Ograniczenie zgięcia grzbietowego stopy – testuj TESTEM, oceniaj GŁOWĄ

Gdy przychodzi pacjent z oczywistym problemem: mam ograniczenie zgięcia grzbietowego w stopach nasuwa się klinicyście najczęściej litania przyczyn. Najczęściej ta litania ukierunkowuje się na skrócone ścięgno Achillesa lub tzw. wyimaginowane skrócenie tzw. taśmy tylnej (cokolwiek to znaczy).

Najczęściej ocenia się zakres ruchu wykorzystując tzw. test ścienny (Lunge Test), gdzie przy odległości ok 10 cm od ściany próbujemy dotknąć kolanem ściany. Ocenia się nie tylko, czy jest to możliwe ale jak duża jest różnica między prawą a lewą stroną. Niektóre szkoły wprost mówią, że brak możliwości dotknięcia kolanem ściany świadczy o deficycie zgięcia grzbietowego, a inne mówią, że dopiero różnica między stronami powinna wynosić 10% wówczas możemy mówić o deficycie jednej kończyny.

Bardziej specyficznym testem, który ocenia m.in. długość m.brzuchatego łydki jest test Silverskiold’a. Ja osobiście do tego testu dorzucam ocenę pierzastości mięśnia w trakcie badania USG czynnościowego. Jednak ten artykuł nie jest o tych wszystkich testach.

Każdy test czemuś służy, jednak oceny zawsze wykonuje terapeuta badający. Omawiany przypadek jest dosyć specyficzny, i nie oznacza to, że odosobniony. Był to pacjent, który przyszedł już z tak zwanymi ,,przeświadczeniami”. Młody mężczyzna, który trenował amatorsko sporty siłowe i w trakcie przysiadów czuł wyraźnie, że chciałby zejść niżej, aby móc wykonać przysiad ze sztangą technicznie prawidłowo ale był święcie przekonany, że deficyt zgięcia grzbietowego w stawach skokowych był jego główną przyczyną. W wcześniej wymienionych testach różnica była zauważalna, lecz zakres był symetryczny, a test różnicowania długości mięśni, który mógłby wykazać cechy przykurczu np. brzuchatego łydki wypadał negatywnie. Co więcej pasywny zakres zgięcia grzbietowego oscylował ok 40-43 stopni. Czyli automatycznie wykluczało mi to tzw. przyczynę stawową. Pacjent był mega przygotowany na wizytę – wykonał nawet RTG pod obciążeniem. Wówczas zawsze oceniam, czy nie mam dwóch strukturalnych problemów, które mogą limitować mi zakres zgięcia grzbietowego:

ANALIZA

Po analizie zdjęć RTG – brak ww. objawów oraz innych mogących wpływać na ograniczenie zgięcia grzbietowego (w odczuciach pacjenta ograniczenie). Spróbujmy wczuć się teraz w sytuację pacjenta. Badania obrazowe mówią jednoznacznie – brak kostnych ograniczeń. Badanie funkcjonalne w odciążeniu pokazuje normatywny zakres ruchu. Badanie zakresu w teście ściennym wykazuje natomiast brak możliwości dopchnięcia kolana do ściany, przysiad pełen nie możliwy. Pacjent dostaje z kilku stron skrajnie inne informacje. I absolutnie nie godzi się na ten stan – chce móc zrobić techniczny przysiad – irytacja, złość absolutnie zrozumiałe, tym bardziej, że bardzo dużo pieniędzy już wydane na fizjoterapie, terapie powięziowe etc.

To teraz wczujmy się w to, co pojawia się w mojej głowie po analizie przypadku. Gdy dokonamy pewnego porównania, może będzie prościej. Skrzydło drzwi zawieszone jest na zawiasach do futryny, futryna zaś osadzona w otworze drzwiowym. Gdy składowe te są osadzone prawidłowo skrzydło drzwi na zawiasach pracuje – otwiera się i zamyka. Gdy testujesz ,,zawias” oceniasz jego wyosiowanie, wyregulowanie, ślizg łożyska (o ile istnieje) etc. Gdy to wszystko działa wraz z spasowaniem ze sobą zamka etc. mechanicznie wszystko pracuje. No dobra – ale pytanie jest jedno JAK ZAMYKASZ DRZWI? Czy mocno z hukiem, czy delikatnie popychasz, czy może pchasz w kierunku zawiasu? Szczerze taka właśnie myśl i te pytania pojawiły się wtedy. Miałem pewne przeświadczenie, że wszyscy oceniali zawias (staw skokowy górny) wraz z framugą (brzuchaty łydki) jedynie próbując trzasnąć drzwiami (czyli testem ściennym ocenić zakres). A jak sami widzicie – możliwości jest więcej.

Spróbowałem ocenić czy pacjent wykazuje cechy aktywnego kołowrotka stopy (mechanizm Windlass). I tak absolutnie wykazywał cechy, stopa pięknie reagowała. I mamy świadomość faktu, że gdy wykonamy zgięcie grzbietowe palucha (windlass mechanism) i stopa się ,,wysklepi” zakres zgięcia grzbietowego w stopie nieco zmaleje (norma). Jednak nie jest normą, że zakres zgięcia grzbietowego stanie się UWAGA – UJEMNY, czyli nie dość że niemożliwy do wykonania to stopa wręcz przy próbie forsowania zgięcia grzbietowego w stawie skokowym górnym wykona ruch próby oderwania pięty i to symetrycznie.

Zatem postanowiłem ocenić zakres zgięcia grzbietowego palucha i tu się dopiero zaczęło. Okazało się, że w pozycji odciążenia zakres jest bardzo mały (czyżby hallux limitus się tworzył?) a w obciążeniu większy – no totalnie nic się nie zgadza. Jednak zwróciłem uwagę na fakt, że w pozycji wyprostowanej, w trakcie dociążenia kończyny pacjent wykonywał ruch tyłopochylenia miednicy i wychylał się do tyłu w trakcie testu.

Pacjent zgłaszał dodatkowo, że przy próbie forsowania zgięcia grzbietowego z poprzednimi terapeutami/trenerami czuł silny ból w kanale kostki przyśrodkowej, ale było to ocenione jako początek tworzenia się zespołu kanału kostki przyśrodkowej.

Modyfikacja testu

Zmodyfikowałem zatem test. Poprosiłem aby pacjent przyjął pozycję split squat w klęku i wysunął kolano nogi wykrocznej do przodu maksymalnie ile mógł. Gdy to zrobił nie mogłem podnieść palucha do góry i wykonać testu kołowrotka. Następnie poprosiłem, aby przyjął pozycję pośrednią we wcześniejszym ustawieniu. Wykonalem test kołowrotka, czyli zgiąłem grzbietowo paluch i poprosiłem, żeby teraz pacjent spróbował wysunąć piszczel z kolanem do przodu – pacjent prawie się przewrócił, nie był w stanie tego zrobić. Tym sposobem miałem już trop, a wręcz pewniak – coś jest nie tak ze zginaczem długim palucha. Postanowiłem raz jeszcze przyjrzeć się stopie pod obrazem USG w regionie brzusznej części ścięgna Achillesa, gdyż w obrazie USG tzw. trójkąt tłuszczowy Kagera na swoim dnie posiada właśnie widoczną strukturę brzuśca zginacza długiego palucha.

Gdy zobaczyłem tę strukturę od razu rzuciło się w oczy, stosunkowo małe pole samego trójkąta tłuszczowego. A w chwili, gdy wykonywałem zgięcie grzbietowe stopą pod obciążeniem (tak położyłem się na podłodze z głowicą USG za pacjentem) zanim nastąpił ślizg Achillesa, masywny brzusiec zginacza długiego palucha nie dość, że poszerzał się w obrazie USG, to dodatkowo kompresował całą zawartość trójkąta.

Wysłałem Pacjenta od razu na badanie, którego nie było do tej pory (USG, które ja wykonałem też o dziwo nie było). Chciałem ocenić, czy przypadkiem nie mamy do czynienia z hipertrofią zginacza długiego palucha. Pacjent wykonałbadanie prywatnie, ja w sugestii badania, jako komentarz radiologa napisałem: proszę o określenie możliwie występującego nisko położnego brzuśca FHL i jego ewentualnej hipertrofii. I nagle okazało się, że w jednym czasie dostałem ja jako terapeuta dwie odpowiedzi. Nie dość, że ukazało się źródło, to dodatkowo radiolog opisał niemalże to czego oczekiwałem. Mianowicie, mamy do czynienia z hipertroficznym brzuścem zginacza długiego palucha, który dodatkowo jest nisko schodzący, czyli bardzo nisko umiejscowiony (anatomicznie). Dokładnie miesiąc przed opisem radiologicznym ukazało się źródło naukowe, które opisywało takie przypadki.

Gdy diagnoza jest – zostało najgorsze                         

Choć może wydawać się to dziwne – diagnoza to jedno (w ogóle, ze do tego udało się doprowadzić), ale teraz pozostał sam pacjent. Diagnoza oznacza tak naprawdę, że z racji anatomii pacjent nie wykona takiego przysiadu jakby chciał. Nie oznacza to tym samym patologii. Zadałem pacjentowi pytanie: problem jest w tym, że nie możesz tego zrobić, czy nie możesz tego wykonać technicznie tak jakbyś chciał wzorując się na jakimś zawodniku. Po dłuższym namyśle, powiedział, że chodzi o technikę. Zatem dopytałem: a wiesz czym jest technika, zdajesz sobie sprawę, że technika wynika z adaptacji, a każdy z nas ma inne możliwości, inną anatomię?

I tutaj pojawia się zjawisko nocebo i perfekcjonizmu technicznego. Kontekst techniki jest mega istotny w ogólnym performence. Jednak, co ma zrobić człowiek, który anatomicznie nie przeskoczy pewnych kwestii? Czy ma oszukać biomechanikę, fizykę? Czy może zrezygnować z aktywności? Odpowiedź jak zwykle jest szeroka, ale niech pierwszym drogowskazem dla terapeuty jest ZWERYFIKUJ PRZEKONANIA. Pacjent miał przeświadczenie, że wszystkiemu winna stopa i zakres zgięcia grzbietowego, a może to wszystkiemu winne były inne składowe dźwigni, które ZIGNOROWAŁY anatomiczny wariant pacjenta i wymuszały w tym indywidualnym przypadku PERFEKCJONIZM TECHNICZNY wg. …. No właśnie według czego/kogo? Optymalizacja oznacza zrozumienie integralności i indywidualności, nie zaś dostosowanie do wzorca.

I nie oznacza to zgody na niechlujstwo, brak ogólnej sprawności motorycznej – oznacza to, że tam gdy z braku zrozumienia stanu danego widzisz błąd, który do wzorca nie pasuje – nie klasyfikuj tego jako destrukcyjnej równi pochyłej. Bierz pod uwagę ile czynników na to wpływa, o ile to możliwe znajdź odpowiedź DLACZEGO oraz CO i w odpowiedzi na te pytania OPTYMALIZUJ poprzez adaptację całego układu (o ile tylko się da).

P.S

Pacjent po ciężkich i trudnych rozmowach (skończyło się na psychologu) rozpoczął nowy program treningu, rehabilitacji. I nie ma w tym nic śmiesznego, gdy pacjent był przeświadczony o tym perfekcyjnym technicznym wykonaniu danego wzorca, irytacja z braku możliwości jego wykonania wpływała na całokształt jego reakcji, podejścia do treningu, terapeutów trenerów etc. Gdy większość Internetu mówi – to jest ideał, tak jak zrobisz będziesz miał uraz, nagle okazało się, że AKCEPTACJA poprzez wcześniejsze zrozumienie stanu, pokazania danego problemu z zupełnie innej (szczerej) strony dało możliwość rozwiązania tego, z czym pacjent się zgłosił. Czyli zrobi przysiad, dźwignie więcej ale inaczej. Bo testem TESTUJEMY a oceniamy GŁOWĄ.

Bibliografia:

  1. Sockalingam N, Reymond N, Rybnikov A, Dubois-Ferriere V, Assal M. Do Patients With Functional Hallux Limitus Have a Low-Lying or Bulky FHL Muscle Belly? Foot Ankle Orthop. 2023 Feb 23;8(1):24730114231153140. doi: 10.1177/24730114231153140. PMID: 36860802; PMCID: PMC9969446.
  2. Tzioupis C, Oliveto A, Grabherr S, Vallotton J, Riederer BM. Identification of the retrotalar pulley of the Flexor Hallucis Longus tendon. J Anat. 2019 Oct;235(4):757-764. doi: 10.1111/joa.13046. Epub 2019 Jul 5. PMID: 31274195; PMCID: PMC6742900.
  3. Vasudha TK, Vani PC, Sankaranarayanan G, Rajasekhar SSSN, Dinesh Kumar V. Communications between the tendons of flexor hallucis longus and flexor digitorum longus: a cadaveric study. Surg Radiol Anat. 2019 Dec;41(12):1411-1419. doi: 10.1007/s00276-019-02311-x. Epub 2019 Sep 20. PMID: 31541272.
  4. Plaass C, Abuharbid G, Waizy H, Ochs M, Stukenborg-Colsman C, Schmiedl A. Anatomical variations of the flexor hallucis longus and flexor digitorum longus in the chiasma plantare. Foot Ankle Int. 2013 Nov;34(11):1580-7. doi: 10.1177/1071100713494780. Epub 2013 Jun 20. PMID: 23788233.