potędze niewielkiego gruczołu, który mimo swoich niewielkich rozmiarów wpływa na cały nasz organizm. Czy wiedzieliśmy jednak, że trening pod okiem doświadczonego fizjoterapeuty może być kluczowy w zarządzaniu tymi schorzeniami?

Szereg badań odnośnie treningu aerobowego dla pacjentów z chorobami tarczycy podkreślały znaczenie regularnego wysiłku fizycznego. Wysiłek ten, najlepiej kontrolowany przez wykwalifikowanego specjalistę, jakim fizjoterapeuta, może poprawić nie tylko ogólne samopoczucie pacjenta, ale również wpłynąć na lepszą kontrolę poziomu hormonów tarczycy.

Fizjoterapia to nie tylko ruch, ale również nauka o tym, jak ten ruch może poprawić zdrowie. Dobre rezultaty przynosi wtedy, gdy terapeuta zna pacjenta, rozumie jego dolegliwości i potrafi dostosować do nich odpowiedni plan treningowy oparty wiedzą, po zastosowaniu skal oceny wydolności etc. Współpraca z lekarzem jest tu nieodzowna. W końcu chodzi o to, aby stymulować chory organizm w odpowiedni sposób, uwzględniając zarówno stan pacjenta, jak i przeciwwskazania związane z chorobą.

Jest to jednak zadanie, które wymaga precyzyjnego dopasowania do indywidualnych możliwości każdego pacjenta. Fizjoterapeuta musi być jak dobry krawiec - miarka musi leżeć idealnie.

Niezależnie od rodzaju przewlekłej choroby, istotnym elementem terapii jest zrównoważona dieta. Żywność, jaką spożywamy, to nasze paliwo - musi być wysokiej jakości i dostosowane do naszych potrzeb. Tu znów w grę wchodzi współpraca z dietetykiem, który rozumiejąc specyfikę choroby, może podpowiedzieć, jakie składniki mogą przyspieszyć regenerację organizmu po treningu.

Farmakoterapia, mimo że niezastąpiona, nie jest jedynym sposobem walki z chorobą. Istotne jest, aby pamiętać, że leki i ćwiczenia to sprzymierzeńcy, nie konkurenci. Stosując leki zgodnie z zaleceniami lekarza, dietę, a jednocześnie korzystając z terapii fizycznej, możemy osiągnąć znacznie lepsze efekty niż stosując jedną metodę.

Na zakończenie chciałbym przypomnieć, że kluczem jest tu kompleksowe podejście do zdrowia.

#fizjoterapia#tarczyca#wysiłekfizyczny#holistycznie#hashimoto#zdrowiekobiety

Rehabilitacja wad postawy - terapia krążeniowo oddechowa?

Rehabilitacja wad postawy to nie tylko kwestia poprawienia estetyki ciała, ale przede wszystkim zdrowotnego aspektu, który wpływa na nasze codzienne funkcjonowanie. Każdy z nas chce, by nasze dzieci rosły zdrowe i szczęśliwe, a jednym z elementów tego procesu jest prawidłowa postawa.

Jednak, aby efektywnie skorygować wadę postawy, konieczne jest właściwe obciążenie mechaniczne i wysiłek fizyczny. Tymczasem, wydolność fizyczna współczesnych dzieci często nie zawsze pozwala na bezpośrednie wprowadzenie intensywnych ćwiczeń. Dlatego też, kluczowe staje się odpowiednie podejście do procesu rehabilitacji.

Zanim skupimy się na celowanym treningu wad postawy, konieczne jest wzmocnienie systemu krążeniowo-oddechowego. To jest fundament, na którym będziemy budować dalszą pracę. Wzmocnienie tego systemu jest jak tlen dla silnika - bez niego nie ruszymy z miejsca, a z nim jesteśmy w stanie pokonać największe wyzwania.

Wzmocnienie krążeniowo-oddechowego może wydawać się skomplikowane, ale w rzeczywistości może zacząć się od prostych ćwiczeń i aktywności. Zaczynajmy od spacerów, gier na świeżym powietrzu, pływania czy jazdy na rowerze. To wszystko pomaga poprawić wydolność serca, układu oddechowego i mięśni, przygotowując organizm do bardziej skomplikowanych ćwiczeń korygujących postawę.

Z czasem, gdy wydolność dzieci poprawi się, możemy stopniowo wprowadzać bardziej specyficzne ćwiczenia, mające na celu poprawę postawy. Ważne jest, aby pamiętać, że każde dziecko jest inne i proces ten wymaga indywidualnego podejścia.

Zadajmy sobie pytanie: czy chcemy tylko "naprawić" wadę postawy, czy też chcemy wyposażyć dzieci w narzędzia, które pomogą im utrzymać zdrową postawę przez całe życie? Jeśli wybieramy drugą opcję, pamiętajmy, że proces ten zaczyna się od budowania silnego fundamentu.

#fizjoterapia#wadypostawy#zdrowedziecko#trening#mamaidziecko#dzieciaki

Ograniczenie zgięcia grzbietowego stopy – testuj TESTEM, oceniaj GŁOWĄ

Gdy przychodzi pacjent z oczywistym problemem: mam ograniczenie zgięcia grzbietowego w stopach nasuwa się klinicyście najczęściej litania przyczyn. Najczęściej ta litania ukierunkowuje się na skrócone ścięgno Achillesa lub tzw. wyimaginowane skrócenie tzw. taśmy tylnej (cokolwiek to znaczy).

Najczęściej ocenia się zakres ruchu wykorzystując tzw. test ścienny (Lunge Test), gdzie przy odległości ok 10 cm od ściany próbujemy dotknąć kolanem ściany. Ocenia się nie tylko, czy jest to możliwe ale jak duża jest różnica między prawą a lewą stroną. Niektóre szkoły wprost mówią, że brak możliwości dotknięcia kolanem ściany świadczy o deficycie zgięcia grzbietowego, a inne mówią, że dopiero różnica między stronami powinna wynosić 10% wówczas możemy mówić o deficycie jednej kończyny.

Bardziej specyficznym testem, który ocenia m.in. długość m.brzuchatego łydki jest test Silverskiold’a. Ja osobiście do tego testu dorzucam ocenę pierzastości mięśnia w trakcie badania USG czynnościowego. Jednak ten artykuł nie jest o tych wszystkich testach.

Każdy test czemuś służy, jednak oceny zawsze wykonuje terapeuta badający. Omawiany przypadek jest dosyć specyficzny, i nie oznacza to, że odosobniony. Był to pacjent, który przyszedł już z tak zwanymi ,,przeświadczeniami”. Młody mężczyzna, który trenował amatorsko sporty siłowe i w trakcie przysiadów czuł wyraźnie, że chciałby zejść niżej, aby móc wykonać przysiad ze sztangą technicznie prawidłowo ale był święcie przekonany, że deficyt zgięcia grzbietowego w stawach skokowych był jego główną przyczyną. W wcześniej wymienionych testach różnica była zauważalna, lecz zakres był symetryczny, a test różnicowania długości mięśni, który mógłby wykazać cechy przykurczu np. brzuchatego łydki wypadał negatywnie. Co więcej pasywny zakres zgięcia grzbietowego oscylował ok 40-43 stopni. Czyli automatycznie wykluczało mi to tzw. przyczynę stawową. Pacjent był mega przygotowany na wizytę – wykonał nawet RTG pod obciążeniem. Wówczas zawsze oceniam, czy nie mam dwóch strukturalnych problemów, które mogą limitować mi zakres zgięcia grzbietowego:

ANALIZA

Po analizie zdjęć RTG – brak ww. objawów oraz innych mogących wpływać na ograniczenie zgięcia grzbietowego (w odczuciach pacjenta ograniczenie). Spróbujmy wczuć się teraz w sytuację pacjenta. Badania obrazowe mówią jednoznacznie – brak kostnych ograniczeń. Badanie funkcjonalne w odciążeniu pokazuje normatywny zakres ruchu. Badanie zakresu w teście ściennym wykazuje natomiast brak możliwości dopchnięcia kolana do ściany, przysiad pełen nie możliwy. Pacjent dostaje z kilku stron skrajnie inne informacje. I absolutnie nie godzi się na ten stan – chce móc zrobić techniczny przysiad – irytacja, złość absolutnie zrozumiałe, tym bardziej, że bardzo dużo pieniędzy już wydane na fizjoterapie, terapie powięziowe etc.

To teraz wczujmy się w to, co pojawia się w mojej głowie po analizie przypadku. Gdy dokonamy pewnego porównania, może będzie prościej. Skrzydło drzwi zawieszone jest na zawiasach do futryny, futryna zaś osadzona w otworze drzwiowym. Gdy składowe te są osadzone prawidłowo skrzydło drzwi na zawiasach pracuje – otwiera się i zamyka. Gdy testujesz ,,zawias” oceniasz jego wyosiowanie, wyregulowanie, ślizg łożyska (o ile istnieje) etc. Gdy to wszystko działa wraz z spasowaniem ze sobą zamka etc. mechanicznie wszystko pracuje. No dobra – ale pytanie jest jedno JAK ZAMYKASZ DRZWI? Czy mocno z hukiem, czy delikatnie popychasz, czy może pchasz w kierunku zawiasu? Szczerze taka właśnie myśl i te pytania pojawiły się wtedy. Miałem pewne przeświadczenie, że wszyscy oceniali zawias (staw skokowy górny) wraz z framugą (brzuchaty łydki) jedynie próbując trzasnąć drzwiami (czyli testem ściennym ocenić zakres). A jak sami widzicie – możliwości jest więcej.

Spróbowałem ocenić czy pacjent wykazuje cechy aktywnego kołowrotka stopy (mechanizm Windlass). I tak absolutnie wykazywał cechy, stopa pięknie reagowała. I mamy świadomość faktu, że gdy wykonamy zgięcie grzbietowe palucha (windlass mechanism) i stopa się ,,wysklepi” zakres zgięcia grzbietowego w stopie nieco zmaleje (norma). Jednak nie jest normą, że zakres zgięcia grzbietowego stanie się UWAGA – UJEMNY, czyli nie dość że niemożliwy do wykonania to stopa wręcz przy próbie forsowania zgięcia grzbietowego w stawie skokowym górnym wykona ruch próby oderwania pięty i to symetrycznie.

Zatem postanowiłem ocenić zakres zgięcia grzbietowego palucha i tu się dopiero zaczęło. Okazało się, że w pozycji odciążenia zakres jest bardzo mały (czyżby hallux limitus się tworzył?) a w obciążeniu większy – no totalnie nic się nie zgadza. Jednak zwróciłem uwagę na fakt, że w pozycji wyprostowanej, w trakcie dociążenia kończyny pacjent wykonywał ruch tyłopochylenia miednicy i wychylał się do tyłu w trakcie testu.

Pacjent zgłaszał dodatkowo, że przy próbie forsowania zgięcia grzbietowego z poprzednimi terapeutami/trenerami czuł silny ból w kanale kostki przyśrodkowej, ale było to ocenione jako początek tworzenia się zespołu kanału kostki przyśrodkowej.

Modyfikacja testu

Zmodyfikowałem zatem test. Poprosiłem aby pacjent przyjął pozycję split squat w klęku i wysunął kolano nogi wykrocznej do przodu maksymalnie ile mógł. Gdy to zrobił nie mogłem podnieść palucha do góry i wykonać testu kołowrotka. Następnie poprosiłem, aby przyjął pozycję pośrednią we wcześniejszym ustawieniu. Wykonalem test kołowrotka, czyli zgiąłem grzbietowo paluch i poprosiłem, żeby teraz pacjent spróbował wysunąć piszczel z kolanem do przodu – pacjent prawie się przewrócił, nie był w stanie tego zrobić. Tym sposobem miałem już trop, a wręcz pewniak – coś jest nie tak ze zginaczem długim palucha. Postanowiłem raz jeszcze przyjrzeć się stopie pod obrazem USG w regionie brzusznej części ścięgna Achillesa, gdyż w obrazie USG tzw. trójkąt tłuszczowy Kagera na swoim dnie posiada właśnie widoczną strukturę brzuśca zginacza długiego palucha.

Gdy zobaczyłem tę strukturę od razu rzuciło się w oczy, stosunkowo małe pole samego trójkąta tłuszczowego. A w chwili, gdy wykonywałem zgięcie grzbietowe stopą pod obciążeniem (tak położyłem się na podłodze z głowicą USG za pacjentem) zanim nastąpił ślizg Achillesa, masywny brzusiec zginacza długiego palucha nie dość, że poszerzał się w obrazie USG, to dodatkowo kompresował całą zawartość trójkąta.

Wysłałem Pacjenta od razu na badanie, którego nie było do tej pory (USG, które ja wykonałem też o dziwo nie było). Chciałem ocenić, czy przypadkiem nie mamy do czynienia z hipertrofią zginacza długiego palucha. Pacjent wykonałbadanie prywatnie, ja w sugestii badania, jako komentarz radiologa napisałem: proszę o określenie możliwie występującego nisko położnego brzuśca FHL i jego ewentualnej hipertrofii. I nagle okazało się, że w jednym czasie dostałem ja jako terapeuta dwie odpowiedzi. Nie dość, że ukazało się źródło, to dodatkowo radiolog opisał niemalże to czego oczekiwałem. Mianowicie, mamy do czynienia z hipertroficznym brzuścem zginacza długiego palucha, który dodatkowo jest nisko schodzący, czyli bardzo nisko umiejscowiony (anatomicznie). Dokładnie miesiąc przed opisem radiologicznym ukazało się źródło naukowe, które opisywało takie przypadki.

Gdy diagnoza jest – zostało najgorsze                         

Choć może wydawać się to dziwne – diagnoza to jedno (w ogóle, ze do tego udało się doprowadzić), ale teraz pozostał sam pacjent. Diagnoza oznacza tak naprawdę, że z racji anatomii pacjent nie wykona takiego przysiadu jakby chciał. Nie oznacza to tym samym patologii. Zadałem pacjentowi pytanie: problem jest w tym, że nie możesz tego zrobić, czy nie możesz tego wykonać technicznie tak jakbyś chciał wzorując się na jakimś zawodniku. Po dłuższym namyśle, powiedział, że chodzi o technikę. Zatem dopytałem: a wiesz czym jest technika, zdajesz sobie sprawę, że technika wynika z adaptacji, a każdy z nas ma inne możliwości, inną anatomię?

I tutaj pojawia się zjawisko nocebo i perfekcjonizmu technicznego. Kontekst techniki jest mega istotny w ogólnym performence. Jednak, co ma zrobić człowiek, który anatomicznie nie przeskoczy pewnych kwestii? Czy ma oszukać biomechanikę, fizykę? Czy może zrezygnować z aktywności? Odpowiedź jak zwykle jest szeroka, ale niech pierwszym drogowskazem dla terapeuty jest ZWERYFIKUJ PRZEKONANIA. Pacjent miał przeświadczenie, że wszystkiemu winna stopa i zakres zgięcia grzbietowego, a może to wszystkiemu winne były inne składowe dźwigni, które ZIGNOROWAŁY anatomiczny wariant pacjenta i wymuszały w tym indywidualnym przypadku PERFEKCJONIZM TECHNICZNY wg. …. No właśnie według czego/kogo? Optymalizacja oznacza zrozumienie integralności i indywidualności, nie zaś dostosowanie do wzorca.

I nie oznacza to zgody na niechlujstwo, brak ogólnej sprawności motorycznej – oznacza to, że tam gdy z braku zrozumienia stanu danego widzisz błąd, który do wzorca nie pasuje – nie klasyfikuj tego jako destrukcyjnej równi pochyłej. Bierz pod uwagę ile czynników na to wpływa, o ile to możliwe znajdź odpowiedź DLACZEGO oraz CO i w odpowiedzi na te pytania OPTYMALIZUJ poprzez adaptację całego układu (o ile tylko się da).

P.S

Pacjent po ciężkich i trudnych rozmowach (skończyło się na psychologu) rozpoczął nowy program treningu, rehabilitacji. I nie ma w tym nic śmiesznego, gdy pacjent był przeświadczony o tym perfekcyjnym technicznym wykonaniu danego wzorca, irytacja z braku możliwości jego wykonania wpływała na całokształt jego reakcji, podejścia do treningu, terapeutów trenerów etc. Gdy większość Internetu mówi – to jest ideał, tak jak zrobisz będziesz miał uraz, nagle okazało się, że AKCEPTACJA poprzez wcześniejsze zrozumienie stanu, pokazania danego problemu z zupełnie innej (szczerej) strony dało możliwość rozwiązania tego, z czym pacjent się zgłosił. Czyli zrobi przysiad, dźwignie więcej ale inaczej. Bo testem TESTUJEMY a oceniamy GŁOWĄ.

Bibliografia:

  1. Sockalingam N, Reymond N, Rybnikov A, Dubois-Ferriere V, Assal M. Do Patients With Functional Hallux Limitus Have a Low-Lying or Bulky FHL Muscle Belly? Foot Ankle Orthop. 2023 Feb 23;8(1):24730114231153140. doi: 10.1177/24730114231153140. PMID: 36860802; PMCID: PMC9969446.
  2. Tzioupis C, Oliveto A, Grabherr S, Vallotton J, Riederer BM. Identification of the retrotalar pulley of the Flexor Hallucis Longus tendon. J Anat. 2019 Oct;235(4):757-764. doi: 10.1111/joa.13046. Epub 2019 Jul 5. PMID: 31274195; PMCID: PMC6742900.
  3. Vasudha TK, Vani PC, Sankaranarayanan G, Rajasekhar SSSN, Dinesh Kumar V. Communications between the tendons of flexor hallucis longus and flexor digitorum longus: a cadaveric study. Surg Radiol Anat. 2019 Dec;41(12):1411-1419. doi: 10.1007/s00276-019-02311-x. Epub 2019 Sep 20. PMID: 31541272.
  4. Plaass C, Abuharbid G, Waizy H, Ochs M, Stukenborg-Colsman C, Schmiedl A. Anatomical variations of the flexor hallucis longus and flexor digitorum longus in the chiasma plantare. Foot Ankle Int. 2013 Nov;34(11):1580-7. doi: 10.1177/1071100713494780. Epub 2013 Jun 20. PMID: 23788233.

Takie małe ,,faux pas” – czyli o tym jak ludzka stopa nie daje się technologii

Ortopodologia, chiropodia, podiatria i dziedziny pokrewne łącznie z podologią to prężnie rozwijające się działy naukowe, które  ,,interesuje” tematyka szeroko rozumianej stopy. Tworzą się przeróżne narzędzia diagnostyczne do badań podometrycznych: podoskany, podobarografy etc. Wszystko to jest oczywiście potrzebne jednak niniejszy artykuł powstał z inspiracji przypadków, gdzie to ludzka stopa, mówiąc kolokwialnie ,,zabawiła się” z technologią i wygrała.

Pracując na co dzień z pacjentami, wykonując indywidualne wkładki musiałem przeprosić się jakiś czas temu zarówno z fizyką, kinezjologią, podometrią, plankturografią itp. Wielokrotnie pacjenci pytają, jakich narzędzi diagnostycznych używamy do oceny stopy, zakwalifikowania danego pacjenta na wkładkę? Żyjemy w dobie technologii i wiem, skąd te pytania się biorą. Wiem, że medycyna i nauka dążą, a raczej może powinny dążyć do poznania organizmu człowieka i jego zrozumienia. Mam jednak obecnie zdanie, że dążyą jedynie do odszukania powtarzalnego algorytmu, który powiela się na danej licznie np. populacji i na tej podstawie, w oparciu o przeprowadzone doświadczenia kieruje się w kierunku wpisania takiego algorytmu do międzynarodowej bazy procedur medycznych. Brzmi pięknie, cel zacny jest tylko pewne ale – wymaga to analitycznego myślenia, a z natury nasz organizm jest syntetyczną całością, której nie da się rozdzielić. Jednak dalej podkreślam, że badania są potrzebne ale prowadzone w celu lepszego poznania i zrozumienia danych zjawisk.

Odpowiadając na pytanie, jakiego głównego narzędzia używam w celu oceny i kwalifikacji – jest mój osobisty i moim zdaniej jeszcze niedostatecznie ,,rozwinięty” mózg  Ten mózg, jak mózg każdego terapeuty posiada szuflady, w których to znajdują się karty, książki, publikacje, doświadczenia, badania i to właśnie to ma być wiodącym narzędziemBadanie komputerowe i sprzęt ma terapeucie pomagać, a nie zastępować myślenie i wiedzę. Dlatego też tak ,,pokochałem” stopę jako niesamowitą strukturę. Im bardziej próbujesz ją przeanalizować, rozłożyć na czynniki pierwsze tym bardziej Ci pokazuje, że jest to bez sensu.

Przeanalizujmy jeden z przypadków. Dorastające dziecko – dziewczynka. W oparciu o badania posturograficzne ,,straszna” diagnoza: stopa płaska podłużnie i poprzecznie. Wymierzony kąt Clarke’a, wyznaczony wskaźnik Wejsfolga, wskaźnik Sztritera – Godunowa zwany wskaźnikiem KY oraz coś co rzadko się wyznacza, więc byłem pełen podziwu – wskaźnik Bałakirewa. Dodatkowo standardowy wyznaczony kąt rozstawu czworoboku podparcia,  kąt rotacji pięty itp. Powiem tak – pełen szacun i wręcz ukłon przed badającym hmmm teraz pytanie: terapeutą czy komputerem…..?

Moi drodzy robiąc wkładki wiem też, co to jest skala Shore’a oraz czym jest kopolimer octanu winylu i tzw granica sprężystości materiału i dekohezja. Ktoś kto robił wkładkę tej młodej pacjentce z pewnością też to wiedział, no bowyznaczył tyle wskaźników, proporcji itp. i sama wkłądka widać było wykonana została z należytą starannością. Posiadała różne stopninie gęstości materiału, rózne odbicie, kliny podporowe nieco w dziwnym miejscu, ale tego nigdy nie komentuję tylko staram się zrozumieć ich działanie.  Przypomina mi się cytat Bruce Lee, który powiedział: ,,Knowledge is not enough, you must apply them. Desire is not enough, you have to do”, tłumacząc: sama wiedza nie jest wystarczająca, chęci nie są wystarczające, musisz działać. Przekładając to na terapię stopy i powyższe badanie – co z tego, że terapeuta, a może komputer WIE ile wynosi wskaźnik Clarke’a i reszta wyznaczników – ale co z tego wynika i co Ty jak terapeuta chcesz z tym zrobić? Odpowiedźna to już w tym i wielu innych przypadkach mam wrażenie, że byłaby jedna – noooo….. nie wiem.

Widzimy na zdjęciu nr. 1 dziewczynkę, która stoi tyłem. Faktycznie stopy idą w kierunku ewersji tyłostopia. Super – pewnie  pacjentka ma triade podologiczną, czyli kość skokowa poszła w dół, piszczel wykonała rotację zewnętrzną, a udowa wewnętrzną. Byłoby wspaniale – jednak nie! Wkładka specjalnie została ,,zamazana” przeze mnie, żeby nie można było rozpoznać z jakiego materiału została wykonana i gdzie została zrobiona.

zdjęcie 1.
Zobaczcie Moi Drodzy co się stało, gdy postawiłem młodą Pacjentkę na tej wspaniałej wkładce, która posiadał materiały różnej skali twardości Shore’a, stopa miała przeprowadzoną dokładną plankturografię.
zdjęcie 2.

Ups….. coś poszło nie tak, a jakby powiedział to mistrz Yoda – wkładkę nową masz winna służyć Ci, jednak widząc to ciemną moc w pobliżu wyczuwam. Dodatkowo obserwujemy, że paluch zaczyna się ukazywać podobnie jak w stopie przywiedzionej – objaw ,,akuku”. Kolano jakoś dziwnie odjeżdża. Wykonałem korekcję nieco biodra – czyli mówiąc inaczej: zacząłem ustawiać pacjentkę od góry do wkładki i oto efekt poniżej:

zdjęcie 3.

Czyli znowu mistrz Yoda by powiedział: ,,wielkim chiropodą być chcesz, ćwiczyć wiele padawanie musisz”.

Gdy zacząłem dokładnie badać dziewczynkę okazało się, że stopa jest serpentynowata, paluch jest mocno zeszpotawiony, przodostopie przywiedzione, jest przykurcz rotacji wewnętrznej stawu biodrowego, co może sugerować antetorsję szyjki (biorąc pod uwagę również okres wczesnodziecięcy). By wykonać indywidualną wkładkę u takiego pacjenta, trzeba na samym początku go do tego przygotować i bezwzględnie brać pod uwagę to, co dzieje się powyżej, szczególnie miednicy. I tym sposobem całą plankturografię, mówiąc kolokwialnie ,,jasny szlag trafił” łącznie z ,,wypasionym” materiałem za ponad 300 zł.

Mógłbym podawać wiele takich przypadków włącznie z ostatnim: dziecko 4 latka. W wywiadzie choroba nowotworowa i chemioterapia. Osłabione napięcie centralne, opóźniony rozwój ruchowy. Uwaga – również pełna plankturografia w połączeniu z badaniem chodu na platformie 2,5 metrowej. Wyznaczone dosłownie wszystko, co komputer da radę wyliczyć. Zabrakło jednego w tym wypadku – badania dziecka, ale moi drodzy DZIECKA !!!!, a nie stopy. Efekt – super wkładka, materiał niestety zbyt twardy ( padła skala Shore’a niestety) i w efekcie dziecko UWAGA: zaczyna się cofać w rozwoju motorycznym, gdyż ma chodzić we wkładce, a ta zamiast współpracować ze stopą i CIAŁEM zaczyna wymuszać co się jej nadało. Dziecko nie posiada we wkładce pełnej propulsji, zaczyna wchodzić na palce i chodzić na palcach w taki sposób, że lekarze zastanawiają się nad podcięciem ścięgna Achillesa. Tak większość z czytelników pomyśli – ale to może nie od wkładki. Po poleceniu, by dziecko przestało nosić wkładki, nagle dziecko zaczęło dociążać piętę w sposób fizjologiczny – ot taka sytuacja, takie małe faux pas.

Po co ja o tym piszę?

Nie – nie potrafię zrobić idealnych wkładek, nie jestem najlepszym terapeutą od stopy – daleko mi do tego by nazwać siebie dobrym, a co dopiero najlepszym. Nie znam najlepszego materiału do wykonania wkładek. Nie występuję przeciwko jakiejkolwiek firmie produkującej wkładki.

Piszę ten artykuł, gdyż ludzka stopa wg. mnie nie da się tak łatwo poddać pomiarom. Nie odkryje przed komputerem wszystkich swoich tajemnic. Co gorsza – ona symuluje wiele innych wad. Oszuka komputer i zmyli terapeutę.

W koncepecji Globalnej Terapii Stopy, mawiamy ,,mniej stopy w stopie – więcej człowieka w człowieku”. Nie patrz tylko na stopę, nie patrz w ten, przepraszam za wulgaryzm CHOLERNY podoskop jak na wyrocznię dalszego Twojego postępowania – zostaw to na koniec. Spójrz na całego człowieka, badaj staw po stawie, mięsień po mięśniu. Jak trzeba to wręcz powąchaj jaki zapach wydziela stopa – wbrew pozorom badanie choć może obskurne i obrzydliwe ale już wiele razy m.in drożdżycę i grzybicę wykryłem w ten sposób. Patrz pacjentowi w oczy, sprawdzaj postawę, odnoś to do przeszłości i teraźniejszości pacjenta. Łącz fakty – nie rozdzielaj człowieka na czynniki pierwsze bo organizm pracuje w syntezie, a nie analizie. Patrz na stopę ale poprzez pryzmat całego ciała i doświadczeń jakie właściciel tego ciała przeszedł. Nie bądź radiologiem, który opisuje zdjęcie, ale pacjenta nie widzi – dlatego zawsze współczułem radiologom zajmującym się jedynie opisem zdjęć. Widzisz zdjęcie, ale nie możesz zbadać, dotknąć pacjenta i połączyć faktów – nie wiesz czy to co widzisz to norma dla tego pacjenta, czy już patologia, a opisać musisz.

Masz tę wygodę, ze pacjent stoi przy Tobie, zbierasz wywiad, badasz, słuchasz, analizujesz i syntetuzujesz myśli i dopiero jak zrozumiesz POWINIENEŚ ZACZĄĆ LECZYĆ. A wkładka – dobrze wykonana faktycznie jest dobrym narzędziem leczniczym, ale pod warunkiem zachowania wspomnianej kolejności oraz włączenia jej w odpowiednim czasie.

I znowu pojawia się mistrz Yoda – pamiętaj porażka najlepszym nauczycielem jest.

Niech podologiczna i chiropodyczna moc będzie z Wami

Staw, szczelina, linia czy może stawy Lisfranca – o co w tym chodzi?

Profesor Jerzy Król, który prowadził moją pracę dyplomową mawiał ,,Biomechanika jest prosta ale zaprzeczy wszystkiemu czego na anatomii prawidłowej się nauczyłeś ale da Ci przestrzeń do obserwacji, badań i ostatecznie leczenia pacjenta”. Tematyka rehabilitacji pacjentów dotkniętych ciężkimi deformacjami w obrębie stopy to chleb powszedni mojej codziennej praktyki w Wielkopolskim Centrum Zdrowej Stopy. Biomechanika stopy jest fascynująca. Dziś postanowiłem podjąć się niezwykle trudnemu zadaniu – analizie biomechaniki tzw. stawu Lisfranca.

Zacznijmy może od tła historycznego. Jacques Lisfranc de St. Martin (1787-1847) – francuski chirurg i uwaga ginekolog. Był człowiekiem, który opisal wiele metod operacji. Zasłynął m.in. z autorskiej metody resekcji odbytnicy, litotomii czy też usunięciu szyjki macicy. Fizjoterapeuci, ortopedzi i podolodzy z pewnością znają strukturę anatomczną zwaną stawem Lisfranca, czyli miejscem, gdzie Jacques Lisfranc wykonywał amputację w obrębie stopy, co zostało opisane w 1815 roku.

I tutaj pojawia się pewna zagwozdka. Jeżeli spojrzymy na piśmiennictwo to pojawią się dziwne synonimy: linia Lisfranca, szczelina Lisfranca, stożek Lisfranca czy też najnowszy synonim stawy Lisfranca. Postanowiłem znowu zabawić się w Sherlocka Holmesa i zadałem pytanie – KTÓRA NAZWA JEST BLIŻSZA ANATOMICZNEJ I BIOMECHANICZNEJ PRAWDZIE? Gdy zacząłem szperać w literaturze pojawia się jeszcze jedna nazwa: amputacja na poziomie stawów śródstopno – stępowych. Jeżeli spojrzymy na przebieg linii, na poziomie której Lisfranc wykonywał amputację to obejmuje ona tak naprawdę szereg kości, które łączą się ze sobą w konkretnych stawach. Zatem nazwa STAW LISFRANCA w anatomicznym znaczeniu tego słowa jest niepoprawna, ale podkreślam słowo ,,anatomiczny”. Z biomechanicznego punktu widzenia natomiast wszystkie stawy, współtworzące tę linię muszą ze sobą współpracować i tym samym tworzą jeden funkcjonalny staw ze wspólną torebką.

Statystka medyczna opisuje, iż urazy w obrębie linii Lisfranca stanowią ok 0,2 % wszystkich złamań. Najczęściej występują one np. u sportowców, po wypadkach komunikacyjnych itp. Pojawia się jednak druga statystyka, która stwierdza, że aż 20% tzw. urazów niskoenergetycznych jest albo niediagnozowanych bądź diagnozowanych źle lub/i przeoczanych. Niesie to za sobą ogromny problem funkcjonalny dla tych pacjentów [1, 2, 3, 4, 5]. Tak niezbyt często urazy tego kompleksu to również dowód, iż jest on doskonale zabezpieczony wieloma strukturami. Co gorsza wspomniane 20% błędnie lub niediagnozowanych urazów wynika m.in. z nierozpoznania tzw. niestabilności kompleksu klinowego [6]. Wtórny lub pierwotny problem niestabilności połączeń na szczelinie Lisfranca może nieść za sobą poważne komplikacje na poziomie statyki i dynamiki stopy, propriorecepcji czy też możliwego artretyzmu stawów międzystępowych w późniejszym wieku. Często radiogramy są wykonywanie w odciążeniu, które nie uwzględnia naprężenia wstępnego, czy też naprężenia grawitacyjnego samej kości, torebki stawowej itp.  Jeżeli stopę ustawi się pod odpowiednim kątem wykonując np. zdjęcie RTG uwzględniające grawitację, czyli np. pozycja wymuszająca jakiekolwiek obciążenie sto wówczas problem niestabilności na obrazie radiologicznym może się ukazać [6]. Oczywiście każdy terapeuta, lekarz zanim zleci wykonanie badania RTG powinien przeprowadzić wnikliwy wywiad, badanie manualne. By pokazać jak bardzo subtelny może to być problem uraz stawów na linii Lisfranca może absolutnie nie być tożsamy z wystąpieniem objawów. Obserwuje się ważną zależność: pacjenci, którzy mają zachowane wysklepienie podłużne to nawet mimo np. mikrouszkodzeń w obrębie szczeliny Lisfranca nie mają znaczących objawów zaburzeń czynnościowych w obrębie stopy, gorsze natomiast objawy maja pacjenci, którzy nie posiadają wysklepienia podłużnego i ich funkcja dynamiczna stopy i amortyzacji nie działa prawidłowo [7]. Autorzy badań sugerują by każdy pacjent, który doznał urazu stopy, który obejmował choćby skrawek części wspomnianej szczeliny, jeżeli dodatkowo ma wypłaszczenie łuku aby RTG obejmujące stawy Lisfranca miał robione niejako w rutynie [7]. Do typowych objawów problemów ze szczeliną Lisfranca zaliczyć możemy: ból i obrzęk wzdłuż całej linii, złe znoszenie obciążenia szczególnie statycznego, ale jak wspomniano pojawienie się objawów wcale nie musi być równorzędne z urazem – uraz często mógł być np. parę tygodni wcześniej [8].

O co chodzi z tą anatomią?

Istnieją dwie strefy w obrębie samej stopy, które wręcz mnie fascynują. Jedna to anatomia i biomechanika dolnego stawu skokowego, a druga to właśnie szczelina Lisfranca. Niegdyś uczyliśmy się, że istnieją dwa do trzech łuków poprzecznych w obrębie stopy. Pierwszy, który przypada na okolicę kości śródstopia, drugi okolica kości klinowatych obejmuje linię Lisfranca), trzeci za kośćmi klinowatymi w okolicy stawu Choparta. Współcześnie opisywanie tych okolic jako osobna idea łuków, którą to jako pierwszy opisał Lapidus (1943), a potem w 1953 rozwinął m.in. Hicks [9].

Anatomicznie linia Lisfranca składa się z trzech osobnych stawów, które kolejno są utworzone:

Żeby utrudnić samo zrozumienie tej bardzo specyficznej struktury wyodrębniono siedem więzadeł po stronie grzbietowej. Więzadła po stronie podeszwowej wg. wielu autorów mają zmienną osobniczo liczbę. Istnieją jeszcze tzw. więzadła międzykostne, które są pomiędzy pierwszą, drugą i trzecią przestrzenią międzyklinową. Czwarta przestrzeń najczęściej nie posiada  połączenia międzykostnego osobnym więzadłem. Więzadła grzbietowe są ponadto znacznie cieńsze niż międzykostne i grzbietowe.

Więzadło Lisfranca

Uważane jest za jedno z najsilniejszych więzadeł w obrębie stopy i stawów stępu. Jak sama szczelina tegoż Pana składa się z kilku stawów – nie może być i tu inaczej, otóż samo więzadło Lisfranca składa się z co najmniej 3 osobnych więzadeł, które to noszą wspólną nazwę – więzadła Lisfranca [11].

Najczęściej jest to więzadło, które łączy kość klinową przyśrodkową drugą kością śródstopia a czasem nawet trzecią. Można w nim wyróżnić część grzbietową, międzykostna oraz podeszwową, która to potrafi oddać drugą odnogę do podstawy trzeciej kości śródstopia [11].

Fenomen II kości śródstopia

Jeżeli spojrzymy na układ przyśrodkowego i pośredniego skrzydła szczeliny Lisfranca naszym oczom ukazuje się niezwykle stabilne połączenie II kości śródstopia z kośćmi klinowatymi. Występuje tutaj tzw. ,,wpust” i podstawa II kości śródstopia jest w tym oto wpuście ,,uwięźnięta” przez co staje się kością najbardziej ustabilizowaną w całym systemie Lisfranca. Wzajemne wyprzedzanie kości z dokładnością milimetrowa opisał m.in. Kapandji [11]

Ponadto II kość śródstopia jest mocno przytwierdzona silnymi więzadłami w liczbie aż 3 więzadeł grzbietowych. Natomiast więzadło, które łączy od strony podeszwowej I i II kość śródstopia z przyśrodkową kością klinowatą utrzymuje tzw. wysklepienie poprzeczne. Ciekawym staje się fakt, że po stronie podeszwowej nie ma więzadła, które łączyłoby II kość śródstopia z kością klinowatą pośrednią. [11]

WNIOSKI

Biorąc to wszystko pod uwagę nasuwa się jeden wniosek – system stawów w szczelinie Lisfranca to bardzo skomplikowana struktura, od której wiele zależy w statyce i dynamice stopy. Terapeuta powinien skupić się nie tyle na izolowanym badaniu każdego ze stawu ile starać się odnieść jego możliwe zaburzenia do całego systemu biomechanicznego łańcucha. Musimy ponadto pamiętać, że ta szczelina sama w sobie zawiera stawy jak i sama zachowuje się jak staw. Kolejna kwestia to zależność częstotliwości uszkodzeń tej struktury w odniesieniu do jej diagnostyki, objawów i ostatecznie ,,nowinka” diagnostyczna jaką jest hipermobilność m.in. pierwszego promienia i innych struktur wchodzących w skład szczeliny.

Powtórzę to co napisałem w poprzednim artykule – im bardziej poznaję stopę tym bardziej jako anatomiczna i biomechaniczna konstrukcja zachwyca i mogę powiedzieć wprost – staram się ją zrozumieć ale absolutnie nie mogę stwierdzić, że ją pojąłem  Czy ułatwiłem zrozumienie biomechaniki ,,stawu” Lisfranca – z pewnością nie ale zadajmy sobie teraz pytanie – czy jako terapeuci w ogóle braliśmy ją pod uwagę w trakcie badania i terapii ale w tym ujęciu co zostało przedstawione?

Bibliografia:

  1. Diebal AR, Westrick RB, Alitz C, Gerber JP. Lisfranc injury in a west point cadet. Sports Health. 2013 May;5(3):281-5. doi: 10.1177/1941738113477991. PubMed PMID: 24427404; PubMed Central PMCID: PMC3658402.
  2. Sobrado MF, Saito GH, Sakaki MH, Pontin PA, Santos ALGD, Fernandes TD. EPIDEMIOLOGICAL STUDY ON LISFRANC INJURIES. Acta Ortop Bras. 2017 Jan-Feb;25(1):44-47. doi: 10.1590/1413-785220172501168995. PubMed PMID: 28642650; PubMed Central PMCID: PMC5474402.
  3. Wright MP, Michelson JD. Lisfranc injuries. 2013;347:f4561–f4561. [PubMed]
  4. Goosens M, Stoop N. Lisfranc’s fracture-dislocations: etilogy, radiology, and results of treatment. Clin Orthop Relat Res. 1983;176:154-162 [PubMed]
  5. Watson TS, Shurnas PS, Denker J. Treatment of Lisfranc joint injury: current concepts. J Am Acad Orthop Surg. 2010;18(12):718-728 [PubMed]
  6. Shazadeh Safavi P, Weiss W, Panchbhavi V. Gravity Stress Radiograph Revealing Instability at the First Metatarso-Cuneiform Joint in Lisfranc Injury. Cureus. 2017 Feb 7;9(2):e1015. doi: 10.7759/cureus.1015. PubMed PMID: 28344910; PubMed Central PMCID: PMC5342891.
  7. Faciszewski T, Burks RT, Manaster BJ. Subtle injuries of the Lisfranc joint. J Bone Joint Surg Am. 1990 Dec;72(10):1519-22. PubMed PMID: 2254360.
  8.  Burroughs KE, Reimer CD, Fields KB. Lisfranc injury of the foot: a commonly missed diagnosis. Am Fam Physician. 1998 Jul;58(1):118-24. PubMed PMID: 9672432.
  9. HICKS JH. The mechanics of the foot. I. The joints. J Anat. 1953 Oct;87(4):345–357.[PMC free article] [PubMed]
  10. De Palma L, Santucci A, Sabetta SP, Rapali S. Anatomy of the Lisfranc joint complex. Foot Ankle Int 1997; 18:356-364.
  11. Keliklian AS. Sarrafian’s anatomy of the foot and ankle, 3rd ed. Lippincott, Williams & Wilkins, Philidelphia 2011.

Wkładka ortopedyczna - chwyt marketingowy, samo zło, czy może jednak pomóc w problemie?

Dział ortopodologii, który zajmuje się zaopatrzeniem ortopedycznym stopy owiany jest tajemnicą i wieloma mitami. Każdy z Was słyszał z pewnością, że wkładka ortopedyczna rozleniwia mięśnie stopy, że zaburza czucie głębokie itp. Chciałbym część z tych mitów wyjaśnić, a sporą składową wręcz obalić.

Jeżeli przyjrzymy się wadom stopy, które można zaopatrzyć w ramach, tak zwanego obuwia seryjnego, to kluczowe jest nie to, z jakiego materiału będzie wkładka wykonana lecz, jak zostanie ona wykonana, w ramach wcześniejszej diagnozy i badania. Sporo wad, które wykrywa podolog: wrastające paznokcie, przerost wału paznokciowego, bolesne modzele mają swoje podłoże w zaburzonej biomechanice chodu, propulsji stopy, podlega procedurom podologicznym ale również i fizjoterapeutycznym - ćwiczeniom, treningowi, terapii manualnej itp. Tutaj trzeba postawić na szali zysków i strat, nie owe zyski lecz słowo CZAS.

Ile czasu zajmie pacjentowi i jego terapeucie ,,wyćwiczenie” stopy, biorąc pod uwagę stopień zaawansowania zmian i deformacji, nawyki ruchowe, zaburzenia na poziomie układu ruchu, układu nerwowego itp. W opozycji postawmy ową wkładkę, która biorąc pod uwagę cały układ ruchu: oś kończyny dolnej, biomechanikę - umiejętnie odciąży, wspomoże, zabezpieczy strykturę, w taki sposób by dysfunkcja nie ulegała progresji. Wkładka nie powinna być narzędziem zaradczym i panaceum na wszystko. To jedynie narzędzie do osiągnięcia określonego celu przez terapeutę i pacjenta. Jeżeli czas do osiągnięcia zamierzonego celu jest długi, a ryzyko utrwalenia zniekształcenia i wady rośnie wprost proporcjonalnie do czasu, powiem wprost - NIE MA NA CO CZEKAĆ.

Jak to jest z tym rozleniwieniem stopy?

Tutaj trzeba zrozumieć, czym jest rozleniwienie? Jeżeli spojrzymy na wszystkie procesy biochemiczne i nuromotorykę naszego ciała to nasz organizm z samej natury jest leniwy i dąży do osiągnięcia danego celu po jak najmniejszej lini oporu. Spalanie energii nie jest wpisane w naszą naturę. Idealnie pracująca stopa to tak naprawdę stopa pracująca w sposób leniwy, wykorzystując przy tym system funkcjonalnych amortyzatorów, układ powięziowy układ, kostno - stawo - mięśniowy i nerwowy. Innymi słowy to idealny synchron, spójność, dające ergonomię i ekonomię ruchu. W chwili pojawienia się wady w obrębie stopy pierwszym objawem nie jest stan odpoczynku lecz włącza się system walki. Nasz układ nerwowy zna doskonale czym jest ,,stan zero” i usilnie dąży do jego odtworzenia. Tu pojawiają się przeciążenia, ból, dyskomfort. Na skutek źle pracujących np. członów kostnych mięśnie zmieniają swoje wektory, wartości sił i stan tzw. homeostazy ulega zaburzeniu - nie ma tu mowy o allostatycznym wyrównaniu i dostosowaniu się do zmiennego otoczenia, podłoża. 

Gdy spojrzymy szczególnie na punkt nr. 2 wkładka ma nie przeszkadzać temu zjawisku (o ile to możliwe). To znaczy m.in :

Naczelną zasadą, staje się stwierdzenie - PO PIERWSZE NIE PRZESZKADZAĆ I NIE SZKODZIĆ. Wkładka nie powinna ani przeszkadzać w tych zjawiskach, czyli pojawiają się trzy kwestie:

Jeżeli przeanalizujemy powyższe musimy stwierdzić jedno: NIE MA TAKIEJ WKŁADKI NA ŚWIATOWYM RUNKU WKŁADEK. Wykonanie zaopatrzenia ortopedycznego to w tym wypadku kwestia kompromisów, podpartych wnikliwą obserwacją, badaniem manualnym, wspierając się komputerową diagnostyką. W sytuacji, gdy wkładka ,,na sztywno” podpiera, przeszkadza naturalnym zjawiskom, które powinny zaistnieć w trakcie chodu i statycznego obciążenia, możemy pokusić się o stwierdzenie, iż wówczas jest możliwe rozleniwienie stopy, czy też nawet utrwalenie bądź pogłębienie problemu. Podobnie - jeżeli nie rozumie się zasad artrokinematyki, podkładając kliny wspierające pod wkładkę bez pomiaru palpacyjnego ( np. Podając klin nie pod tę kość, co potrzeba) - ryzyko wręcz uszkodzenia stopy jest naprawdę spore. 

KOMPUTER MOŻE POKAZAĆ NIEPRAWDĘ 

Badanie komputerowe jest pomocne ale zazwyczaj nie jest decydujące. Komputer pokazuje dane ,,tu i teraz”. Jest w stanie pokazać wartości sił reakcji podłoża, siłę reakcji gruntu, kąt i linię przetoczenia oraz wiele innych danych. Jednak to terapeuta powinien wiedzieć, że najdalej w momencie badania ,,tu i teraz” pacjent nie chodzi oraz nie stoi, tak jak chodzi i stoi naturalnie. Absolutnie nie oznacza to, że nie warto wspierać się nowoczesną technologią - wręcz przeciwnie ale nie cedujmy (my terapeuci) na te urządzenia odpowiedzialności i decyzji za to, jak wykonać wkładkę i jak ma wyglądać terapia. Wielokrotnie w swojej praktyce spotykałem sytuacje badania komputerowego, które ukazywało zupełnie inną wadę, niż faktycznie ta, którą pacjent posiadał. Gorsze były sytuacje, gdzie to stopa była zdrowa, a to co platforma komputerowa wykrywała było imitacją wady/dysfunkcji, która znajdowała się w zupełnie w innym regionie np. miednicy. Zastosowanie wówczas wkładki pod to, co wykrywa platforma bez analizy m.in kolana, biodra, miednicy i całego łańcucha jest delikatnie mówiąc pomyłką, a mówiąc wprost NIEODPOWIEDZIALNOŚCIĄ I TOTALNYM NIEZROZUMIENIEM ELEMENTARNYCH ZASAD BIOMECHANIKI, PATOMECHNIKI I ANATOMII

DO SZÓSTEGO ROKU ŻYCIA NALEŻY CZEKAĆ

Rzadko mówię wprost, używając do tego kolokwializmów oraz pospolitego języka mówionego w tzw. mowie pisanej. Tutaj zrobię wyjątek - większej bzdury medycyna nie wymyśliła. Nie ma magicznej granicy, po przekroczeniu, której stopa się samoistnie wysklepi, zdynamizuje oraz ,,naprawi”. Podawanie wieku sześciu lat, jako odnośnika i magicznej granicy jest w oparciu o współczesną wiedzę nieaktualne i nieprawdziwe - a wręcz staje się tendencyjnie mylące. Stopa dziecka intensywnie rozwija się od momentu narodzin i podlega wielu mechanizmom neurofizjologicznym. Jeżeli dziecko nie posiada prawidłowego rozwoju motorycznego w pierwszym roku życia (mowa o dziecku bez schorzeń neurologicznych, genetycznych itp.) przyjście do terapeuty w wieku już np. 19 miesięcy z utrwalonym patologicznym wzorcem wstawania, siadania i chodu może oznaczać często, że jest już ZA PÓŹNO. Układ więzadłowy ma to do siebie, że nie potrafi się ,,obkurczać”. Jeżeli dziecko utrwala sobie wzorzec np. wykoślawiania tyłostopia to może dojść do sytuacji naciągnięcia więzadeł trójgraniastych i torebki stawowej, co ostatecznie może przyczynić się do utrwalenia patomechanicznego wzorca stopy, ruchu etc. Rozpoczęcie wcześnie terapii i w razie konieczności UMIEJĘTNE WŁĄCZENIE INDYWIDUALNIE DOBRANYCH WKŁADEK i/lub dobranie odpowiedniego obuwia - będą środkami wręcz ratującymi dziecko, jego układ ruchu. Nie chciałbym aby oznaczało to, że zalecam często wkładkę małym dzieciom przed tym magicznym 6 rokiem życie - absolutnie jest odwrotnie. Dajmy stopie szanse zapracować, wspomagając ją ewentualnie prawidłową stymulacją, terapią, a gdy bezwzględnie tego potrzeba - wspomóżmy się odpowiednim zaopatrzeniem. Najmniej jednak decyduje o tym sama stopa ile globalne spojrzenie na problem dziecka.

WRASTAJĄCE PAZNOKCIE, BOLESNE MODZELE - CZY PODOLOG WCISKA NA SIŁĘ WKŁADKĘ?

Tutaj trzeba się na chwilę zatrzymać. Często pacjenci z problemami wrastających paznokci, bolesnych modzeli, odcisków słyszą od podologa, że trzeba pójść do fizjoterapeuty, może zastosować trzeba będzie wkładkę. Z relacji pacjentów osobiście słyszę, że to chyba lekkie naciąganie. Chciałbym tutaj rozwiać pewne wątpliwości.

Jeżeli pojawia się problem bolesnego odcisku, modzela, deformacji stopy, palców wkładka często będzie pomocna. Wówczas stosuje się między innymi odciążenie bolesnych miejsc, stosując odpowiednie aplikacje wkładkowe. Zawsze jednak powinno być to podparte wywiadem, badaniem manualnym, badaniem funkcjonalnym i ewentualnie badaniem komputerowym. Indywidualnie dobrane odciążenie, korekta jest zawsze lepsza niż gotowa kupiona w sklepie rehabilitacyjnym, aptece. Powinien o tym decydować terapeuta, który bada w danym momencie pacjenta. Przyczyny biomechaniczne (zaburzenie m.in ustawienia miednicy oraz kolana, wady postawy) są jednymi z głównych winowajców ww. sytuacji, z którymi pacjent zgłasza się do podologa. 

Gorzej jest z wrastającym paznokciem (szczególnie dużego palca). Są sytuacje, gdzie na skutek zaburzenia biomechaniki, np w nadmiernej pronacji przodostopia paluch ulega dociśnięciu w okolicy paliczka paznokciowego od strony wewnętrznej. W następstwie łożysko z wałem paznokciowym ulega deformacji i pojawia się objaw wrastającego paznokcia z przerostem wału paznokciowego. Jeżeli taka sytuacja jest czynnikiem sprawczym, to same wizyty u podologa mogą okazać się wiecznością - problem będzie powracał. Podolog, wspierając się fizjoterapeutą - a ten z kolei przy pomocy badania jest w stanie ocenić, czy można wspomóc leczenie pacjenta samą terapią manualną, funkcjonalną, czy też przypadkiem nie będzie konieczności zastosowania wkładki, która zabezpieczy dany region i poprawi osiowość kończyny, eliminuje główny czynnik sprawczy. Tutaj również, nie chciałbym aby uogólniać, to co napisałem. Są sytuacje, gdzie ten wrastający paznokieć nie ma w ogóle przyczyny biomechanicznej i wówczas wkładka nie będzie potrzebna. Cały proces leczenia zmian i problemów, z jakimi zgłaszają się pacjenci do gabinetów podologicznych wymaga interdyscyplinarnego zespołu i podejścia. Podolog powinien poddać ocenie tkanki, struktury, które podlegają leczeniu w ramach jego kompetencji, fizjoterapeuta zaś analogicznie jednocześnie rozszerzając diagnostykę funkcjonalna o możliwość zastosowania narzędzia jakim jest wkładka. 

WNIOSKI

Dużo osób zadaje pytanie - w czym pomaga wkładka? Odpowiem przewrotne - wkładka pomoże w tym do czego została zaprojektowana. Daleki byłbym w stwierdzeniu, że przy pomocy wkładek możemy pozbyć się bólów głowy, bólów kręgosłupa, czy wręcz nawet leczyć bezpłodność. Nie oznacza to też, że poprzez zastosowanie wkładki, nie jesteśmy w stanie wpłynąć na mechanikę miednicy, kręgosłupa - oczywiście, że jesteśmy. Znam osobiście standardy i przypadki leczenia wad zgryzu, gdzie proces terapii wspierany był indywidualnie wykonaną wkładką ortopedyczną. Słowo ,,klucz” które tutaj się pojawia to WSPIERANIE - to narzędzie pomocne, wspierające, a nie panaceum na wszystko. 

Terapeuto, jeżeli rozumiesz zasady biomechaniki, globalnego spojrzenia na problem pacjenta, wspierasz się analitycznym i syntetycznym myśleniem, i brakuje Ci narzędzia, które wspomoże Twoją terapię z pacjentem, wkładka może okazać się doskonała. Pamiętaj, że nie ona sama w sobie leczy, lecz to jak Ty ją wykonasz,  bądź jak zlecisz aby ją wykonano. Nie ufaj starym mitom - ufaj wiedzy współczesnej, która nie nazywa wkładki złem najgorszym, - wręcz przeciwnie widzi ją jako nieodzowną pomoc wtedy, gdy jest koniczna. Ufaj również swojej wiedzy praktycznej i intuicji.

Pacjencie - zadawaj mnóstwo pytań swoim terapeutom. Jeżeli zrozumiesz swoją chorobę, dysfunkcję będzie Ci łatwiej świadomie rozpocząć proces terapii i leczenia. Nigdy nie ufaj bezgranicznie - nie oznacza to, że masz być nieufny. Staraj się zawsze aby Twoi terapeuci (np. słynny duet podolog - fizjoterapeuta) mogli się wypowiedzieć z osobna oraz wspólnie. Najgorsze jest leczenie wymijające się, tutaj ten duet musi współgrać. Jeżeli Twój podolog wysyła Cię do fizjoterapeuty i mówi o wkładkach - nie oznacza to, że masz mieć wkładki i masz rozpocząć rehabilitację. Taka sytuacja oznacza, że trafiłeś do prawdopodobnie jednego z bardziej świadomych i odpowiedzialnych specjalistów, który chce wykluczyć przyczyny biomechaniczne, ortopedyczne i funkcjonalne w problemie, z którym zgłosiłeś się do niego, a wierz mi wrastający paznokieć, pękająca skóra np.na pięcie to też kompetencje i obszar zainteresowań oraz terapii fizjoterapeuty, który specjalizuje się w tzw. stopie. I ostatecznie nie bój się wkładek pod warunkiem, że terapeuta bada i odnosi Twój problem do całego Twojego ciała, analizuje Twój problem i rozważa różne opcje postępowań. Czasy tzw. wkładek robionych na kopycie z żelaza mijają, zatem nie obawiaj się tego słynnego ,,rozleniwienia”. Oczywiście nie jestem w stanie oceniać wszystkim systemów wkładek - często to nie system lecz ten, który go wykonuje zawinia. Nie wierz, że do wykonania wkładki jest bezwzględnie konieczny system komputerowy - jest on jak wspomniałem wyżej pomocny i potrzebny szczególnie w stopach nietypowych, bardzo zdeformowanych, i różnych schorzeniach. Jednak jeżeli proporcja czasu wizyty wygląda tak, że przez większość czasu omawiacie z terapeutą wynik badania komputerowego, a czas badania manualnego, funkcjonalnego trwa mniej niż 5 minut - niestety ryzyko błędu jest ogromne. Stwórzcie razem z terapeutą duet, a wkładka jeżeli w ogóle się tutaj pojawi ma być czymś co Tobie i Terapeucie pomoże - Tobie w komforcie, utrzymaniu efektu terapii, a Terapeucie we wspomaganiu leczenia, terapii.