Takie małe ,,faux pas” – czyli o tym jak ludzka stopa nie daje się technologii

Ortopodologia, chiropodia, podiatria i dziedziny pokrewne łącznie z podologią to prężnie rozwijające się działy naukowe, które  ,,interesuje” tematyka szeroko rozumianej stopy. Tworzą się przeróżne narzędzia diagnostyczne do badań podometrycznych: podoskany, podobarografy etc. Wszystko to jest oczywiście potrzebne jednak niniejszy artykuł powstał z inspiracji przypadków, gdzie to ludzka stopa, mówiąc kolokwialnie ,,zabawiła się” z technologią i wygrała.

Pracując na co dzień z pacjentami, wykonując indywidualne wkładki musiałem przeprosić się jakiś czas temu zarówno z fizyką, kinezjologią, podometrią, plankturografią itp. Wielokrotnie pacjenci pytają, jakich narzędzi diagnostycznych używamy do oceny stopy, zakwalifikowania danego pacjenta na wkładkę? Żyjemy w dobie technologii i wiem, skąd te pytania się biorą. Wiem, że medycyna i nauka dążą, a raczej może powinny dążyć do poznania organizmu człowieka i jego zrozumienia. Mam jednak obecnie zdanie, że dążyą jedynie do odszukania powtarzalnego algorytmu, który powiela się na danej licznie np. populacji i na tej podstawie, w oparciu o przeprowadzone doświadczenia kieruje się w kierunku wpisania takiego algorytmu do międzynarodowej bazy procedur medycznych. Brzmi pięknie, cel zacny jest tylko pewne ale – wymaga to analitycznego myślenia, a z natury nasz organizm jest syntetyczną całością, której nie da się rozdzielić. Jednak dalej podkreślam, że badania są potrzebne ale prowadzone w celu lepszego poznania i zrozumienia danych zjawisk.

Odpowiadając na pytanie, jakiego głównego narzędzia używam w celu oceny i kwalifikacji – jest mój osobisty i moim zdaniej jeszcze niedostatecznie ,,rozwinięty” mózg  Ten mózg, jak mózg każdego terapeuty posiada szuflady, w których to znajdują się karty, książki, publikacje, doświadczenia, badania i to właśnie to ma być wiodącym narzędziemBadanie komputerowe i sprzęt ma terapeucie pomagać, a nie zastępować myślenie i wiedzę. Dlatego też tak ,,pokochałem” stopę jako niesamowitą strukturę. Im bardziej próbujesz ją przeanalizować, rozłożyć na czynniki pierwsze tym bardziej Ci pokazuje, że jest to bez sensu.

Przeanalizujmy jeden z przypadków. Dorastające dziecko – dziewczynka. W oparciu o badania posturograficzne ,,straszna” diagnoza: stopa płaska podłużnie i poprzecznie. Wymierzony kąt Clarke’a, wyznaczony wskaźnik Wejsfolga, wskaźnik Sztritera – Godunowa zwany wskaźnikiem KY oraz coś co rzadko się wyznacza, więc byłem pełen podziwu – wskaźnik Bałakirewa. Dodatkowo standardowy wyznaczony kąt rozstawu czworoboku podparcia,  kąt rotacji pięty itp. Powiem tak – pełen szacun i wręcz ukłon przed badającym hmmm teraz pytanie: terapeutą czy komputerem…..?

Moi drodzy robiąc wkładki wiem też, co to jest skala Shore’a oraz czym jest kopolimer octanu winylu i tzw granica sprężystości materiału i dekohezja. Ktoś kto robił wkładkę tej młodej pacjentce z pewnością też to wiedział, no bowyznaczył tyle wskaźników, proporcji itp. i sama wkłądka widać było wykonana została z należytą starannością. Posiadała różne stopninie gęstości materiału, rózne odbicie, kliny podporowe nieco w dziwnym miejscu, ale tego nigdy nie komentuję tylko staram się zrozumieć ich działanie.  Przypomina mi się cytat Bruce Lee, który powiedział: ,,Knowledge is not enough, you must apply them. Desire is not enough, you have to do”, tłumacząc: sama wiedza nie jest wystarczająca, chęci nie są wystarczające, musisz działać. Przekładając to na terapię stopy i powyższe badanie – co z tego, że terapeuta, a może komputer WIE ile wynosi wskaźnik Clarke’a i reszta wyznaczników – ale co z tego wynika i co Ty jak terapeuta chcesz z tym zrobić? Odpowiedźna to już w tym i wielu innych przypadkach mam wrażenie, że byłaby jedna – noooo….. nie wiem.

Widzimy na zdjęciu nr. 1 dziewczynkę, która stoi tyłem. Faktycznie stopy idą w kierunku ewersji tyłostopia. Super – pewnie  pacjentka ma triade podologiczną, czyli kość skokowa poszła w dół, piszczel wykonała rotację zewnętrzną, a udowa wewnętrzną. Byłoby wspaniale – jednak nie! Wkładka specjalnie została ,,zamazana” przeze mnie, żeby nie można było rozpoznać z jakiego materiału została wykonana i gdzie została zrobiona.

zdjęcie 1.
Zobaczcie Moi Drodzy co się stało, gdy postawiłem młodą Pacjentkę na tej wspaniałej wkładce, która posiadał materiały różnej skali twardości Shore’a, stopa miała przeprowadzoną dokładną plankturografię.
zdjęcie 2.

Ups….. coś poszło nie tak, a jakby powiedział to mistrz Yoda – wkładkę nową masz winna służyć Ci, jednak widząc to ciemną moc w pobliżu wyczuwam. Dodatkowo obserwujemy, że paluch zaczyna się ukazywać podobnie jak w stopie przywiedzionej – objaw ,,akuku”. Kolano jakoś dziwnie odjeżdża. Wykonałem korekcję nieco biodra – czyli mówiąc inaczej: zacząłem ustawiać pacjentkę od góry do wkładki i oto efekt poniżej:

zdjęcie 3.

Czyli znowu mistrz Yoda by powiedział: ,,wielkim chiropodą być chcesz, ćwiczyć wiele padawanie musisz”.

Gdy zacząłem dokładnie badać dziewczynkę okazało się, że stopa jest serpentynowata, paluch jest mocno zeszpotawiony, przodostopie przywiedzione, jest przykurcz rotacji wewnętrznej stawu biodrowego, co może sugerować antetorsję szyjki (biorąc pod uwagę również okres wczesnodziecięcy). By wykonać indywidualną wkładkę u takiego pacjenta, trzeba na samym początku go do tego przygotować i bezwzględnie brać pod uwagę to, co dzieje się powyżej, szczególnie miednicy. I tym sposobem całą plankturografię, mówiąc kolokwialnie ,,jasny szlag trafił” łącznie z ,,wypasionym” materiałem za ponad 300 zł.

Mógłbym podawać wiele takich przypadków włącznie z ostatnim: dziecko 4 latka. W wywiadzie choroba nowotworowa i chemioterapia. Osłabione napięcie centralne, opóźniony rozwój ruchowy. Uwaga – również pełna plankturografia w połączeniu z badaniem chodu na platformie 2,5 metrowej. Wyznaczone dosłownie wszystko, co komputer da radę wyliczyć. Zabrakło jednego w tym wypadku – badania dziecka, ale moi drodzy DZIECKA !!!!, a nie stopy. Efekt – super wkładka, materiał niestety zbyt twardy ( padła skala Shore’a niestety) i w efekcie dziecko UWAGA: zaczyna się cofać w rozwoju motorycznym, gdyż ma chodzić we wkładce, a ta zamiast współpracować ze stopą i CIAŁEM zaczyna wymuszać co się jej nadało. Dziecko nie posiada we wkładce pełnej propulsji, zaczyna wchodzić na palce i chodzić na palcach w taki sposób, że lekarze zastanawiają się nad podcięciem ścięgna Achillesa. Tak większość z czytelników pomyśli – ale to może nie od wkładki. Po poleceniu, by dziecko przestało nosić wkładki, nagle dziecko zaczęło dociążać piętę w sposób fizjologiczny – ot taka sytuacja, takie małe faux pas.

Po co ja o tym piszę?

Nie – nie potrafię zrobić idealnych wkładek, nie jestem najlepszym terapeutą od stopy – daleko mi do tego by nazwać siebie dobrym, a co dopiero najlepszym. Nie znam najlepszego materiału do wykonania wkładek. Nie występuję przeciwko jakiejkolwiek firmie produkującej wkładki.

Piszę ten artykuł, gdyż ludzka stopa wg. mnie nie da się tak łatwo poddać pomiarom. Nie odkryje przed komputerem wszystkich swoich tajemnic. Co gorsza – ona symuluje wiele innych wad. Oszuka komputer i zmyli terapeutę.

W koncepecji Globalnej Terapii Stopy, mawiamy ,,mniej stopy w stopie – więcej człowieka w człowieku”. Nie patrz tylko na stopę, nie patrz w ten, przepraszam za wulgaryzm CHOLERNY podoskop jak na wyrocznię dalszego Twojego postępowania – zostaw to na koniec. Spójrz na całego człowieka, badaj staw po stawie, mięsień po mięśniu. Jak trzeba to wręcz powąchaj jaki zapach wydziela stopa – wbrew pozorom badanie choć może obskurne i obrzydliwe ale już wiele razy m.in drożdżycę i grzybicę wykryłem w ten sposób. Patrz pacjentowi w oczy, sprawdzaj postawę, odnoś to do przeszłości i teraźniejszości pacjenta. Łącz fakty – nie rozdzielaj człowieka na czynniki pierwsze bo organizm pracuje w syntezie, a nie analizie. Patrz na stopę ale poprzez pryzmat całego ciała i doświadczeń jakie właściciel tego ciała przeszedł. Nie bądź radiologiem, który opisuje zdjęcie, ale pacjenta nie widzi – dlatego zawsze współczułem radiologom zajmującym się jedynie opisem zdjęć. Widzisz zdjęcie, ale nie możesz zbadać, dotknąć pacjenta i połączyć faktów – nie wiesz czy to co widzisz to norma dla tego pacjenta, czy już patologia, a opisać musisz.

Masz tę wygodę, ze pacjent stoi przy Tobie, zbierasz wywiad, badasz, słuchasz, analizujesz i syntetuzujesz myśli i dopiero jak zrozumiesz POWINIENEŚ ZACZĄĆ LECZYĆ. A wkładka – dobrze wykonana faktycznie jest dobrym narzędziem leczniczym, ale pod warunkiem zachowania wspomnianej kolejności oraz włączenia jej w odpowiednim czasie.

I znowu pojawia się mistrz Yoda – pamiętaj porażka najlepszym nauczycielem jest.

Niech podologiczna i chiropodyczna moc będzie z Wami

Staw, szczelina, linia czy może stawy Lisfranca – o co w tym chodzi?

Profesor Jerzy Król, który prowadził moją pracę dyplomową mawiał ,,Biomechanika jest prosta ale zaprzeczy wszystkiemu czego na anatomii prawidłowej się nauczyłeś ale da Ci przestrzeń do obserwacji, badań i ostatecznie leczenia pacjenta”. Tematyka rehabilitacji pacjentów dotkniętych ciężkimi deformacjami w obrębie stopy to chleb powszedni mojej codziennej praktyki w Wielkopolskim Centrum Zdrowej Stopy. Biomechanika stopy jest fascynująca. Dziś postanowiłem podjąć się niezwykle trudnemu zadaniu – analizie biomechaniki tzw. stawu Lisfranca.

Zacznijmy może od tła historycznego. Jacques Lisfranc de St. Martin (1787-1847) – francuski chirurg i uwaga ginekolog. Był człowiekiem, który opisal wiele metod operacji. Zasłynął m.in. z autorskiej metody resekcji odbytnicy, litotomii czy też usunięciu szyjki macicy. Fizjoterapeuci, ortopedzi i podolodzy z pewnością znają strukturę anatomczną zwaną stawem Lisfranca, czyli miejscem, gdzie Jacques Lisfranc wykonywał amputację w obrębie stopy, co zostało opisane w 1815 roku.

I tutaj pojawia się pewna zagwozdka. Jeżeli spojrzymy na piśmiennictwo to pojawią się dziwne synonimy: linia Lisfranca, szczelina Lisfranca, stożek Lisfranca czy też najnowszy synonim stawy Lisfranca. Postanowiłem znowu zabawić się w Sherlocka Holmesa i zadałem pytanie – KTÓRA NAZWA JEST BLIŻSZA ANATOMICZNEJ I BIOMECHANICZNEJ PRAWDZIE? Gdy zacząłem szperać w literaturze pojawia się jeszcze jedna nazwa: amputacja na poziomie stawów śródstopno – stępowych. Jeżeli spojrzymy na przebieg linii, na poziomie której Lisfranc wykonywał amputację to obejmuje ona tak naprawdę szereg kości, które łączą się ze sobą w konkretnych stawach. Zatem nazwa STAW LISFRANCA w anatomicznym znaczeniu tego słowa jest niepoprawna, ale podkreślam słowo ,,anatomiczny”. Z biomechanicznego punktu widzenia natomiast wszystkie stawy, współtworzące tę linię muszą ze sobą współpracować i tym samym tworzą jeden funkcjonalny staw ze wspólną torebką.

Statystka medyczna opisuje, iż urazy w obrębie linii Lisfranca stanowią ok 0,2 % wszystkich złamań. Najczęściej występują one np. u sportowców, po wypadkach komunikacyjnych itp. Pojawia się jednak druga statystyka, która stwierdza, że aż 20% tzw. urazów niskoenergetycznych jest albo niediagnozowanych bądź diagnozowanych źle lub/i przeoczanych. Niesie to za sobą ogromny problem funkcjonalny dla tych pacjentów [1, 2, 3, 4, 5]. Tak niezbyt często urazy tego kompleksu to również dowód, iż jest on doskonale zabezpieczony wieloma strukturami. Co gorsza wspomniane 20% błędnie lub niediagnozowanych urazów wynika m.in. z nierozpoznania tzw. niestabilności kompleksu klinowego [6]. Wtórny lub pierwotny problem niestabilności połączeń na szczelinie Lisfranca może nieść za sobą poważne komplikacje na poziomie statyki i dynamiki stopy, propriorecepcji czy też możliwego artretyzmu stawów międzystępowych w późniejszym wieku. Często radiogramy są wykonywanie w odciążeniu, które nie uwzględnia naprężenia wstępnego, czy też naprężenia grawitacyjnego samej kości, torebki stawowej itp.  Jeżeli stopę ustawi się pod odpowiednim kątem wykonując np. zdjęcie RTG uwzględniające grawitację, czyli np. pozycja wymuszająca jakiekolwiek obciążenie sto wówczas problem niestabilności na obrazie radiologicznym może się ukazać [6]. Oczywiście każdy terapeuta, lekarz zanim zleci wykonanie badania RTG powinien przeprowadzić wnikliwy wywiad, badanie manualne. By pokazać jak bardzo subtelny może to być problem uraz stawów na linii Lisfranca może absolutnie nie być tożsamy z wystąpieniem objawów. Obserwuje się ważną zależność: pacjenci, którzy mają zachowane wysklepienie podłużne to nawet mimo np. mikrouszkodzeń w obrębie szczeliny Lisfranca nie mają znaczących objawów zaburzeń czynnościowych w obrębie stopy, gorsze natomiast objawy maja pacjenci, którzy nie posiadają wysklepienia podłużnego i ich funkcja dynamiczna stopy i amortyzacji nie działa prawidłowo [7]. Autorzy badań sugerują by każdy pacjent, który doznał urazu stopy, który obejmował choćby skrawek części wspomnianej szczeliny, jeżeli dodatkowo ma wypłaszczenie łuku aby RTG obejmujące stawy Lisfranca miał robione niejako w rutynie [7]. Do typowych objawów problemów ze szczeliną Lisfranca zaliczyć możemy: ból i obrzęk wzdłuż całej linii, złe znoszenie obciążenia szczególnie statycznego, ale jak wspomniano pojawienie się objawów wcale nie musi być równorzędne z urazem – uraz często mógł być np. parę tygodni wcześniej [8].

O co chodzi z tą anatomią?

Istnieją dwie strefy w obrębie samej stopy, które wręcz mnie fascynują. Jedna to anatomia i biomechanika dolnego stawu skokowego, a druga to właśnie szczelina Lisfranca. Niegdyś uczyliśmy się, że istnieją dwa do trzech łuków poprzecznych w obrębie stopy. Pierwszy, który przypada na okolicę kości śródstopia, drugi okolica kości klinowatych obejmuje linię Lisfranca), trzeci za kośćmi klinowatymi w okolicy stawu Choparta. Współcześnie opisywanie tych okolic jako osobna idea łuków, którą to jako pierwszy opisał Lapidus (1943), a potem w 1953 rozwinął m.in. Hicks [9].

Anatomicznie linia Lisfranca składa się z trzech osobnych stawów, które kolejno są utworzone:

Żeby utrudnić samo zrozumienie tej bardzo specyficznej struktury wyodrębniono siedem więzadeł po stronie grzbietowej. Więzadła po stronie podeszwowej wg. wielu autorów mają zmienną osobniczo liczbę. Istnieją jeszcze tzw. więzadła międzykostne, które są pomiędzy pierwszą, drugą i trzecią przestrzenią międzyklinową. Czwarta przestrzeń najczęściej nie posiada  połączenia międzykostnego osobnym więzadłem. Więzadła grzbietowe są ponadto znacznie cieńsze niż międzykostne i grzbietowe.

Więzadło Lisfranca

Uważane jest za jedno z najsilniejszych więzadeł w obrębie stopy i stawów stępu. Jak sama szczelina tegoż Pana składa się z kilku stawów – nie może być i tu inaczej, otóż samo więzadło Lisfranca składa się z co najmniej 3 osobnych więzadeł, które to noszą wspólną nazwę – więzadła Lisfranca [11].

Najczęściej jest to więzadło, które łączy kość klinową przyśrodkową drugą kością śródstopia a czasem nawet trzecią. Można w nim wyróżnić część grzbietową, międzykostna oraz podeszwową, która to potrafi oddać drugą odnogę do podstawy trzeciej kości śródstopia [11].

Fenomen II kości śródstopia

Jeżeli spojrzymy na układ przyśrodkowego i pośredniego skrzydła szczeliny Lisfranca naszym oczom ukazuje się niezwykle stabilne połączenie II kości śródstopia z kośćmi klinowatymi. Występuje tutaj tzw. ,,wpust” i podstawa II kości śródstopia jest w tym oto wpuście ,,uwięźnięta” przez co staje się kością najbardziej ustabilizowaną w całym systemie Lisfranca. Wzajemne wyprzedzanie kości z dokładnością milimetrowa opisał m.in. Kapandji [11]

Ponadto II kość śródstopia jest mocno przytwierdzona silnymi więzadłami w liczbie aż 3 więzadeł grzbietowych. Natomiast więzadło, które łączy od strony podeszwowej I i II kość śródstopia z przyśrodkową kością klinowatą utrzymuje tzw. wysklepienie poprzeczne. Ciekawym staje się fakt, że po stronie podeszwowej nie ma więzadła, które łączyłoby II kość śródstopia z kością klinowatą pośrednią. [11]

WNIOSKI

Biorąc to wszystko pod uwagę nasuwa się jeden wniosek – system stawów w szczelinie Lisfranca to bardzo skomplikowana struktura, od której wiele zależy w statyce i dynamice stopy. Terapeuta powinien skupić się nie tyle na izolowanym badaniu każdego ze stawu ile starać się odnieść jego możliwe zaburzenia do całego systemu biomechanicznego łańcucha. Musimy ponadto pamiętać, że ta szczelina sama w sobie zawiera stawy jak i sama zachowuje się jak staw. Kolejna kwestia to zależność częstotliwości uszkodzeń tej struktury w odniesieniu do jej diagnostyki, objawów i ostatecznie ,,nowinka” diagnostyczna jaką jest hipermobilność m.in. pierwszego promienia i innych struktur wchodzących w skład szczeliny.

Powtórzę to co napisałem w poprzednim artykule – im bardziej poznaję stopę tym bardziej jako anatomiczna i biomechaniczna konstrukcja zachwyca i mogę powiedzieć wprost – staram się ją zrozumieć ale absolutnie nie mogę stwierdzić, że ją pojąłem  Czy ułatwiłem zrozumienie biomechaniki ,,stawu” Lisfranca – z pewnością nie ale zadajmy sobie teraz pytanie – czy jako terapeuci w ogóle braliśmy ją pod uwagę w trakcie badania i terapii ale w tym ujęciu co zostało przedstawione?

Bibliografia:

  1. Diebal AR, Westrick RB, Alitz C, Gerber JP. Lisfranc injury in a west point cadet. Sports Health. 2013 May;5(3):281-5. doi: 10.1177/1941738113477991. PubMed PMID: 24427404; PubMed Central PMCID: PMC3658402.
  2. Sobrado MF, Saito GH, Sakaki MH, Pontin PA, Santos ALGD, Fernandes TD. EPIDEMIOLOGICAL STUDY ON LISFRANC INJURIES. Acta Ortop Bras. 2017 Jan-Feb;25(1):44-47. doi: 10.1590/1413-785220172501168995. PubMed PMID: 28642650; PubMed Central PMCID: PMC5474402.
  3. Wright MP, Michelson JD. Lisfranc injuries. 2013;347:f4561–f4561. [PubMed]
  4. Goosens M, Stoop N. Lisfranc’s fracture-dislocations: etilogy, radiology, and results of treatment. Clin Orthop Relat Res. 1983;176:154-162 [PubMed]
  5. Watson TS, Shurnas PS, Denker J. Treatment of Lisfranc joint injury: current concepts. J Am Acad Orthop Surg. 2010;18(12):718-728 [PubMed]
  6. Shazadeh Safavi P, Weiss W, Panchbhavi V. Gravity Stress Radiograph Revealing Instability at the First Metatarso-Cuneiform Joint in Lisfranc Injury. Cureus. 2017 Feb 7;9(2):e1015. doi: 10.7759/cureus.1015. PubMed PMID: 28344910; PubMed Central PMCID: PMC5342891.
  7. Faciszewski T, Burks RT, Manaster BJ. Subtle injuries of the Lisfranc joint. J Bone Joint Surg Am. 1990 Dec;72(10):1519-22. PubMed PMID: 2254360.
  8.  Burroughs KE, Reimer CD, Fields KB. Lisfranc injury of the foot: a commonly missed diagnosis. Am Fam Physician. 1998 Jul;58(1):118-24. PubMed PMID: 9672432.
  9. HICKS JH. The mechanics of the foot. I. The joints. J Anat. 1953 Oct;87(4):345–357.[PMC free article] [PubMed]
  10. De Palma L, Santucci A, Sabetta SP, Rapali S. Anatomy of the Lisfranc joint complex. Foot Ankle Int 1997; 18:356-364.
  11. Keliklian AS. Sarrafian’s anatomy of the foot and ankle, 3rd ed. Lippincott, Williams & Wilkins, Philidelphia 2011.

Wkładka ortopedyczna - chwyt marketingowy, samo zło, czy może jednak pomóc w problemie?

Dział ortopodologii, który zajmuje się zaopatrzeniem ortopedycznym stopy owiany jest tajemnicą i wieloma mitami. Każdy z Was słyszał z pewnością, że wkładka ortopedyczna rozleniwia mięśnie stopy, że zaburza czucie głębokie itp. Chciałbym część z tych mitów wyjaśnić, a sporą składową wręcz obalić.

Jeżeli przyjrzymy się wadom stopy, które można zaopatrzyć w ramach, tak zwanego obuwia seryjnego, to kluczowe jest nie to, z jakiego materiału będzie wkładka wykonana lecz, jak zostanie ona wykonana, w ramach wcześniejszej diagnozy i badania. Sporo wad, które wykrywa podolog: wrastające paznokcie, przerost wału paznokciowego, bolesne modzele mają swoje podłoże w zaburzonej biomechanice chodu, propulsji stopy, podlega procedurom podologicznym ale również i fizjoterapeutycznym - ćwiczeniom, treningowi, terapii manualnej itp. Tutaj trzeba postawić na szali zysków i strat, nie owe zyski lecz słowo CZAS.

Ile czasu zajmie pacjentowi i jego terapeucie ,,wyćwiczenie” stopy, biorąc pod uwagę stopień zaawansowania zmian i deformacji, nawyki ruchowe, zaburzenia na poziomie układu ruchu, układu nerwowego itp. W opozycji postawmy ową wkładkę, która biorąc pod uwagę cały układ ruchu: oś kończyny dolnej, biomechanikę - umiejętnie odciąży, wspomoże, zabezpieczy strykturę, w taki sposób by dysfunkcja nie ulegała progresji. Wkładka nie powinna być narzędziem zaradczym i panaceum na wszystko. To jedynie narzędzie do osiągnięcia określonego celu przez terapeutę i pacjenta. Jeżeli czas do osiągnięcia zamierzonego celu jest długi, a ryzyko utrwalenia zniekształcenia i wady rośnie wprost proporcjonalnie do czasu, powiem wprost - NIE MA NA CO CZEKAĆ.

Jak to jest z tym rozleniwieniem stopy?

Tutaj trzeba zrozumieć, czym jest rozleniwienie? Jeżeli spojrzymy na wszystkie procesy biochemiczne i nuromotorykę naszego ciała to nasz organizm z samej natury jest leniwy i dąży do osiągnięcia danego celu po jak najmniejszej lini oporu. Spalanie energii nie jest wpisane w naszą naturę. Idealnie pracująca stopa to tak naprawdę stopa pracująca w sposób leniwy, wykorzystując przy tym system funkcjonalnych amortyzatorów, układ powięziowy układ, kostno - stawo - mięśniowy i nerwowy. Innymi słowy to idealny synchron, spójność, dające ergonomię i ekonomię ruchu. W chwili pojawienia się wady w obrębie stopy pierwszym objawem nie jest stan odpoczynku lecz włącza się system walki. Nasz układ nerwowy zna doskonale czym jest ,,stan zero” i usilnie dąży do jego odtworzenia. Tu pojawiają się przeciążenia, ból, dyskomfort. Na skutek źle pracujących np. członów kostnych mięśnie zmieniają swoje wektory, wartości sił i stan tzw. homeostazy ulega zaburzeniu - nie ma tu mowy o allostatycznym wyrównaniu i dostosowaniu się do zmiennego otoczenia, podłoża. 

Gdy spojrzymy szczególnie na punkt nr. 2 wkładka ma nie przeszkadzać temu zjawisku (o ile to możliwe). To znaczy m.in :

Naczelną zasadą, staje się stwierdzenie - PO PIERWSZE NIE PRZESZKADZAĆ I NIE SZKODZIĆ. Wkładka nie powinna ani przeszkadzać w tych zjawiskach, czyli pojawiają się trzy kwestie:

Jeżeli przeanalizujemy powyższe musimy stwierdzić jedno: NIE MA TAKIEJ WKŁADKI NA ŚWIATOWYM RUNKU WKŁADEK. Wykonanie zaopatrzenia ortopedycznego to w tym wypadku kwestia kompromisów, podpartych wnikliwą obserwacją, badaniem manualnym, wspierając się komputerową diagnostyką. W sytuacji, gdy wkładka ,,na sztywno” podpiera, przeszkadza naturalnym zjawiskom, które powinny zaistnieć w trakcie chodu i statycznego obciążenia, możemy pokusić się o stwierdzenie, iż wówczas jest możliwe rozleniwienie stopy, czy też nawet utrwalenie bądź pogłębienie problemu. Podobnie - jeżeli nie rozumie się zasad artrokinematyki, podkładając kliny wspierające pod wkładkę bez pomiaru palpacyjnego ( np. Podając klin nie pod tę kość, co potrzeba) - ryzyko wręcz uszkodzenia stopy jest naprawdę spore. 

KOMPUTER MOŻE POKAZAĆ NIEPRAWDĘ 

Badanie komputerowe jest pomocne ale zazwyczaj nie jest decydujące. Komputer pokazuje dane ,,tu i teraz”. Jest w stanie pokazać wartości sił reakcji podłoża, siłę reakcji gruntu, kąt i linię przetoczenia oraz wiele innych danych. Jednak to terapeuta powinien wiedzieć, że najdalej w momencie badania ,,tu i teraz” pacjent nie chodzi oraz nie stoi, tak jak chodzi i stoi naturalnie. Absolutnie nie oznacza to, że nie warto wspierać się nowoczesną technologią - wręcz przeciwnie ale nie cedujmy (my terapeuci) na te urządzenia odpowiedzialności i decyzji za to, jak wykonać wkładkę i jak ma wyglądać terapia. Wielokrotnie w swojej praktyce spotykałem sytuacje badania komputerowego, które ukazywało zupełnie inną wadę, niż faktycznie ta, którą pacjent posiadał. Gorsze były sytuacje, gdzie to stopa była zdrowa, a to co platforma komputerowa wykrywała było imitacją wady/dysfunkcji, która znajdowała się w zupełnie w innym regionie np. miednicy. Zastosowanie wówczas wkładki pod to, co wykrywa platforma bez analizy m.in kolana, biodra, miednicy i całego łańcucha jest delikatnie mówiąc pomyłką, a mówiąc wprost NIEODPOWIEDZIALNOŚCIĄ I TOTALNYM NIEZROZUMIENIEM ELEMENTARNYCH ZASAD BIOMECHANIKI, PATOMECHNIKI I ANATOMII

DO SZÓSTEGO ROKU ŻYCIA NALEŻY CZEKAĆ

Rzadko mówię wprost, używając do tego kolokwializmów oraz pospolitego języka mówionego w tzw. mowie pisanej. Tutaj zrobię wyjątek - większej bzdury medycyna nie wymyśliła. Nie ma magicznej granicy, po przekroczeniu, której stopa się samoistnie wysklepi, zdynamizuje oraz ,,naprawi”. Podawanie wieku sześciu lat, jako odnośnika i magicznej granicy jest w oparciu o współczesną wiedzę nieaktualne i nieprawdziwe - a wręcz staje się tendencyjnie mylące. Stopa dziecka intensywnie rozwija się od momentu narodzin i podlega wielu mechanizmom neurofizjologicznym. Jeżeli dziecko nie posiada prawidłowego rozwoju motorycznego w pierwszym roku życia (mowa o dziecku bez schorzeń neurologicznych, genetycznych itp.) przyjście do terapeuty w wieku już np. 19 miesięcy z utrwalonym patologicznym wzorcem wstawania, siadania i chodu może oznaczać często, że jest już ZA PÓŹNO. Układ więzadłowy ma to do siebie, że nie potrafi się ,,obkurczać”. Jeżeli dziecko utrwala sobie wzorzec np. wykoślawiania tyłostopia to może dojść do sytuacji naciągnięcia więzadeł trójgraniastych i torebki stawowej, co ostatecznie może przyczynić się do utrwalenia patomechanicznego wzorca stopy, ruchu etc. Rozpoczęcie wcześnie terapii i w razie konieczności UMIEJĘTNE WŁĄCZENIE INDYWIDUALNIE DOBRANYCH WKŁADEK i/lub dobranie odpowiedniego obuwia - będą środkami wręcz ratującymi dziecko, jego układ ruchu. Nie chciałbym aby oznaczało to, że zalecam często wkładkę małym dzieciom przed tym magicznym 6 rokiem życie - absolutnie jest odwrotnie. Dajmy stopie szanse zapracować, wspomagając ją ewentualnie prawidłową stymulacją, terapią, a gdy bezwzględnie tego potrzeba - wspomóżmy się odpowiednim zaopatrzeniem. Najmniej jednak decyduje o tym sama stopa ile globalne spojrzenie na problem dziecka.

WRASTAJĄCE PAZNOKCIE, BOLESNE MODZELE - CZY PODOLOG WCISKA NA SIŁĘ WKŁADKĘ?

Tutaj trzeba się na chwilę zatrzymać. Często pacjenci z problemami wrastających paznokci, bolesnych modzeli, odcisków słyszą od podologa, że trzeba pójść do fizjoterapeuty, może zastosować trzeba będzie wkładkę. Z relacji pacjentów osobiście słyszę, że to chyba lekkie naciąganie. Chciałbym tutaj rozwiać pewne wątpliwości.

Jeżeli pojawia się problem bolesnego odcisku, modzela, deformacji stopy, palców wkładka często będzie pomocna. Wówczas stosuje się między innymi odciążenie bolesnych miejsc, stosując odpowiednie aplikacje wkładkowe. Zawsze jednak powinno być to podparte wywiadem, badaniem manualnym, badaniem funkcjonalnym i ewentualnie badaniem komputerowym. Indywidualnie dobrane odciążenie, korekta jest zawsze lepsza niż gotowa kupiona w sklepie rehabilitacyjnym, aptece. Powinien o tym decydować terapeuta, który bada w danym momencie pacjenta. Przyczyny biomechaniczne (zaburzenie m.in ustawienia miednicy oraz kolana, wady postawy) są jednymi z głównych winowajców ww. sytuacji, z którymi pacjent zgłasza się do podologa. 

Gorzej jest z wrastającym paznokciem (szczególnie dużego palca). Są sytuacje, gdzie na skutek zaburzenia biomechaniki, np w nadmiernej pronacji przodostopia paluch ulega dociśnięciu w okolicy paliczka paznokciowego od strony wewnętrznej. W następstwie łożysko z wałem paznokciowym ulega deformacji i pojawia się objaw wrastającego paznokcia z przerostem wału paznokciowego. Jeżeli taka sytuacja jest czynnikiem sprawczym, to same wizyty u podologa mogą okazać się wiecznością - problem będzie powracał. Podolog, wspierając się fizjoterapeutą - a ten z kolei przy pomocy badania jest w stanie ocenić, czy można wspomóc leczenie pacjenta samą terapią manualną, funkcjonalną, czy też przypadkiem nie będzie konieczności zastosowania wkładki, która zabezpieczy dany region i poprawi osiowość kończyny, eliminuje główny czynnik sprawczy. Tutaj również, nie chciałbym aby uogólniać, to co napisałem. Są sytuacje, gdzie ten wrastający paznokieć nie ma w ogóle przyczyny biomechanicznej i wówczas wkładka nie będzie potrzebna. Cały proces leczenia zmian i problemów, z jakimi zgłaszają się pacjenci do gabinetów podologicznych wymaga interdyscyplinarnego zespołu i podejścia. Podolog powinien poddać ocenie tkanki, struktury, które podlegają leczeniu w ramach jego kompetencji, fizjoterapeuta zaś analogicznie jednocześnie rozszerzając diagnostykę funkcjonalna o możliwość zastosowania narzędzia jakim jest wkładka. 

WNIOSKI

Dużo osób zadaje pytanie - w czym pomaga wkładka? Odpowiem przewrotne - wkładka pomoże w tym do czego została zaprojektowana. Daleki byłbym w stwierdzeniu, że przy pomocy wkładek możemy pozbyć się bólów głowy, bólów kręgosłupa, czy wręcz nawet leczyć bezpłodność. Nie oznacza to też, że poprzez zastosowanie wkładki, nie jesteśmy w stanie wpłynąć na mechanikę miednicy, kręgosłupa - oczywiście, że jesteśmy. Znam osobiście standardy i przypadki leczenia wad zgryzu, gdzie proces terapii wspierany był indywidualnie wykonaną wkładką ortopedyczną. Słowo ,,klucz” które tutaj się pojawia to WSPIERANIE - to narzędzie pomocne, wspierające, a nie panaceum na wszystko. 

Terapeuto, jeżeli rozumiesz zasady biomechaniki, globalnego spojrzenia na problem pacjenta, wspierasz się analitycznym i syntetycznym myśleniem, i brakuje Ci narzędzia, które wspomoże Twoją terapię z pacjentem, wkładka może okazać się doskonała. Pamiętaj, że nie ona sama w sobie leczy, lecz to jak Ty ją wykonasz,  bądź jak zlecisz aby ją wykonano. Nie ufaj starym mitom - ufaj wiedzy współczesnej, która nie nazywa wkładki złem najgorszym, - wręcz przeciwnie widzi ją jako nieodzowną pomoc wtedy, gdy jest koniczna. Ufaj również swojej wiedzy praktycznej i intuicji.

Pacjencie - zadawaj mnóstwo pytań swoim terapeutom. Jeżeli zrozumiesz swoją chorobę, dysfunkcję będzie Ci łatwiej świadomie rozpocząć proces terapii i leczenia. Nigdy nie ufaj bezgranicznie - nie oznacza to, że masz być nieufny. Staraj się zawsze aby Twoi terapeuci (np. słynny duet podolog - fizjoterapeuta) mogli się wypowiedzieć z osobna oraz wspólnie. Najgorsze jest leczenie wymijające się, tutaj ten duet musi współgrać. Jeżeli Twój podolog wysyła Cię do fizjoterapeuty i mówi o wkładkach - nie oznacza to, że masz mieć wkładki i masz rozpocząć rehabilitację. Taka sytuacja oznacza, że trafiłeś do prawdopodobnie jednego z bardziej świadomych i odpowiedzialnych specjalistów, który chce wykluczyć przyczyny biomechaniczne, ortopedyczne i funkcjonalne w problemie, z którym zgłosiłeś się do niego, a wierz mi wrastający paznokieć, pękająca skóra np.na pięcie to też kompetencje i obszar zainteresowań oraz terapii fizjoterapeuty, który specjalizuje się w tzw. stopie. I ostatecznie nie bój się wkładek pod warunkiem, że terapeuta bada i odnosi Twój problem do całego Twojego ciała, analizuje Twój problem i rozważa różne opcje postępowań. Czasy tzw. wkładek robionych na kopycie z żelaza mijają, zatem nie obawiaj się tego słynnego ,,rozleniwienia”. Oczywiście nie jestem w stanie oceniać wszystkim systemów wkładek - często to nie system lecz ten, który go wykonuje zawinia. Nie wierz, że do wykonania wkładki jest bezwzględnie konieczny system komputerowy - jest on jak wspomniałem wyżej pomocny i potrzebny szczególnie w stopach nietypowych, bardzo zdeformowanych, i różnych schorzeniach. Jednak jeżeli proporcja czasu wizyty wygląda tak, że przez większość czasu omawiacie z terapeutą wynik badania komputerowego, a czas badania manualnego, funkcjonalnego trwa mniej niż 5 minut - niestety ryzyko błędu jest ogromne. Stwórzcie razem z terapeutą duet, a wkładka jeżeli w ogóle się tutaj pojawi ma być czymś co Tobie i Terapeucie pomoże - Tobie w komforcie, utrzymaniu efektu terapii, a Terapeucie we wspomaganiu leczenia, terapii.

Nietrzymanie moczu, uroginekologia i…stopy

Uroginekologia to dział medycyny, który szczególnie w świecie fizjoterapii przez ostatnie lata wiedzie prym wśród „niepisanej” specjalizacji. Specjaliści z tej dziedziny są niezwykle potrzebni w służbie zdrowia. Do tej pory problemy nietrzymania moczu, bolesnych miesiączek czy też bolesnego stosunku były tematami tabu, często obarczone komentarzem: „tak ma być.” Coraz częściej uroginekolodzy odnajdują swoją rolę we wspomaganiu terapii pacjenta z dolegliwościami bólowymi kręgosłupa, a nawet tworzy się dziedzina pokrewna dedykowana pacjentom płci męskiej.

W całym tym ferworze nowej i nieoficjalnej specjalizacji w fizjoterapii zaczyna niestety siać się pewien zamęt informacyjny. Zamęt informacyjny, o którym piszę, jest dosyć prosty w rozwikłaniu. Gdy uroginekologia jeszcze nie zaistniała dobrze w świecie fizjoterapii i w Polsce, już stworzyły się szkolenia oboczne z dziedziny osteopatii, terapii wisceralnej w tejże uroginekologii. Nie podważam tutaj sensowności szerokiego spojrzenia na problem, ale wyłania się pewien niejasny obraz, który tworzy kolejny problem: relatywizm diagnostyczno-terapeutyczny.

Gdy ciało człowieka jest jednością – i wbrew pozorom to nie domena osteopatii - tak pytanie, co owa jedność oznacza? Gdy uroginekolodzy bazują na faktach: potrzebują często odczytu elektromiografu, badania USG, wspierając się przy tym palpacją, tak równie szybko inne metody, nie posiadające nawet możliwości wysunięcia parametrów mierzalnych, tłumaczą, że… „ważne, że jest lepiej”, czyli skuteczność miarą prawdy. I gdy pacjentom poprawia się, bo nie widzą lub pozornie nie odczuwają objawów, z którymi przyszli, czy zastanawiamy się na czym ta poprawa polega? Czy liczy się jedynie sam fakt raportowania, że jest lepiej? Absolutnie nie jest to ,,najazd” na osteopatię czy też inne dziedziny paramedyczne. To raczej pewne pytanie (być może retoryczne) na ile w tak ważnej, delikatnej i trudnej dziedzinie pozwolić sobie i/lub pozwalać na holizm niewiadomego pochodzenia i wielorakiego znaczenia?

ZNAJDŹ JEDEN SZCZEGÓŁ, A BĘDZIESZ MISTRZEM. ROZWIKŁAJ ZAŚ TO, A STANIESZ SIĘ MĘDRCEM.

Jeżeli powiedziałbym Wam, że Chelidonichthys lucerna, znany jako kurek czerwony rozwija się drogą pączkowania i składa komórki jajowe na spleśniałych skałach, część z Was albo ślepo mi uwierzy. Część pomyśli, że kurek to np. forma grzyba (kurki-grzyby), innych zaś w ogóle to nie zainteresuje, a nieliczni z pewnością zaczną szukać i zadawać pytanie co to jest? Ślepe zawierzenie temu, co powiedziałem (napisałem) bez znajomości podstaw, kontekstu etc. tworzy środowisko do rozwoju teorii opartej na hipotezie lub błędzie. Gdy zaczniecie szukać, okaże się, że kurek czerwony jest rybą, która nie ma nic wspólnego w tym wypadku z pączkowaniem 😊. Jak to teraz przełożyć na temat, który chciałem podjąć?

STOPA, CZYLI PATRZ NA STOPY

Ciągle walczę z mitem, iż specjalista od stopy patrzy tylko na stopy. Spotkałem sporo doskonałych specjalistów z dziedziny uroginekologii, którzy będąc świeżo po różnych szkoleniach, wysyłali masę pacjentów do mnie celem konsultacji. Zacząłem się dziwić z jakimi problemami przychodzą pacjenci od tychże specjalistów. I nie można tu mówić o tak zwanym przypadku, że pacjent czegoś nie zrozumiał. 100% pacjentów przychodziło z takim zaleceniem: „(…) mam nietrzymanie moczu i terapeutka nie wyprowadzi mojego dna miednicy, bo mam płaskostopie”  lub  ,,mam płaskostopie i przez te stopy płaskie moje dno miednicy się nie napina”  albo ,,wypłaszczyła mi się stopa i dlatego mam bolesne miesiączki”… i masę innych, porównywalnych tekstów.

Nie ukrywam, że znane mi są wszelakie tak zwane łańcuchy derywencji, łańcuchy powięziowe (które często nie mają nic wspólnego z prawdą o funkcjonowaniu człowieka, co nie znaczy, że teorie ich są nie interesujące). Rozumiem też całościowe spojrzenie na problem człowieka, w tym problem postawy. Jednak tutaj zacząłem poważnie się zastanawiać, skoro tylu terapeutów (po naprawdę różnych kursach) zaczęło wręcz histerycznie patrzeć na stopy pacjentek z nietrzymaniem moczu, GDZIE ktoś wynalazł to połączenie? Nie podważam wpływu poważnych patologii na jakość życia, funkcjonowanie stawów etc. jednak tutaj wyraźnie idzie i szedł sygnał: terapeuto patrz na stopy w problemach dna miednicy, często one są ich przyczyną.

Byłem zszkokowany, gdy w 100% pacjentek, które trafiły do mnie, nie znalazłem absolutnie jakiejkolwiek wady stopy, która kwalifikowałaby się jako wada ortopedyczna, wymagająca wkładki, operacji czy celowanego działania np. na poprawę wyglądu czy też funkcji stopy. I tu muszę się zatrzymać.

Co znaczy „funkcji stopy”?. Bo o ile trafia do mnie kobieta, której doba wygląda mniej więcej tak: 10 godzin w pracy siedzącej, odbiór dzieci ze szkoły i praca w domu, a oceniam funkcję chodu i podstawowych wzorców motorycznych, to jak mam ocenić wiodącą funkcję tej stopy: w statyce (to nawet u biegaczy się nie zaleca od tego zaczynać), w chodzie, w przysiadzie, biegu? I żebyśmy się dobrze rozumieli: uważam, że jest to niezwykle istotne, ale w oparciu o co mam zdecydować, zdefiniować np. wpływ stopy na cokolwiek - to znaczy – napięcie dna miednicy?

W POSZUKIWANIU POŁĄCZENIA

Jeżeli szukamy połączenia to nawet nie trzeba się starać, gdyż stopa stanowi integralną całość – bo jest składową organizmu i ciała człowieka. Problemów jest kilka:

Już w odpowiedzi na pierwsze pytanie jest błąd. O ile uczy się specjalistę bardzo szczegółowej oceny dna miednicy przy użyciu palpacji, metod pomiarowych, USG, o tyle nie uczy się najczęściej jak badać KORELACJĘ z regionami peryferyjnymi. Hmmm, ciekawe. Uczy się, że to ważne, a nie przedstawia się algorytmu badania? Bo z tego, co usłyszałem od niezależnych terapeutów ,,uro” – uczy się, że to mega istotne, a tak mega mało czasu na ocenę współzależności się poświęca. To oczywiście problem po stronie instruktorów, edukatorów i metod.

Poszukiwania rozpocząć, należy od … pediatrycznego i ontogetycznego rozwoju człowieka. Kiedyś na jednym szkoleniu przedstawiłem tzw. szlak odruchu ontogenetycznego, który roboczo nazwałem odruchem tractus serratus (szlak mięśnia zębatego przedniego). Gdy małe dziecko (ok. 3 miesięcy) próbuje przekręcić się na bok (pierwsza faza obrotu) łopatki muszą zejść się do linii pośrodkowej (zbliżyć się kręgosłupa), następnie na skutek mięśnia zębatego musi zajść obrazowo mówiąc ,,doklejenie” łopatek do klatki piersiowej oraz ruch opuszczenia łopatki (ruch depresji). W tym samym czasie (o dziwo!) stopa dziecka pierwszy raz w swojej dotychczasowej historii trzymiesięcznego (średnio) życia poznaje pozycję ,,zero” w stawie skokowym górnym, czyli zachodzi ruch zgięcia grzbietowego. Często powtarzam na szkoleniach, że przy terapii stopy m.in. z racji na fakt istnienia pewnego odruchu z inicjacji obrotu m.in. przy pomocy m. zębatego, warto w treningu/kinezyterapii włączać do pracy m.in. obręcz kończyny górnej itp. Nie oznacza to natomiast, że mając dysbalans w obrębie łopatki, w wieku dorosłym nabawisz się płaskostopia (na Boga!). Im pacjent jest młodszy, ma problemy np. neurologiczne, tym te odruchy mogą wywierać większy wpływ na funkcję. Nie należy tego bagatelizować, ale nie warto również popadać w terapeutyczny program NADPROFILAKTYKI. Ciekawe, że podobne spostrzeżenia mają badacze, którzy widzą, że w celu lepszego zaktywowania mięśni dna miednicy, przekierowanie napięcia mięśniowego bardziej w kierunku tzw. ,,centrum” jest wysoce pomocne. W ćwiczeniach „centrum” warto poprosić pacjenta o utrzymanie aktywnego zgięcia grzbietowego. No i tu nie dziwię się, że terapeuci (często instruktorzy) wysnuli hipotezę, gdyż nie można nazwać tego faktem, że STOPY SĄ MEGA ISTOTNE. W obawie przed skutkami niemalże każde „złe” ustawienie stóp traktują (albo przedstawiają) jako potencjalną przyczynę np. nietrzymania moczu, bolesnych miesiączek itp.

Czytając badania możemy napotkać się z pewną interesującą składową ze wspólnym mianownikiem. Część badań potwierdza, że zakres zgięcia grzbietowego w stawie skokowym górnym ma korelację z napięciem dna miednicy + mięśniami posturalnym regionu tułowia. I tutaj pozwolę sobie na tak zwany prywatny komentarz. Przysłowiowej ,,Ameryki” nie odkryto, gdyż już dawno w kinezjologii rozwojowej (nie mylić z stosowaną), w metodyce NDT BOBATH, rehabilitacji neurologicznej znany jest mechanizm typu: słaby brzuch – wzmożone napięcie zginaczy na obwodzie. Jeżeli pacjent ma dystonię mięśni tułowia to celem rekompensaty osłabionego/braku napięcia próbuje ,,odtworzyć” to napięcie wzmacniając napięcie na obwodowych regionach (dłonie, stopy, żuchwa). Nie dziwne, że naukowcy zaobserwowali lepszą irradiację napięcia brzucha, dna miednicy przy aktywnym zgięciu grzbietowym stopy (czyli zabraniamy pacjentowi w ćwiczeniach kurczowego chwytania podłoża palcami, zaciskania palców stóp itp). Czytając i analizując badania można napotkać na inną ,,prawdę”, która, de facto, pokrywa się z resztą. Nie tak ważna jest pozycja stopy, ważna jest aktywna jej pozycja i świadoma. To rzuca interesujące światło na rolę wielu rożnych mechanizmów kontroli motorycznej, kontroli napięcia mięśniowego.

Jeżeli pacjenta (rzadko pacjent) chodzi w butach na wysokich obcasach i zmienia się pozycja środka ciężkości, nie jest dziwne, że aparat ruchu oraz układ nerwowy musi się do tego dostroić. Nie widzi się zatem BEZPOŚREDNIEGO połączenia stopy z dnem miednicy, ale mamy pewność co do jednej rzeczy: przodopochylenie miednicy może negatywnie wpływać na stan napięcia dna miednicy, napięcia systemu core (co do core nie oznacza to od razu problemu). O ile wiemy, że miednica jest tak ważna (niepodważalne) w ujęciu napięcia dna miednicy, o tyle nie jest już jasne – jak i czy pozycja stopy na to wpływa. I mimo tej niejasności, tworzy się w oparciu o tę niepewność/hipotezę okienko typu MUST BE HAVE. Nie dysponujemy danymi (faktami) o optymalnym ustawieniu stóp w treningu MDM (mięśni dna miednicy). Ważne jest zrozumienie tak zwanej strategii, czyli jak układ nerwowy (jako zarządca, strateg ruchu) zarządza ruchem i napięciem. Niektórzy badacze zaproponowali, aby osoby, które mają problem z nietrzymaniem moczu unikały zblokowanej pozycji zgięcia podeszwowego stóp (np. obcas) aby nie wpływać negatywnie na ustawienie miednicy w przodopochyleniu.

NO DOBRA TO CO Z TYM PŁASKOSTOPIEM?

O ile wpływ ustawienia miednicy w przestrzeni i jego wpływ na napięcie MDM jest znany, o tyle nie mamy pewności, kiedy rozpoczyna się owy dysbalans na skutek wad ustawienia stóp. Musimy tu rozróżnić dwie rzeczy: zaburzenia ruchomości w płaszczyźnie strzałkowej, czyli np. ograniczenie zgięcia grzbietowego stóp, co może mieć pośredni wpływ na ustawienie i funkcjonowanie miednicy w przestrzeni oraz słynne płaskostopie. No właśnie… płaskostopie, czyli co?

Zgodnie z aktualną wiedzą, definicji płaskostopia jest wiele. Bazowanie na wyznacznikach statycznych, np. wskaźnik Clarke’a, mija się z celem, gdyż wiemy, że pomiar statyczny i jego wynik nie ma absolutnie żadnego przełożenia na wyniki dynamicznego np. to jak stopa funkcjonuje w chodzie/biegu. Śmieszniej robi się w sytuacji, gdy porównamy wyniki wskaźników Clarke’a vs Smiraka, gdyż może się okazać, że jedna i ta sama stopa wg jednego wskaźnika będzie płaska, a wg drugiego… normatywna.

Aruntammanak, Wanlop, Y. Aunhathaweesup, W. Wongseree, A. Leelasantitham and S. Kiattisin.“Diagnose flat foot from foot print image based on neural network.” The 6th 2013 BiomedicalEngineering International Conference (2013): 1-5.

Jeżeli z definicji warunków funkcjonalnych, które wynikają przeróżnych mechanizmów biomechanicznych/biochemicznych i innych mielibyśmy zdefiniować, czym jest prawidłowo funkcjonująca stopa, to jednoznacznie trzeba określić, że jest to struktura, która w fazie jednonożnego podporu musi w sposób kontrolowany się wypłaszczyć, nie zaś ta, która sztywno utrzymuje sklepienie (tak zwany łuk). Nadmierne skupianie się tylko na parametrze wysklepienia nie przynosi często wymiernych, funkcjonalnych celów terapeutycznych.

Często jako argument, przytaczany w próbie opisu połączenia dna miednicy ze stopą, są słynne łańcuchy mięśniowo – powięziowe. I tutaj jest nie do końca jednoznaczna sytuacja. Niezależni autorzy są zgodni, iż naprężenie mechaniczne może przenosić się na sąsiednie, przylegające bezpośrednio i/lub pośrednio w niedalekiej odległości miejsca i tkanki. Widzą również pewną korelację napięć mechanicznych przenoszonych dalej. Jednak większość tych badaczy jednoznacznie stwierdza, że model tensegracji tu istnieje, a większość metod opisujących wspomniane wcześniej ,,łańcuchy” to rozważania teoretyczne i należy je stosować z ostrożnością. Wymagane są dalsze badania w celu zrozumieniu owych mechanizmów.

Powyżej widzicie diagram podometryczny wykonany na platformie tensometrycznej pacjentki, która nie ma jakichkolwiek problemów z dnem miednicy mimo ewidentnego wypłaszczenia stopy. Powiem więcej - to wypłaszczenie nie przekłada się na jej jakiekolwiek objawy, które moglibyśmy wymyślać. Jedynym objawem z jakim przyszła jest, no właśnie brak objawów - chciała poddać się tak zwanemu przeglądowi. Jest aktywną fizycznie kobietą uprawiającą m.in jogging, crossfit etc.

Jeżeli chodzi o bieganie i tzw. wstrząsy, które mogą prowokować nietrzymanie wysiłkowe moczu. To tutaj polecam się nieco cofnąć do definicji - WYSIŁKOWE nietrzymanie moczu. Oczywiście zmienając sposób biegu, wspierając się róznymi innymi pomocami np. wkładki możemy ograniczyć wstrząsy, ale nie oszukamy dalej fizyki. To wstrząsy są problematyczne, słabo pracująca stopa czy może źle zaplanowany i zła forma aktywności w stosunku do możliwości/patologii/dysfunkcji pacjenta w tym momencie? Czy może znowu - wszystkiemu winna ta biedna stopa?

UKŁAD NERWOWY?

Wiodącą rolę odgrywa układ nerwowy. Gdyby wspomniane wyżej łańcuchy były ,,wiodące” w formie zarządzania ruchu, przenoszenia obciążeń, strategii ruchowych człowiek stałby się nieprawdopodobnie słabym cyborgiem i nie przetrwałby prostego upadku na pośladki w dzieciństwie. Układ nerwowy dostaje informacje ze wspomnianych struktur i potrafi nie tylko się do tych informacji zaadoptować, stworzyć kompensację, stworzyć zarządzanie ruchem. Potrafi je nawet w jakimś stopniu zignorować. W przypadku urazu np. z pociągnięcia logiczne jest, że dana tkanka zostanie pobudzona mechanicznie i wytworzą się przeróżne reakcje biochemiczne. Informacja ta musi dotrzeć do lokalnych mechanoreceptorów i ostatecznie do centralnego układu nerwowego. Jednak układ nerwowy dalej będzie dążył do realizacji danego zadania (np. ruchu) mimo naruszenia danego łańcucha. Oczywiście, gdy dojdzie do przerwania ciągłości tkankowej to zupełnie inna sytuacja. Chciałbym uzmysłowić natomiast wszystkim, że istnienie połączeń mięśniowo-powięziowych, które należy wg badań stosować z ostrożnością, nie tłumaczy i nie daje prawa klinicyście do wyjaśniania wszelkich patologii, bólów samą powięzią i każdym „wspomnieniem” przeszłego urazu mechanicznego np. w dzieciństwie. Powieź to ważna tkanka z wielu powodów, natomiast dziś specjaliści (często nie mogąc wyjaśnić mierzalnymi metodami np. przyczyny dysfunkcji pacjenta) zbyt szybko sięgają po diagnozę typu: zaburzenie powięzi, zaburzenie szlaku mięśniowo-powięziowego itp.

Często pojawia się również argument, że o ile organizm wytworzy sobie kompensacje (układ nerwowy) to często te kompensacje samorzutne są niekorzystne. I mogę się z tym nawet zgodzić, gdyż układ nerwowy będzie dążył do tego, aby wytworzyć te kompensacje po jak najmniejszej linii oporu. Jako ludzie jesteśmy dość „wygodni” i oszczędni w wydatkach energetycznych. Rolą fizjoterapeuty jest OPTYMALIZACJA ruchu/kompensacji, a nie dążenie do utopijnego, nie mającego nic wspólnego z prawdą RUCHU IDEALNEGO (gdyż nie istnieje). To znaczy istnieje, ale w naszych terapeutycznych umysłach, gdy próbujemy dopasować danego pacjenta pod wzorce, które NAM ZOSTAŁY WYŁOŻONE JAKO IDEALNE. I próżno jest tutaj zakładać, że należy pozwalać na tzw. niedbałości motoryczne itp. Nie popadajmy z jednej skrajności w drugą.

Gdy na nowo wrócimy do tematyki połączenia stopy z owym dnem miednicy, a może jeszcze inaczej – płaskostopia a problemów z nietrzymaniem moczu, jeżeli byłaby to prawda, nasuwają się pytania:

I tutaj dosłownie: nie mamy odpowiedzi na ani jedno pytanie powyżej. Ustaliliśmy wcześniej, że pozycja miednicy faktycznie może mieć wpływ i ma wpływ dna napięcie dna miednicy. Jeżeli teraz byśmy chcieli przeanalizować samą anatomię, a raczej fizjologię dna miednicy to trzeba zrozumieć tzw. 12 odruchów Mahone'go oraz łuki odruchowe Bradley’a.

Aby doszło do mikcji (oddania moczu) ciśnienie śródbrzuszne musi wzrosnąć wraz ze wzrostem ciśnienia wewnątrz pęcherza. Jednocześnie musi dojść do relaksacji zwieracza. Jednak fizjologia mikcji jest bardziej skomplikowana, gdyż zwieracz musi mieć też możliwość skurczu, aby nie doszło do niekontrolowanego wycieku moczy. Mięsień, który nazywamy wypieraczem jest rozluźniony (na logikę, aby nie wypierał moczu na zewnątrz). Zatem nie od razu, na skutek wypełnienia się pęcherza dochodzi do mikcji.

Nadrzędnym ośrodkiem kontroli mikcji jest oczywiście ośrodkowy układ nerwowy. Tutaj wyróżniamy centrum nadrzędne:

  1. Płat czołowy, który będzie odbierał bodźce i to dzięki niemu m.in. mamy odczucie np. parcia
  2. Pień mózgu – odpowiada za reaktywność pęcherza
  3. Centra podkorowe – integrują informację
  4. Móżdżek – hamuje mikcję

Rdzeń przedłużony:

  1. Ośrodki współczulne – układ sympatyczny (Th12-L2)
  2. Ośrodki przywspółczulne regiony S2 do S4
  3. Motoryczne Centrum Nerwu Sromowego (S2-S4)

Innymi słowy – regulacja mikcji odbywa się i jest zorganizowana na wielu różnych poziomach i zależy od bardzo wielu czynników. Sama organizacja odruchów Mahonego jest zorganizowana w 4 fazach:

  1. Faza napełniania na którą składają się 4 odruchy
  2. Faza rozpoczęcia mikcji (2 odruchy)
  3. Faza mikcji właściwej (5 odruchów)
  4. Faza zakończenia (1 odruch)

Powyższe rozważania również ukazują, że nie tak prosto jest wytworzyć samo zjawisko nietrzymania moczu z neurologicznego punktu widzenia. Oczywiście ten problem nazywany jest ,,ukrytą epidemią”. Sam zwieracz cewki moczowej ma komponentę: zewnętrzną, na którą składa się budowa mięśnia prążkowanego oraz wewnętrzną z komponentą mięśniówki gładkiej. W 1988 pojawiła się tak zwana teoria hamaka, mówiąca o przemieszczania się cewki moczowej podczas wysiłku, jednak współcześnie widzi się, że część kobiet posiada hipermobilność cewki moczowej, ale bez objawów nietrzymania moczu. Natomiast widzi się ścisłą dodatnią korelację ze wzrostem ciśnienia śródbrzusznego.

ZBLIŻAMY SIĘ DO KOŃCA

Gdy nałożymy na siebie wszystkie te czynniki wspomniane wyżej, anatomię, współczesną wiedzę… gdzie w tym wszystkim umieścić stopę i korelację z dnem miednicy i nietrzymaniem moczu?

Stopa jest końcowym ogniwem dolnego łańcucha kinematycznego, a zatem jako region ustawiony peryferyjnie od centrum ciała będzie rzucał się jako pierwszy w tak zwane oczy. Jak wspomniałem wcześniej, na początku artykułu, postawa, która dąży do wzrostu ciśnienia śródbrzusznego może predysponować do pojawienia się objawów. Gdy to już wiemy to z kolei nie mamy pewności na ile sama stopa może tworzyć takie środowisko powyżej (mimo oczywistego połączenia biomechanicznego). Stwierdzenie – patrz na stopy w uroginekologii – należy zamienić, na sformułowanie PATRZ NA WSZYSTKO GDY OCENIASZ. Jeżeli weźmiemy pod uwagę istnienie poduszeczki tłuszczowej pod guzem piętowym, która pełni między innymi funkcję amortyzatora, gdyż potrafi nawet 17-45% energii kinetycznej z uderzenia piętą o podłoże rozproszyć, może trzeba, mówiąc ironicznie wytworzyć nowy szlak i łańcuch biokinematyczny i nazwać go traktem poduchy tłuszczowej. Istnieje pewne badanie, które w oparciu o kwestionariusz zawodowych sportowców opisało dodatnią korelację między faktem istnienia płaskostopia, które można powiązać z nietrzymaniem moczu. Tylko jak się sami już domyślacie – no właśnie był to kwestionariusz. Pada tam niejednoznaczne zdanie: ,,Sposób pochłaniania sił uderzenia może być jedną z potencjalnych etiologii wysiłkowego nietrzymania moczu.” No właśnie ,,może być”, a nie „musi”, co nie oznacza faktu i twierdzenia. W dodatku było to badanie z lat 90tyc poprzedniego stulecia. Inne badanie z 2014 roku, gdzie zbadano osoby z faktycznym nietrzymaniem moczu, ewidentnie nie widzi korelacji między faktem istnienia płaskostopia a częstotliwością nietrzymania moczu. Jednak tutaj dysponujemy już wiedzą z metodyki pomiaru i określenia płaskostopia, czyli wiemy, jak zostało to sklasyfikowane. Coraz częściej w dodatku zaprzecza się jakoby sama elastyczna stopa płaska (szczególnie u dzieci) była PRZYCZYNĄ zaburzeń postawy. I nie daje to specjalistom furtki do stwierdzania: można tą stopę pominąć jest mniej istotna. Widzimy natomiast związek ze zmianami postawy, zmianami kinematycznymi w obrębie bioder i kolan już w tzw. symptomatycznym płaskostopiu (czyli wtedy, gdy pojawia się ból i dyskomfot). Powtarzam – mimo znacząco większych zgodności w kierunku braku korelacji złą postawa = zła stopa, my jako specjaliści musimy widzieć całościowy kontekst i być ostrożni w jednoznacznych osądach. Tam gdy brak jednoznaczności lub są pewne aspekty mogące przmawiać np. za brakiem słuszności pewnych tez, które mimo tych braków przedstawiane są jako prawdy objawione, należy być czujnym. Jeżeli np. zamontujemy wkładkę ortopedyczną bo ulatwi to całościową rehabilitacjęi stopa po dokladnej analizie tego wymaga, i w trakcie tego na skutek zmiany parametrów biomechanicznych uroginekolog będzie miał ułatwioną pracę wraz z pacjentem - pełna zgoda, ale dalej nie jest to slogan: problem ze stopami = problem z dnem miednicy (czytajmy uważnie).

WNIOSKI ZATEM

Wnioski są dosyć interesujące. By móc powiązać dysfunkcję stopy z dysfunkcją dna miednicy (szczególnie nietrzymanie moczu), może na początku trzeba określić i zrozumieć dysfunkcję … stopy? To szczególnie ważne i skierowane do prowadzących i instruktorów, aby nie używali skrótów myślowych, gdyż efekt w gabinecie najczęściej jest taki (taki dosłownie widzę), że łatwiej zobaczyć stopę płaską (cokolwiek to znaczy) i obarczyć ją winą za całe zło dna miednicy, niż znaleźć łańcuch korelacji i przyczynowo – skutkowy.

Ciało człowieka nie pracuje w warunkach stworzonych w biomechanicznych laboratoriach. Koślawość guza piętowego to nie HIPERTONIA LUB HIPOTONIA mięśnia brzuchatego łydki, a wiem, że takie patomechanizmy są przedstawiane na wielu różnych kursach z uroginekologii. Co znaczy owa hipertonia/hypotonia, która doprowadza stopę do koślawości i ma wytworzyć patologię dna miednicy? Czy to oznacza, że o ile mam pacjentkę z hipotonicznym mięśniem brzuchatym łydki i koślawo ustawioną piętą, jak zamontuję wkładkę, to guz piętowy wróci na swoje miejsce i stworzy to środowisko do lepszej toniczności dna miednicy? A jeżeli mam ten sam przypadek, ale brzuchaty łydki jest hipertoniczny to wkładka obniży jego toniczność? Czy w ogóle wiemy, że dłonią przy pomocy manualnego testu mięśniowego NIE JESTEŚMY W STANIE zbadać toniczności?

Stopy są tak są tak samo ważne, jak każda inna część ludzkiego ciała. Gdy badamy pacjenta pod kątem wad postawy nie myślmy, że wyprostowanie czy też totalne skupienie się na stopach zniweluje i/lub naprawi cały problem. O ile myślimy o stopach jako całości w ocenie fizjoterapeutycznej – jak najbardziej jest tutaj słuszność. Gorzej, gdy myślimy teoriami i wierzymy ślepo, że ta stopa/te stopy mogą wręcz wywołać całą kaskadę zmian w dnie miednicy. I jeśli tak, to na drodze jakiego mechanizmu, i gdzie ten szlak jest opisany? Bo jak widać po powyższym owe połączenie ma więcej pytań i niejasności niż jasnych algorytmów postępowań. Dlatego w wielu badaniach poleca się ostrożność.

Finalnie trzeba być też ostrożnym w przekazywaniu informacji, ponieważ można przestawić Focus pacjenta na zupełnie inną dysfunkcję lub dysfunkcję można wytworzyć. Gdy pacjent myśli, terapeuta też w to wierzy (bez poparcia w nauce), że stopą wyleczy się wszystko robi się ogromny problem. Dziwnym trafem wielu specjalistów, z którymi rozmawiałem i to megamerytorycznie kiwało głowami, dając tym samym do zrozumienia, że ta kursowa ciekawostka – „patrz na stopy” zapada szybko w głowie, a prawdopodobnie z braku rozwinięcia tematu i obiektywnego oraz krytycznego myślenia pozostaje zapamiętane jako DOGMAT… ukryty dogmat, mianownik posturalnych problemów w uroginekologii. Bądźmy krytyczni, dążmy do obiektywizmu i weryfikacji poglądów, wiedzy.

Artykuł ten nie jest atakiem na kursy z uroginekologii, wykładowców czy też terapeutów. Jest raczej bijącym na alarm przesłaniem abyśmy nie wyłaniali JEDNEJ części z tysiąca składowych. Ja nie twierdzę, że w postawie, rehabiltiacji wad postawy stopy nie mają znaczenia – wręcz przeciwnie. Trzeba natomiast rozróżnić dwie rzeczy - od wpływu na postawę (pytanie jak dużego i w jakich typach zarówno wad postawy jak i wad stóp) oraz od mówienia i odnajdywania teoretycznego powiązania i połączenia niczym po przysłowiowym sznurku ,,wada stopy wytworzy dysfunkcję dna miednicy". Tylko tutaj prośba, aby zagłębić się – czy każda wada, jaki typ i czy zawsze oraz jak często? I oczywiście płaskostopie jest problemem, a czy stopa płaska także? Bo to nie to samo. A co z resztą wad, których często nie potrafimy nazwać, albo myślimy, że to płaskostopie…to już nie?

Źródła:

  1. Lee K.: “Activation of Pelvic Floor Muscle During Ankle Posture Change on the Basis of a Three-Dimensional Motion Analysis System.” Med Sci Monit. 2018 Oct 10;24:7223-7230. doi: 10.12659/MSM.912689. PMID: 30301876; PMCID: PMC6192454.
  2. Chen HL, Lin YC, Chien WJ, Huang WC, Lin HY, Chen PL.: “The effect of ankle position on pelvic floor muscle contraction activity in women.” J Urol. 2009 Mar;181(3):1217-23. doi: 10.1016/j.juro.2008.10.151. Epub 2009 Jan 18. PMID: 19152943.
  3. Chen CH, Huang MH, Chen TW, Weng MC, Lee CL, Wang GJ.: “Relationship between ankle position and pelvic floor muscle activity in female stress urinary incontinence.” Urology. 2005 Aug;66(2):288-92. doi: 10.1016/j.urology.2005.03.034. PMID: 16040089.
  4. Kannan P, Winser S, Goonetilleke R, Cheing G.: “Ankle positions potentially facilitating greater maximal contraction of pelvic floor muscles: a systematic review and meta-analysis.” Disabil Rehabil. 2019 Oct;41(21):2483-2491. doi: 10.1080/09638288.2018.1468934. Epub 2018 May 7. PMID: 29733699.
  5. Lee K.: “Investigation of Electromyographic Activity of Pelvic Floor Muscles in Different Body Positions to Prevent Urinary Incontinence.” Med Sci Monit. 2019 Dec 8;25:9357-9363. doi: 10.12659/MSM.920819. PMID: 31813929; PMCID: PMC6918805.
  6. Bordoni B, Myers T.: “A Review of the Theoretical Fascial Models: Biotensegrity, Fascintegrity, and Myofascial Chains. Cureus.” 2020 Feb 24;12(2):e7092. doi: 10.7759/cureus.7092. PMID: 32226693; PMCID: PMC7096016.
  7. Ajimsha MS, Shenoy PD, Gampawar N.: “Role of fascial connectivity in musculoskeletal dysfunctions: A narrative review.” J Bodyw Mov Ther. 2020 Oct;24(4):423-431. doi: 10.1016/j.jbmt.2020.07.020. Epub 2020 Jul 30. PMID: 33218543.
  8. Nygaard IE, Glowacki C, Saltzman CL.: “Relationship between foot flexibility and urinary incontinence in nulliparous varsity athletes.” Obstet Gynecol. 1996 Jun;87(6):1049-51. doi: 10.1016/0029-7844(96)00079-8. PMID: 8649689.
  9. Ansarian, M., Gharamaleki, M., Ghaderi, F. ,Ghafari, M. ,Asaadi, Nazli. (2014): “The relationship between stress urinary incontinence in women and flat foot by using two methods.” Advances in Environmental Biology. 8. 377-385.
  10. Paolucci T, Pezzi L, Mannocci A, La Torre G, Bellomo RG, Saggini R.: “Flat Foot and Postural Harmony in 6-Year-Old Caucasians: What is Their Relationship?” Ann Rehabil Med. 2020 Aug;44(4):320-326. doi: 10.5535/arm.19091. Epub 2020 Jul 28. PMID: 32721987; PMCID: PMC7463120.
  11. Kerr CM, Zavatsky AB, Theologis T, Stebbins J.: “Kinematic differences between neutral and flat feet with and without symptoms as measured by the Oxford foot model.” Gait Posture. 2019 Jan;67:213-218. doi: 10.1016/j.gaitpost.2018.10.015. Epub 2018 Oct 13. PMID: 30368208.
  12. Kerr CM, Stebbins J, Theologis T, Zavatsky AB.: “Static postural differences between neutral and flat feet in children with and without symptoms.” Clin Biomech (Bristol, Avon). 2015 Mar;30(3):314-7. doi: 10.1016/j.clinbiomech.2015.02.007. Epub 2015 Feb 17. PMID: 25721676.