Ta historia nie nadaje się na sieci społecznościowe - przekombinowany przypadek grzbietu stopy

Coraz częściej słyszy się, iż pacjenci sami się diagnozują, czytając różne poradniki, historie innych pacjentów. Ten mechanizm można zrozumieć, gdyż człowiek, którego dotyka dysfunkcja, ból, choroba chce uzyskać szybko pomoc. Gorzej, jeżeli my-specjaliści zaczynamy, w oparciu o opisy innych specjalistów na profilach społecznościowych, wysnuwać wnioski diagnostyczne własnych pacjentów.

Tym razem przedstawię historię pacjenta, którego miałem okazję badać. Historia jest mega interesująca, ponieważ pacjent trafił do mnie z dwóch źródeł (jednocześnie). Pacjent był rehabilitowany przez mojego zaprzyjaźnionego kursanta po Globalnej Terapii Stopy i jednocześnie chodził na masaże do mojego studenta, który pracuje w klubie fitness jako masażysta i współpracuje z owym fizjoterapeutą. Obydwaj koledzy finalnie zalecili wizytę u mnie, gdyż objawy ,,teoretycznie” pasowały do jednej jednostki chorobowej, a podjęte próby leczenia nie dawały pozytywnych efektów. Tu uprzedzam – ten opis nie jest w celu ukazania braku niewiedzy specjalistów, wręcz przeciwnie, ukazuje pełen ich profesjonalizm i odpowiedzialne podejście do problemu, jednak coś ich nieco ściągnęło na manowce.

Zacznijmy, w ogóle od początku, dlaczego postanowiłem opisać ten przypadek, niejako ku tzw. przestrodze?

Jakiś czas temu opisywałem na Instagramie możliwość występowania nerwiaków w stopie, jednocześnie pokazywałem, że zależnie w której przestrzeni nerwiak wystąpi ma inną nazwę. Najczęściej opisywany jest tzw. nerwiak Mortona, występujący w przestrzeni między III i IV kością śródstopia.

Pacjent zgłosił się do mojego znajomego fizjoterapeuty z bólem w obrębie głowy I kości śródstopia, raportował również ból z zaburzeniem czucia w przestrzeni między I i II kością śródstopia. Dodatkowo miał wykonane badanie USG, celem wykluczenia uszkodzenia trzeszczki/stanu zapalnego (badanie wykluczyło sesamoiditis). Ze wspomnianych objawów wspomniani wyżej specjaliści postawili diagnozę roboczą, iż może być to nerwiak Joplina i/lub nerwiak Heuter’a. Podjęli zatem wspólnie próbę odbarczenia ww. regionów przy wykorzystaniu pracy manualnej, masaży, modyfikacji obuwia oraz nawet próbnej wkładki ortopedycznej. Przed wizytą pacjenta odbyłem rozmowę z kolegami, przedstawili mi swój tok rozumowania i wielokrotnie powtarzali słowa: ,,objawy pasują do tych nerwiaków Piotrek, które opisywałeś na Instagramie”. Nie będę tutaj rozpisywał się, czym jest nerwiak, jak powstaje itp. to nie o tym wpis.

Przychodzi pacjent

Młody mężczyzna lat 31, aktywny fizycznie. Trzy razy w tygodniu biega jednorazowo ok 8km (24 km/tygodniowo), do tego w weekendy z kolegami gra w piłkę nożną. To co nie pasowało do typowego obrazu choćby nerwiaka Joplina, czy też Heutera to ból, uczucie drętwienia rozpraszające się na okolicę zatoki stępu, staw skokowy. Pacjent wręcz bardziej w tzw. mowie ciała i pokazywaniu ,,jak go boli” prezentował zespół zatoki stępu niż wspomniane nerwiaki, jednak ja również nie byłem w stanie odtworzyć bólu choćby prostym testem kompresji zatoki stępu. Z wywiadu jedyne, co dało się wywnioskować, to że ok 3 lata przed wizytą pacjent na tożsamej kończynie przeszedł silne stłuczenie podudzia w trakcie meczu, nabawił się słynnego shin splints, które zostało zaleczone. Jednak od tamtej pory cały czas odczuwa dyskomfort w piszczeli, nazywał to objawem szybszej męczliwości nogi.

Chorób współistniejących nie zgłasza. Ból natomiast, który opisywał był raczej charakteru parestezji aniżeli silnych uderzeń bólu rwącego, piekącego. Cecha charakterystyczna, to żywa reakcja na zmianę temperatury. Pacjent opisywał, że często po grze w piłkę nożną odczuwał ból w stopie i próbował stopę schodzić lub wygrzać. Wówczas  odczuwał (w trakcie zmiany temperatury) bardzo nieprzyjemne odczucia pieczenia z dawką promieniowania, szarżu elektrycznego. Obserwując kończyny dolne wizualnie nie dało się wyłapać istotnych różnić, jedynie podudzie lewe (symptomatycznej nogi) było w najgrubszym miejscu w obwodzie o ok 0.5 cm szczuplejsze (ale to noga nie dominująca). Nie ukrywam, że sam zacząłem się zastanawiać, skąd może pochodzić problem pacjenta, gdyż próbowałem wykonać manewr trzasku Muldera ze wszelkimi modyfikacjami i uwaga – nie udało się odtworzyć dolegliwości bólowych. Co więcej – w swoim USG nie widziałem charakterystycznego obrazu, który ukazuje się w przypadku nerwiaka Heutera czy też Joplina. Przyznam, ze w tym miejscu zacząłem być już prawie pewny, że nie mamy do czynienia ze wspomnianymi zmianami, chyba że są tak małe lub głęboko usytuowane, że test manualny oraz moja głowica do USG nie jest wstanie go zobaczyć (ale przyznam, że wątpiłem).

DIAGNOSTYKA – potrzebujemy parametrów

W przypadku, gdy obraz jest nie oczywisty zawsze zaczynam badanie od nowa różnicując i zestawiając w procesie diagnostycznym wszystkie układy ze sobą, na początku dwójkami np. mięsień vs mięsień, mięsień vs nerw itd. W tym wypadku rozpocząłem od wyznaczenia wskaźnika ABI (ankle brachial index). Tutaj obustronnie wskaźnik wskazał następujące wartości:

Ale utaj pojawiło się pewne ,,ale”. Podczas zakładania mankietu ciśnieniomierza nad kanałem stępu pacjent w porównaniu do strony prawej zgłaszał, że odczuwa kompresję mankietu bardziej po stronie lewej. W takim przypadku, należy się zatrzymać i wykonać próbę Lowenberga, która polega na założeniu mankietu do ciśnieniomierza na podudzie i napełnić go do wartości ok 180mm/Hg. W przypadku subiektywnie dużych różnic w odczuciu jednej strony do drugiej, pojawienie się parestezji , bólu mówimy o dodatniej próbie. Sam test Lowenberga jest dedykowany wykryciu wczesnej fazy zakrzepicy, jednak pacjent z objawów i wywiadu absolutnie nie wskazywał takowej przyczyny. Gdy wykonywałem próbę pacjent nie odczuwał bólu w początkowych fazach, jednak w celu uśrednienia wyniku, postanowiłem wykonać próbę przez 30 s. Po ok 20 sekundach w lewej kończynie dolnej pacjent zaczął odczuwać dyskomfort biegnący od mankietu do przedniej strony stawu skokowego, grzbietu stopy (dyskomfot  4 w skali do 10). Zjawiska takiego nie byłem w stanie wywołać po stronie przeciwnej. Test Homansa, który wykonałem później – wyszedł ujemnie. Tętno wyczuwalne na wszystkich dużych pniach naczyniowych, dół podkolanowy bezbolesny. Tutaj pojawia się pewien problem wszystkich testów. Moi studenci dostają ode mnie klasyczne pytanie – jeżeli w test Laseque'a zakłada, że po uniesieniu kończyny górnej do góry dojdzie do pogorszenia objawów i wówczas jest dodatni, jak zinterpretujesz test, gdy w trakcie jego wykonania pacjent odczuje drastycznie pozytywną poprawę? Przypomniałem sobie swoje własne słowa u tego pacjenta, gdy miał +/- wynik testu Lowenberg, a mianowicie pomyślałem: skoro naczynie krwionośne w zakrzepicy nie lubi tej kompresji, jak reaguje wówczas nerw?

No właśnie rozpocząłem od tego momentu zestawiać z objawami pacjenta układ nerwowy. W odruchach ścięgna Achillesa, wiezadła właściwego rzepki , pacjent wypada normatywnie. Postanowiłem wykorzystać pomiar siły przy pomocy urządzenia Vald Dynamo. I tutaj zaczął ukazywać się ciekawy obraz stanu klinicznego pacjenta. Zacząłem rozumieć przede wszystkim typ dysfunkcji i schemat motoryczny oraz patofizjologiczny w jakim znajduje się pacjent.

Porównanie siły prostownika długiego palucha (jako mięśnia wskaźnikowego):

Widoczna wyraźna asymetria siły prostownika długiego palucha. Asymetria 37,8 %. Lewa strona symptomatyczna

Wskaźnik RFD jest dla mnie w wielu przypadkach bardzo ważnym parametrem, szczególnie w ocenie nie tylko samej siły, ale także i układu nerwowego. Widzicie z pewnością asymetrię siły, zobaczcie jednak jak duża jest asymetria parametru RFD:

Asymetria RFD 64,9%. Lewa strona symptomatyczna

Ważną uwagę muszę tutaj poczynić: pacjent w teście NIE WYKAZYWAŁ BÓLU. Postanowiłem doprecyzować pomiar, dokonując pomiaru siły oraz RFD dla mięśnia piszczelowego przedniego:

Asymetria zginaczy grzbietowych test wykonany z ukierunkowaniem na m.piszczelowy przedni. Asymetria 38,3%.

Wskaźnik RFD przedstawiał się następująco:

I teraz z pewnością pojawia się w Waszych głowach myśl – źle wykonany test. Spokojnie, po odpoczynku powtórzyłem test trzykrotnie. Jakim to cudem przy takiej asymetrii siły mięsień uzyskuje wyższy wskaźnik RFD? Bardzo podobne zjawisko było widoczne w teście biegacza w tym artykule.

Pojawia się jedno pytanie – jak pacjent uzyskiwał to RFD tak wysokie? Tego niestety Wam nie pokażę, gdyż nie nagrywałem swojego badania na kamerce, więc musicie mi zaufać, jak to teraz opiszę. W stopie prawej pacjent płynnie utrzymywał i dochodził do wartości maksymalnej, czytaj patrząc na test stopa znajdowała się w zgięciu grzbietowym i inwersji. Natomiast stopa lewa nie była w stanie utrzymać pozycji w bezruchu, tylko pojawiało się lekkie szarpanie na początku ruchu. Innymi słowy – nie można było uzyskać czystej izometrii (już nie wchodźmy w szczegóły, o tych zjawiskach fizjologicznych będzie obszerny artykuł). Tym sposobem wiedziałem, że mam problem z układem nerwowym, tylko nadal pamiętałem o diagnozie roboczej swoich kolegów, braku możliwości odnalezienia wspomnianych nerwiaków.

Postanowiłem przetestować pacjenta w trakcie chodu, korzystając z oprogramowania Digitsole Pro.

Zwróćcie uwagę na uśredniony kąt przyziemienia pięty. Lewa stopa wykazuje kąt 28 stopni, a prawa 32,2stopnie. Oznacza to, że wtrakcie kontaktu pięty z podłożem lewa stopa ma mniejszy zakres zgięcia grzbietowego. Zaś pole prześwitu prawa kończyna dolna ma 0,9 cm, a lewa 1,4 cm. Można to roboczo nazwać chodem człapiacym, gdyż pacjent klapie stopą lewą o podłoże i jednocześnie mając większy zakres zgięcia grzbietowego w fazie toe off (53,6 stopni stopa lewa vs 49 stopni stopa prawa) musi wykonać mocniejsze wahadło lewym biodrem.

Gdy pacjent wrócił ze wspomnianego pomiaru (test trwał 20 minut) zacząłem podejrzewać, czy przypadkiem nie mam do czynienia z konfliktem korzeniowym, jednak wykonanie natychmiast ,,re testu" – absolutnie nie wykazywało tego. I tutaj postanowiłem się cofnąć jeszcze raz do podstaw. Zacząłem bardzo dokładnie badać stopę, dosłownie protokołem badania stopy cukrzycowej: łącznie z badaniem czucia powierzchownego, wibracji, temperatury etc.

Odczucia bólowe mialy swoją projekcje dokładnie tak jak na zaznaczonym obrazku:

Projekcja bólu na podeszwowej stronie (głowa I kości śródstopia oraz paliczek paznokciowy palucha)
Projekcja bólu od strony grzbietowej

Wyżej zaznaczone miejsca wykazywały (ból w skali NRS 6/10) oraz zaburzenie czucia dotyku, wibracji oraz parestezje. Zwróćcie uwagę, na projekcję dermatomalną stopy:

Region między paluchem a drugim palcem unerwiony jest przez nerw strzałkowy głęboki. Natomiast sama okolica palucha, skóra w tej okolicy to z kolei od strony podeszwowej obszar unerwiany przez nerw podeszwowy przyśrodkowy, a od strony grzbietowej nerw strzałkowy powierzchowny. I tutaj uwaga, przy próbie naciągnięcia nerwu strzałkowego głębokiego ruchem inwersji stopy i wykonując jego opukiwanie (objaw Tinela) pacjent odparł: ,,Jezu to ten ból !".

Co udało się ustalić:

Wykorzystaj anatomię do testu

Mianownikiem wspólnym, który łączy wyżej wymienione objawy, z anatomicznego punktu widzenia jest nerw strzałkowy głęboki.

Obszar, który zaopatruje ruchowo to:

Obszar, zaopatrywany sensorycznie:

W obrębie tzw przedniego kanału stępu możemy odnaleźć następujące struktury anatomiczne:

Kluczowe jest zrozumienie, jak nerw strzałkowy głęboki rozpoczyna swój bieg w okolicy pęczka wspólnego nerwu strzałkowego w obrębie głowy kości strzałkowej. Nerw strzałkowy głęboki jest jedną z dwóch odgałęzień nerwy strzałkowego wspólnego. I teraz uwaga, nerw strzałkowy głęboki przechodzi na przedni przedział goleni, przechodzi na przednią część błony międzykostnej goleni i wpasowuje głęboko do prostownika długiego palców (jest pomiędzy błoną międzykostną i prostownikiem). W tym miejscu schodzi w z tętnicą piszczelową przednią. W okolicy zejścia w obszar stopy biegnie pod troczkiem górnym oraz dolnym prostowników (towarzyszy my tętnica). W obrębie swojego przebiegu nerw strzałkowy głęboki wykazuje pewną rotację względem tętnicy (na początku znajduje się bocznie, później jest usytuowany do przodu od tętnicy, a w obszarze troczka na nowo staje się ulokowany bocznie). Dystalnie oddaje wspomniane wyżej dwie gałęzie boczną i przyśrodkową.

Widzimy miejsce wpasowania się nerwu strzalkowego głębokiego między prostownik długi palców i błonę międzykostną goleni. Widok w programie anatomicznym po usunięciu kości strzałkowej (strona prawa)
Oznaczony przebieg prawego nerwu strzałkowegogłębokiego między prostownikiem długim palców a błoną międzykostną goleni prawej.
Rzut w osi długiej z perspektywy prawego stawu kolanowego. Nerw strzałkowy głęboki wpasowuje się tuż pod kolanem między m. piszczelowy przedni (od przodu), błonę międzykostną goleni (tył) i prostownik długi palców
Widoczny przebieg w okolicy troczka górnego i dolnego prostowników prawej stopy. Nerw strzałkowy głęboki zaznaczony na zielono. Widoczny również kanałmiędzy prostownikiem długim palucha oraz piszczelowym przedni.

Biorąc pod uwagę mega skrócony przebieg anatomiczny i korelacje z układem ruchu wspomnianego nerwu strzałkowego głębokiego, rozpocząłem testowanie prostej korelacji, mając de facto już dodatni objaw Tinela. Cały protokół rozpocząłem od testowania manualnie, a następnie pod kontrolą USG ruchów przegród międzymięśniowych. Szukałem objawu kompresji nerwu. Należy pamiętać, że pacjent miał w przeszłości shin splints, który został wg niego wyleczony, ale w obrębie podudzia nadal odczuwa wzmożone napięcie. Zbliżając się głowicą do troczka górnego i porównując go do strony przeciwnej widoczny był obraz pogrubienia grubości troczka górnego i dolnego. Największe pogrubienie było w obrębie dolnej krawędzi troczka dolnego i w tym obszarze ujrzeliśmy przyczynę problemu. W trakcie napięcia grzbietu stopy w ruchu inwersji i poproszenia pacjenta o wykonanie naprzemiennych ruchów prostowania palców i ich zginania zobaczyłem hypoechogeniczny obszar nerwu strzałkowego głębokiego i UWAGA – konflikt z…. osteofitem na kości łókowatej tuż przy stawie skokowo łódkowym.

Obszar ten był reaktywny na wspomniane opukiwanie, naprężanie (rozciąganie). Odesłałem tym sposobem pacjenta na dalszą diagnostykę łącznie z badaniem EMG. Wstępnie badanie EMG wykazało aksonalne uszkodzenie nerwu strzałkowego głębokiego z uszkodzeniem włókien ruchowych i czuciowych, obraz mogący świadczyć o przewlekłej praksji nerwu. Pacjent dodatkowo jest już po konsultacji u ortopedy.

Jaki morał z tej historii?

W tym przypadku obraz początkowy mógł faktycznie zmylić terapeutów. I nie wolno tego osądzać, gdyż nie mam zielonego pojęcia, czy obraz który ujrzałem ja w gabinecie nie był też skutkiem np. zdjęcia kompensacji. Pacjent potwierdził, że na początku przed terapią u kolegów ból był ostrzejszy i bardziej lokalny, a później objawy się nieco rozproszyły. Nie było tutaj tzw. przeciągnięcia terapeutycznego. Tym samym nam – klinicystom – ciężko jest pisać tzw. instagramowego posta. Nie da się zmieścić całego protokołu badawczego, sposobu myślenia, drogi diagnostycznej w 2200 znakach. A z kolei taki post jak ten – nie nadaje się na instagrama czy Facebook’a. Ten proces, gdzie dochodzi się do tej prawdy musi być uwaga ZAPISYWANIEM BIAŁEJ KARTKI. Nie dziwię się, że koledzy poszli tropem moich instagramowych wskazówek – ujrzeli inne nerwiaki niż Mortona, poniekąd na początku to pasowało. I powiem szczerze – nie wiem, czy gdybym nie miał przetartego szlaku, doszedłbym do tej prawdy, jaka się okazała finalnie tutaj.

Wniosek

Gdy ujrzysz coś na Instagramie, w sieci NIGDY nie traktuj tego jako wskazówki. Traktuj to jako opis przypadku tego konkretnego pacjenta i tego konkretnego klinicysty. Miej to z tyłu głowy, ale myśl zawsze poprzez rozumienie biologii tkanek, mechaniki tkanek i finalnie fizjologii i anatomii człowieka. W tym wypadku było to mocno przekombinowany problemu grzbietu stopy, który skończył się sukcesem – przede wszystkim dla pacjenta. I dzięki możliwości posiadania sprzętu diagnostycznego i obiektywnych metod pomiarowych niemalże na każdym kroku utwierdzałem się w przekonaniu, że zwyczajnie w oparciu o wywiad, poprzednie wskazówki od terapeutów, którzy rozpoczęli terapię idę diagnostycznie w dobrym kierunku. Możesz mieć USG i sprzęt diagnostyczny ale musisz też wiedzieć, czego i DLACZEGO tego szukać. Ja w pierwszej chwili gdy przyłożyłem głowicę szukałem czegoś, czego nie było- trzeba było jednak napisać totalnie nową kartkę.

P.S

Pacjent po zabiegu trafi do poprzedniego terapeuty, moje wskazówki przekazane. I super, że Panowie (młody fizjoterapeuta i student) współpracują ze sobą. Mega Panowie, tym bardziej, że Pacjent jest również mega zadowolony, nastawiony pozytywnie do leczenia. Trzymamy kciuki.

Stopa w triatlonie – gdy się nie goi, szukaj parametrów a nie jednej przyczyny

Dzisiejszy wpis będzie nieco inny niż zwykle. Chciałbym przedstawić Wam autentyczne studium przypadku. Triatlon to sport bardzo wymagający niemalże na każdym poziomie. Okres przygotowawczy, roztrenowanie wymusza na organizmie zawodnika konieczność adaptacji na poziomie biochemicznym, fizjologicznym i również biomechanicznym. Często zdarza się, że zamiast zjawiska adaptacji zachodzi moment wejścia w mechanizm niekontrolowanej kompensacji, nadwyrężenia tzw. tkankowego zaworu bezpieczeństwa – czytaj organizm nie adoptuje się tylko walczy o przetrwanie.

Nie chciałbym tutaj wchodzić w strategie periodyzacji treningowych, gdyż o tym kiedyś z pewnością napiszę. Współpracuję z wieloma biegaczami, ultramaratończykami i triatlonistami mniej więcej od 2013 roku. Wiele razy sam wpadałem w pewną pułapkę diagnostyczną – szukania na siłę jednego ogniwa, które jest słabe, nie działa prawidłowo. Obiektywizacja badania, wnioskowanie kliniczne, zrozumienie celów zawodnika staje się rdzeniem w pomocy, szczególnie gdy dysfunkcja trwa długo i nie wykazuje cech np. prawidłowego gojenia.

Gdy diagnoza jest objawem

Tym razem do mojego gabinetu trafiła świetna zawodniczka triatlonu, która od dłuższego czasu boryka się z bólem okolicy lewego guza piętowego. Ważne, iż w historii, wywiadzie pojawia się choroba/deformacja Haglunda, która bywa często mylona z chorobą Severa. Gdy dochodzi do pojawienia się tzw. górnej ostrogi piętowej, która potrafi bardzo szybko wpływać na pracę całej stopy, elongację ścięgna Achillesa, pojawiający się ból wyłącza wręcz sportowca często z aktywności i/lub drastycznie ją ogranicza. Można tutaj rozpatrywać przyczynę jej pojawienia się i to aż dwukrotnie. Za pierwszym razem dokonano operacyjnego usunięcia z otwartego dojścia wspomnianej zmiany, drugi raz natomiast zabieg odbył się metodą endoskopową. Od ostatniego zabiegu, w dniu wizyty u mnie minęło ponad rok. Natomiast Pacjentka poinformowała mnie, że 10 lat temu doszło do złamania zmęczeniowego kości śródstopia. O wszystkim, co pisuję dotyczy lewej stopy. Często w przypadku kobiet trenujących, szczególnie zawodowo, poszerzam wywiad endokrynologiczny. Tutaj dało się usłyszeć, że Pacjentka w chwili wspomnianych urazów (zwłaszcza złamania) miała wszystkie objawy triady sportsmenek. Gdy dochodzi do zaburzeń hormonalnych na skutek wysiłku fizycznego, mineralizacji kości etc. uraz wręcz wyczekuje i wygląda zza rogu.

Pojawia się teraz nagle deformacja Haglunda z tworzącą się tendinopatią ścięgna Achillesa (lewa strona). Ortopeda wykonuje zabieg chirurgiczny, po czym za jakiś czas deformacja odtwarza się i dochodzi do ponownego zabiegu. Czy w tym wypadku przyczyna bólu pięty to deformacja Haglunda (de facto diagnoza wg ICD10), czy jedynie objaw? A może odtworzenie się zmiany daje nam (specjalistom) jakiś sygnał, gdzie szukać – tylko czy przyczyny, czy parametru?

Ocena wzrokowa nie wystarczy

W ocenie dostarczonych badań, ocenie wizualnej o funkcjonalnej dało się zaobserwować obustronną tendencję do tworzenia się hallux valgus (strona prawa bardziej). W ocenie statycznej (która w tym wypadku nie pełni wiodącego tropu) miernego stopnia płaskostopie. Pacjentka w trakcie spaceru w miejscu wyraźnie ukazywała shift lewego biodra. Nadmieniam tylko, że obecnie Pacjentka z racji na problem z powrotem do wcześniejszej intensywności nie trenuje, a jedynie rekreacyjnie biega jednorazowo kilometraż ok. 5 km. Dało się zauważyć wokół lewego ścięgna Achillesa blizny po zabiegu i zaburzenie czucia skóry wokół bocznego aspektu miejsca inklinacji ścięgna w kość.

W teście wspięcia na palce pacjentka wyraźnie przerzucała środek ciężkości do przodu i w lewo, skracając tym samym dźwignię lewej strony ciała (biodro, stopa, kolano). Dodatkowo dało się zaobserwować ograniczenie zakresu ruchu zgięcia grzbietowego lewej strony w stosunku do prawej o ok 15 stopni. Jednak zakres utrzymanego dorsal flex mieścił się dalej w granicach użytku funkcjonalnego i dało się go wytłumaczyć absolutnie operacjami w obrębie przyczepu Achillesa i bliznami tej okolicy. W trakcie przyjęcia pozycji sprężystej i ocenie przeskoku z nogi na nogę zaobserwowałem, że lewa stopa bardzo chętnie podąża do pronacji, jednak guz piętowy znajdował się w osi, lecz cała stopa podążała do środka (nadpronacja). Prawa stopa zaś ,,wydawała się” bardziej luźna w stosunku do stopy lewej. Większość z nas z pewnością na Instagramie, gdybym zamieścił film z pytaniem ,,po której stopie pacjent ma problem”, większość wskazałaby stronę prawą, gdyż wizualnie to ona jest ,,za luźna”. Jednak prawda okazała się dobitnie inna już w teście manualnym.

Na filmie powyżej widzimy moment, w którym pacjentka lądując na lewej stopie utrzymuje guz piętowy w osi, a cały ruch wypłaszczenia stopy odbywa się w obrębie stawów międzystępowych. Prawa stopa podąża cała do wypłaszczenia.

Film powyżej przedstawia interesujący moment. Zauważcie, jaką strategię lądowania wybiera pacjentka po lewej stronie. Widzimy charakterystyczny moment, w którym tuż przed lądowaniem pacjentka nieznacznie ustawia całą stopę w inwersji (na krawędź boczną) i tuż po lądowaniu zatacza ruch po łuku do wewnątrz (do pronacji) i w tej pozycji de facto później przebywa.

Film powyżej ukazuje moment lądowania na lewej nodze vs kończyna dolna prawa. Zwróćcie teraz uwagę, że lądowanie na lewej nodze odbywa się z przesunięciem środka ciężkości poza stopę – czyli lądując na lewej kończynie dolnej pacjentka wykonując shift biodra lewego (w lewo) musi walczyć z momentem supinacyjnym w obrębie stopy. Zatem cały łańcuch jest przesunięty mocno w lewo. Innymi słowy pacjentka ciągle musi radzić sobie ze wzmożoną supinacją/szpotawością tyłostopia wykorzystując do tego wspomniane wyżej mechanizmy.  W badaniu manualnym, z kolei dało się zaobserwować ograniczenie ruchu ewersji guza piętowego w stawie skokowym dolnym, a co za tym idzie brak ruchu na tyłostopiu musiał być zrekompensowany nadpronacją stępu, a w związku z tym dochodziło do jego rozryglowania. No dobra - mechanizm i strategia biomechaniczna pacjentki znana - ale czy tu nadal jest problem?

W ocenie ultrasonograficznej, która dokonałem widoczne było poszerzenie średnicy Achillesa z pojedynczymi naczyniami naprawczymi biegnącymi w głąb trójkąta Kagera i bliznę tkankową ulokowaną od strony brzusznej ścięgna Achillesa, która wykazywała aktywne naprężanie w trakcie czynnościowej oceny zakresu zgięcia grzbietowego i podeszwowego stopy. Praca izolowana ścięgien zginacza długiego palucha, zginacza długiego palców, piszczelowego tylnego i mięśni strzałkowych wykazywały selektywną pracę bez wchodzenia w napięcie pola blizny (czytaj blizna nie chwyciła za inne ścięgna ograniczając ich ruch). Jednak zgodnie z najnowszymi doniesieniami – zakres zgięcie grzbietowego nie wykazuje dodatniej korelacji w tworzeniu się tendinopatii Achillesa, ale może predysponować do zwiększenia odczuć bólowych.. Analizując m.in. obuwie biegowe – jednoznacznie trzeba stwierdzić, but w przypadku tej pacjentki nie pełni funkcji sprawczej, ale pełni funkcję informacyjną, gdyż okolica IV głowy kości śródstopia na podeszwie buta pojawia się charakterystyczne wytarcie. Trochę zdziwił mnie fakt, że pacjentce zostały zaordynowane wkładki ortopedyczne, które uwaga – zapobiegały nadpronacji, wyrzucając stopę na krawędź zewnętrzną. Zadałem pytanie – w jaki sposób ocenione zostało, czy wkładki są potrzebne i akurat tak wykonane? Odpowiedź była zaskakująca: poproszono mnie abym się po prostu przeszła. Pozostawię bez komentarza. Ale uwaga – wkładki nie tworzyły tej dysfunkcji, więc one nie są przyczyną tego wszystkiego.

Rozpoczynamy badanie

Postanowiłem zatem wykorzystać na samym początku ocenę dynanometryczną wykorzystując do tego aparaturę pomiarową Dynamo VALD. Aparatura przy dobrym i świadomym wykorzystaniu, zadbaniu o standaryzację pomiaru dostarcza klinicyście kilku ważnych informacji, szczególnie MVIC (Maximum voluntary isometric contraction). Postanowiłem ocenić następujące rzeczy:

Porównując te wartości podane w [N=Newton] chciałem dokonać także pomiaru wartości RFD (Rate of Force Development), czyli w skrócie z jaką prędkością dana grupa mięśniowa/mięsień rozwija siłę maksymalną (w tym wypadki izometryczna praca). Pracując metodami pomiarowymi i narzędziami, którymi uzyskujemy obiektywizację danych już wielokrotnie przekonałem się, że wykonanie samego manualnego testu mięśniowego przy pomocy jedynie dłoni terapeuty daje mylny obraz funkcjonalny pacjenta (dla fizjoterapeuty i lekarza). Większość z nas przewiduje, że mięsień, którego ścięgno jest chore/w tendinopatii w teście wykaże się: bolesnością w trakcie skurczu, osłabieniem siły czy tak modną dziś, de facto nic nie wnoszącą do wyniku testu tzw. hipotonią (cokolwiek to znaczy).  To teraz zwróćcie uwagę, jakie uzyskałem u tej pacjentki wyniki. Nadmieniam, że bardzo podobne zależności widzę wśród innych pacjentów (nie tylko u omawianej), gdzie teoretycznie mięsień ,,dysfunkcjny” w manualnym teście kinezjologicznym wykazuje cechy hipotonii (wg owej nauki) a obiektywny testukazuje dosyć ciekawe dane.

Strona lewa (left) - dysfunkcja przwlekłej tendinopatii, dwukrotnie operowanej pięty Haglunda i opornego leczenia.

Siła maksymalna w trakcie zgięcia podeszwowego.
32% przewagi siły na korzyść strony lewej (chorej)
Siła maksymalna w trakcie zgięcia grzbietowego.
29,9% przewagi stopy prawej (zdrowej)
Sila maksymalna w trakcie inwersji.
24% przewagi stopy prawej (zdrowej)
Siła maksymalna w trakcie ewersji
29,5% przewagi stopy prawej (zdrowej)

Jak należy to zinterpretować?

Widzimy stopę lewą, której to słabo gojące się ścięgno Achillesa i należące do niego mięśnie generują znacząco większą siłę niż strona przeciwna (zdrowa). Ale zwróćcie uwagę na inną kwestię. Stopa prawa generuje 221N siły zgięcia podeszwowego, a antagoniści zginaczy podeszowych tej strony generują siłę 201N. Rachunek jest prosty: 221-201= 20. Stopa lewa natomiast generuje 324N zgięcia podeszwowego, a antagoniści zginaczy podeszwowych tej strony 141N ( 324-141=183). W ruchach inwersji i ewersji obserwujemy ogólnie tendencję do asymetrii pracy na korzyść strony prawej (zapamiętajcie ten akapit, bo do niego pod koniec wrócimy)

OCENA RFD

Uzyskane RFD w trakcie zgięcia podeszwowego.
54,4% przewagi stopy lewej (chorej)
Uzyskane RFD w trakcie zgięcia grzbietowego.
9,4% przewagi stopy prawej (zdrowej)
Uzyskane RFD w trakcie inwersji
61% przewagi stopy prawej (zdrowej)
Uzyskane RFD w trakcie ewersji
15,8% przewagi stopy prawej (zdrowej)

Wyłania się tutaj obraz stopy lewej (dysfunkcyjnej), która wykazuje znacząco wyższą szybkość uzyskania siły maksymalnej m. brzuchatego łydki/płaszczkowatego przy znacząco mniejszej prędkości pracy zginaczy grzbietowym z jednocześnie większą siłą zginaczy podeszwowych. W dodatku supinatory lewej stopy wykazują zmniejszona siłę do swoich odpowiedników po stronie prawej i wykazują znacząco niższe wartości RFD. Mamy stopę, która jest leniwa w pracy potrzebnej do fazy ładowania i amortyzacji, za to bardzo chętnie pracującą do wybicia i eksplozywności przy ROZRYGLOWANYM STĘPIE bez dobrze i adekwatnie do tego przygotowanych antagonistów.

W tym momencie postanowiłem poddać pacjentkę analizie chodu i biegu przy pomocy systemu Digitsole Pro. I tutaj mamy dopiero utwierdzenie się w tym, że wyżej wymieniony sposób myślenia, podążania za zrozumieniem mechaniki ciała Pacjentki jest słuszny i doprowadza nas i mnie jako badacza/klinicystę w kierunku rozwiązania tego wieloletniego problemu.

ANALIZA CHODU

Symetria długości kroku i prawidłowa proporcja czasu fazy obciążenia (59,9% strona lewa i 58,9% strona prawa). Symetria długości kroku 1,47 m strona lewa oraz 1,49 m strona prawa
Nieznacznie większy kąt wybicia w płaszczyźnie strzałkowej (65,1 stopnia strona lewa i 61,1 stopnia strona prawa)
Kąt otwarcia kroku - strona lewa wykazuje zmniejszony kąt 4,8 stopnia. Strona prawa 8 stopni.

Rysunek powyżej wymaga nieco więcej komentarza niż tylko podpis. Program wyłapuje ruchy kątowe w płaszczyźnie czołowej. Zwróćcie uwagę, że kąty przyziemienia (heel strike) są bardzo podobne. Natomiast w fazie flat foot kąt lewej stopy wynosi -7 stopni a prawej -9 stopnia. W fazie uniesienia pięty (heel off) oczekuje się zmiany kątowej, gdyż rozpoczyna się wówczas faza ryglowania stopy, musi stopa z poprzedniej formy wypłaszczajacej się dokonać mechanicznego naładowania i wybicia. Stopa lewa dosłownie w tym momencie stoi w miejscu, kąt jest niezmienny, nadal -7. Gdy wrócicie teraz do oceny wizualnej filmów, to teraz mamy ponownie dobitne potwierdzenie widocznego stanu rzeczy: w momencie lądowania stopa z pozycji supinacyjnej, która wynika częściowo z braku ruchu ewersji tyłostopia na stawie podskokowym oraz shiftu w lewo biodra lewego gwałtownie podąża w kierunku nadpronacji w stawach międzystępowych i tam już zostaje. Prawa stopa zaś pracę wykonuje i to nawet dobrze, wbrew naszym wizualnym obawom. Patrząc na pomiar dynanometryczny również mamy tutaj pokrycie – znacząco osłabione supinatory stopy (m.in. piszczelowy tylny). W dodatku wskaźnik RFD mięśni strzałkowych (ocena na Dynamo Vald RFD ruchu ewersji i inwersji) ukazała wyraźnie większy współczynnik rozwoju siły maksymalnej w czasie mięśni pronujących stopę lewą w stosunku do ich supinatorów.

ANALIZA Biegu

Poprosilem Pacjentkę aby po odpoczynku rozpoczęła bieg. Analiza biegu trwałą 11:16 minut, gdzie Pacjentka biegłą z prędkością 10,9 km/h zachowując średnią kadencję 179. Jak na biegacza z kontuzją bardzo dobry wynik.

Bieg symetryczny.
Program tutaj akurat bardzo dobrze wskazał, pacjentka jest typem biegacza lądującego na śróstopniu o symetrycznej wartosci średniej siły.

Pamietacie, jak prosiłem wyżej, abyście zapamiętali pewien akapit, to teraz jest ten moment abyście do niego wrócili. Generalnie zasad oceny i wyników oceny analizy chodu nie da się bezpośrednio i zero - jedynkowo przełożyć na wyniki analizy biegu. Jednak zobaczcie, co tutaj się stało w ocenie supinacji i pronacji w płąszczyźnie strzałkowej:

Zauważcie, że w fazie Transition - kąt lewej stopy jest praktycznie taki sam jak w fazie flat foot i heel off w trakcie chodu. I żeby w tym wszystkim było ciekawiej, zerknijcie na obraz powyżej, którą stroną Pacjentka chętniej atakuje / ląduje na podłożu, czyli która strona jest stroną ,,atakującą”:

No tak teraz można się kłocić, czy program dobrze pokazał, czy ten 1% to dużo etc. Biorąc pod uwagę wcześniejsze kilometraże, treningi, pracę stępu, zespół sportsmenki etc. wydaje się być to przynajmniej ,,podpowiedź”. To nie chodzi o SIŁĘ lądowania w tych 1% asymetrii. Tutaj tak naprawdę chodzi o to, że w tym 1% pacjentka nie pracuje stępem i nie posiada antagonisty tylnej grupy podudzia lewego do wyhamowania ruchu uderzenia o podłoże mając rozryglowany step i lepszą proporcję siły rozwiniętej w czasie pronatorów a nie supinatorów (pomijam fakt operacji i dwukrotnego Haglunda). Na dowód tego, że mamy do czynienia z wytrwaną biegaczką, zwróćcie proszę uwagę na wykres przedstawiający kadencję (szara linia) vs prędkość (dolna linia).

Widzimy bardzo dobre utrzymanie kadencji, nawet w przypadku zmniejszenia tempa (załamanie, pacjentka raportuje jako obecność lekkiego podbiegu). Dowodzi to temu, że mamy świadomego pacjenta, bardzo dobrego sportowca, który wpadł w pewne sidła.

Jaki jest tego wynik?

Wynik wydaje się prosty w ukierunkowaniu pacjentki na właściwe tory leczenia. Do tej pory wykonywane były zabiegi fizykoterapeutyczne z neuromodulacją (pacjentka mieszka w Hiszpanii). Były stosowane protokoły rozciągania ścięgna Achillesa oraz jego wzmacniania. Jest w tym tylko pewne ,,ale”, a właściwie KILKA ALE:

  1. W przypadku pięty Haglunda nie zaleca się stosowania protokołu Alfredsona, szczególnie akcentując pracę ekscentryczną (to było robione).
  2. W przypadku braku ruchu ewersji na stawie podskokowym pacjentka nawet, gdy wejdzie w ostatnie stadia treningu Achillesa, chcąc wygenerować lepsze parametry będzie musiała kompensować brak ruchu tyłostopia do ewersji ruchem nadpronacji stępu (kiedyś się to odbije przysłowiową czkawką).
  3. Mamy wkładkę, która utrzymuje pacjentkę w jakiejś osi nie niwelując przeciążania bocznej strony stopy na głowie IV kości śródstopia
  4. Mamy wyraźny dysbalans siły zginaczy podeszwowych vs grzbietowych i wykazaną wyraźnie deficytową pracę ekscentryczną tych partii oraz grupy supinatorów
  5. Mamy shiftujące biodro
  6. Mamy rozryglowujący się stęp
  7. Mamy bogatą historię leczenia + blizny pod ścięgnem Achillesa
  8. W przeszłości pacjentka przeszła chorobę Koehlera II (martiwca głowy II kości śródstopia jak była dzieckiem, oraz 10 lat przed wizytą u mnie złamanie zmęczeniowe
  9. Mamy tendinopatię Achillesa ze skąpymi ale obecnymi naczynkami naprawczymi
  10. Mamy uczucie sztywności

I dodatkowo mamy świadomego sportowca, który UWAGA, chce być zdrowy (autentyczne słowa). W tej sytuacji musimy podzielić nasze działanie na te LOKALNE oraz GLOBALNE. Mamy pewną trudność, gdyż skupiając się na tendinopatii Achillesa i myśląc o Haglundzie nie aktywując przy tym antagonistów ,,możemy być” skazani na powtórkę z rozrywki. Zauważcie, że ja nawet posiadając taki sprzęt mogę ocenić jedynie obecny stan, nie mając pewności czy jest to przyczyna wszelkiego zła. Dlatego nie mając chorób współistniejących, genetycznych, neurologicznych szukam parametrów. Optymalizacja ruchu, tak modna dziś ok – tylko co to dla tej pacjentki znaczy? Absolutnie zgodzę się, że warunki biomechaniczne z taką dysproporcją są niekorzystne i to trzeba zoptymalizować. Tak często wyśmiewana ,,lokalna praca” w tym wypadku uwaga – staje się bewzględnie holistycznie potrzebna. Poprawa ww. parametrów daje szansę Pacjentce na dalszą aktywność fizyczną, a edukacja i asysta terapeuty, a także trenera staje się bezwzględnie konieczna, łącznie z tzw. mentalem. Pacjentka ma wytworzony już odruch ucieczki i reakcję obawy o tę kończynę (właściwie całą). I w tym wypadku absolutnie nie godzę się na pozostawienie pacjentki w dyskomforcie, gdzie normalnie na taki dyskomfort bym pozwolił. Pytając Ewy: w skali od 0 do 10 jak duży dyskomfort przy tym kilometrażu jednorazowym 5 km masz w obrębie pięty, Achillesa, biorąc pod uwagę, że 0 to pełen luz, a 10 tragedia? Odpowiedziała o dziwo: ,,czuję dyskomfort na ok 1” (powiedziała to przed pomiarem, a pamiętacie jaką mamy asymetrię ataku nóg?).

Zryglowanie stępu, praca w obrębie balansu stopy w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej płynnie progresując poprawę pracy biodra, to w skrócie nasz cel. Nie uzyskamy go za dwa tygodnie, może być i ciężko za 15 tygodni, ale PLAN JUŻ JEST, założenia także, środki do celu osiągnięte i w mojej głowie już stworzone i przygotowane plany awaryjne.

Tam gdzie brak diagnozy - brakuje planu, a gdy planu brak - nie rozpoczynaj terapii