Schorzenia ścięgien u wspinaczy – jak okiełznać tendinopatię u skałkowców?

Artykuł popularnonaukowy, gdzie trudne i zawiłe sformułowania medyczne zostały uproszczone do lepszego odbioru.

Współcześnie coraz częściej zwraca się uwagę na prewencję urazów wśród sportowców. Choć nie ma jasno wytyczonych i udowodnionych naukowo postępowań ogólnych, gdyż specyfika każdego sportu oznacza zupełnie co innego, to ciągle próbujemy odnaleźć złoty środek prewencji. To co gubi sportowca – nawet amatora to nieumiejętne manewrowanie wartościami takimi jak objętość treningowa (np. ilość powtórzeń) oraz intensywność (konkretna wartość np. ciężar). Logicznym jest, że tak zwane ,,przestrzelenie” z jedną z tych wartości musi skutkować również przeciążeniem aparatu ruchu. Każdy z nas posiada swoje indywidualnie rozwinięte, na różnym poziomie cechy motoryczne…no właśnie i tu się zatrzymam. Cechy motoryczne takie jak: siła, szybkość, wytrzymałość, zwinność, gibkość, zręczność, moc itd. to niezwykle ważne faktory w rozwoju ogólnej sprawności sportowca i każdego człowieka. W przypadku trenowania np. jednej cechy np. siła (a to również pojęcie bardzo względne) kosztem braku celowanego treningu innych cech może również odbić się negatywnie. Gdy trenujesz czystą, statyczną siłę i dźwigacz w martwym ciągu coraz to większe ciężary, a nie dokładasz do treningu np. elementów szybkości, gibkości etc może się okazać np. że w trakcie gdy dźwigniesz ciężar i pojawi się tzw. niepowodzenie to z chwilą odkładania sztangi będziesz zmuszony gwałtownie zgiąć się w biodrach/kręgosłupie. O ile tkanki będą ,,znały” tę cechę (bo również ją trenowałeś) to najprawdopodobniej nic złego się nie stanie, gorzej o ile trenowałeś swój prostownik jedynie koncentrycznie, może skończyć się to bardzo niemiłym urazem. Oczywiście artykuł jest pisany z myślą przede wszystkim o odbiorach niebędących z branży medycznej, więc część reakcji chemicznych, trudnych nazw będę upraszczał – podobnie jak z tym ciężarem przed chwilą.

No dobra to teraz skupmy się na wspinaczce. Pamiętam, jak przyszedł do mnie kiedyś młody chłopak uprawiający wspinaczkę ściankową z bólem okolicy prawego barku oraz stawu łokciowego od strony wewnętrznej. Był m.in. u lekarza, który ocenił, że nic nie jest uszkodzone i że jest przeciążony i ma uwaga – przestać się wspinać, gdyż prawdopodobnie ten sport nie jest dla niego. Tak też uczynił (oczywiście wcześniej się załamał psychicznie). Jak ogromne było jego zdziwienie, że poprawa odczuć bólowych była przez ok 7 tygodni, a potem ból wrócił i to wcale nie z dużo mniejszą siłą, mimo że wspinaczki nie uprawiał. Pojawia się tutaj zatem pytanie – jaka struktura jest bolesna? Najłatwiej powiedzieć – no boli bark i łokieć. Jednak od klinicysty wymaga się nieco innego podejścia.

PRZYKŁAD

Pracując jako diagnosta i klinicysta zawsze, poza całym wywiadem i badaniem staram się za wszelką cenę (o ile to możliwe) ZIDENTYFIKOWAĆ I NAZWAĆ anatomiczną strukturę lub obszar, który jest bolesny. Określenie – boli bark podczas ruchu kończyną górną ponad głowę i próba podciągnięcia się na skałce to mega istotne informacje. Mi podpowiadają, przede wszystkim podczas jakiego ruchu, jego trajektorii pojawia się dyskomfort, a ja mam wówczas w oparciu o analizę biomechaniki i znajomość anatomii określić – co tam tak naprawdę pracuje. Przyjmijmy, że w oparciu o powyższe oceniłem, że u wspomnianego pacjenta boli go przedłużenie mięśnia nadgrzebieniowego (często przeciążany mięsień). To teraz powinienem określić – czy boli, gdyż jest faktycznie uszkodzony (zerwany, naderwany, zapalony etc) ? W badaniu USG nic absolutnie nie widać – ciągłość mięśnia zachowana. To idziemy dalej – ból wyzwala część mięśniowa (kuczliwa), czyli BRZUSIEC, czy może część ścięgnista, kolagenowa czyli ŚCIĘGNO. Okazuje się, że według zaleceń ocena USG w takich sytuacjach jest jak najbardziej pomocna (pozwala wykluczyć poważny uraz), to w przypadku przeciążenia części ścięgnistej nie jest w pierwszej fazie bezwzględnie konieczna (o ile nie wie się o fakcie istnienia pewnego zjawiska o czym zaraz).

Podobny algorytm badania i klinicznego przejścia przez lejek diagnostyczny przeszedł łokieć pacjenta. W obydwu przypadkach najbardziej tkliwa i bolesna część była częścią ścięgnistą, czyli innymi słowy to ścięgno wyzwalało odczucia bólowe.

WYWIAD

Wywiad stanowi istotny faktor i wręcz przekładnię na cały proces stawiania diagnozy i programowania leczenia. Tak zwane kryterium czasu, czyli kiedy zaczęły się objawy, jak zmieniały się w czasie, co uspokajało dolegliwości/co zaostrzało i masę innych pytań jest kluczowe. Z pewnością czytelnicy (wspinacze) zastanawiają się, dlaczego tak drążę temat, dlaczego od razu nie podam jakiegoś algorytmu i odpowiedzi, czy tendinopatia jest itp.? Odpowiedź będzie przewrotna – zbyt szybkie odpowiedzi na te pytania (z pozoru błahe i proste) u tego pacjenta spowodowało wykluczenie z uprawiania sportu na długi czas i stanowi UWAGA – przyczynę błędnych diagnoz schorzeń ścięgien (ścięgnistych schorzeń/urazów) u moich blisko 85% wszystkich pacjentów z bólem lokalizującym się w okolicy ścięgna.

ŚCIĘGNO

Ścięgno można rozpatrywać w ujęciu makroskopowym – czyli to co widzimy, co możemy dotknąć, oraz w ujęciu mikroskopowym (to czego gołym okiem nie widać). Z mechanicznego punktu widzenia, definicji ścięgno jest strukturą niekurczliwą, złożoną głównie z kolagenu i stanowi przyczep struktury mięśniowej do okostnej/kości i zadaniem jest przekazanie energii mechanicznej z mięśnia na przyczep kostny. I tu filozofii nie ma – tak faktycznie się dzieje. Jednak, gdy wejdziemy głębiej w struktury wspomnianej tkanki to zrobi się ciekawie. Kiedyś podczas rozmów w gronie instruktorów powiedziałem takie zdanie: najsilniejszą strukturą łącza mięsień-ścięgno jest oczywiście ścięgno, ale jest jednocześnie w trakcie problemów tak reaktywne jak rozwydrzony bachor, a goi się niczym wybredny leniwiec chorujący na schizofrenię będący na lekach uspokajających. Oczywiście cytat ten proszę traktować żartobliwie ale ma w sobie obraz pewnej smutnej prawdy. Co więcej, najbardziej neurologiczną (neuro) częścią łącza mięsień-kość, jest właśnie ścięgno (receptory ścięgniste itp).

Patrząc na pracę jaką wykonuje osoba wspinająca się, zahaczanie się rękoma (potocznie dłoń) może doznawać urazów troczków oraz ścięgien tej okolicy. Gdy dochodzi do ewidentnego urazu ścięgna np. zerwania lub naderwania, to są zupełnie inne algorytmy postępowań i nie o tym jest ten artykuł.

ANATOMIA

Z biologii z pewnością pamiętamy, że istnieje coś takiego jak KOMÓRKA, która ma błonę komórkową, organella i jądro komórkowe. Środowisko wewnątrz komórki nazywać będziemy środowiskiem wewnątrzkomórkowym, a to co jest poza komórką – środowiskiem zewnątrzkomórkowym. I teraz przedstawiając Wam skład tych dwóch ,,światów”, wygląda to następująco z rozkładem procentowym, przyjmując, że środowisko zewnątrz komórkowe + wewnątrzkomórkowe to 100% tkanki:

80 % macierz zewnątrzkomórkowa:

• (ok 70 % woda)
• Tzw. sucha masa: 30% skład kolagenowy (I, III, proteoglikany, elastyna, substancja podstawna, glikozaminoglikany)
• Najwięcej kolagenu typ I (w tendinopatii rośnie poziom III, który jest bardziej podatny na enzymy degeneracyjny). Kolagen typu I jest kolagenem najsilniejszym

20% macierz komórkowa

• Tenocyty i tenoblasty (czyli komórki ścięgna, gdzie tenocyt stanowi dojrzałą komórkę, a tenoblast jest jeszcze niedojrzałą komórką ścięgna)
• Komórki tuczne i szpik kostny

Z chwilą gdy się ruszamy, wykonujemy jakieś ćwiczenia, nasze ścięgna są naprężane mechanicznie. To stymuluje komórki ścięgna do pewnej, określonej pracy. Zastanówcie się teraz, jak to jest, gdy na początku wspinaliście się i czuliście niemalże każdy skrawek waszego ciała, każdy mięsień, brzuśce mięśniowe. Później pojawiło się centralizowanie bólu w obrębie samych stawów – łokci, stóp, dłoni, barków. I czasami bywało / a może i bywa, że o ile nie ma poważnej kontuzji to powraca znowu ból łokcia (łokieć tenisisty/golfisty), boli czasami bark, boli guz kulszowy etc. Oczywiście przykład jest jedynie hipotetyczny, bo może to wyglądać zupełnie inaczej ale ukazuje on jedną zależność: na samym początku czujemy pracę mięśni, gdyż pojawiają się tzw. DOMSY (potocznie zakwasy). Tkanka mięśniowa z racji na bogate ukrwienie doskonale sobie radzi z mikrourazami, gdy nie mamy jej poważnie uszkodzonej, lub nie jesteśmy chorzy przewlekle i dbamy o m.in. regeneracje. Natomiast wraz ze wzrostem techniki wspinania, siły mięśnia musi również wzrastać sztywność i wytrzymałość ścięgna i to dlatego m.in. możemy odczuwać m.in. w ten sposób. Ścięgno wzmacnia się m.in. (upraszczam teraz mega) poprzez dobudowywanie nowego kolagenu (typ I przede wszystkim). Stary kolagen przez pewne enzymy o dziwnym skrócie MMP (metaloproteinazy) jest ,,zjadany”. Gdyby natomiast nie było innego enzymu, który hamowałby MMP to nasze ścięgna by się same ,,zjadły”. Enzymy, które hamują MMP nazywają się TIMP’y (tkankowe inhibitory metaloproteinaz).

JAK KOMÓRKA ODCZUWA RUCH?

No dobra to teraz wiemy, że ścięgna u wspinacza poza systemem mięśniowym musi się wzmocnić, to co w takim bądź razie reguluje, ile tego nowego kolagenu ma być ,,dołożone”, a ile strawione? Skąd komórka wie, a szczególnie dojrzała forma, czyli TENOCYT, że dziś np. wydzieli więcej MMP, a mniej TIMP?

Odpowiedź znowu jest w ujęciu nieco mikroskopowym. Gdy zaczynamy ruszać np. łokciem, ścięgna prostowników (od strony bocznej), ścięgna zginaczy (od strony wewnętrznej) naprzemiennie się naprężają i rozluźniają. To wyzwala napięcie mechaniczne w obecnym już, dojrzałym kolagenie w ścięgnie. Ruch mechaniczny (napięcie tej tkanki i kolagenu) stymuluje samą komórkę do określonej pracy. Jednak jest tutaj pewne ,,ale”. Wnętrze komórki (jądro komórkowe i inne organella) nie mają bezpośredniego kontaktu ze środowiskiem zewnątrzkomórkowym (czytaj z kolagenem), komórka musi wyprodukować enzym który albo zdegraduje stary kolagen, albo wytworzy nowy, albo wyhamuje enzym poprzedni.

Gdy spojrzymy wewnątrz tego, co dzieje się w komórce zaobserwujemy, że w błonie komórkowej są wyspecjalizowane białka, o dosyć sugerującej ich funkcję nazwie INTEGRYNY. Integryny maja za zadanie umożliwić komunikację tego, co dzieje się na zewnątrz komórki, z tym co dzieje się w jej wnętrzu. Od strony zewnętrznej błony komórkowej, czyli miejsca gdzie zewnętrzna warstwa błony komórkowej kontaktuje się ze środowiskiem zewnątrzkomórkowym, do integryn przyłącza się kolejne białko, które nazywa się FIBRONEKTYNA, i to ona przyczepia się bezpośrednio do kolagenu.

Zatem, jeżeli wspomniane wyżej ścięgna przy stawie łokciowym się naprężają, kolagen obecny już w ścięgnie napręża się mechanicznie, pociąga za fibronektynę, a ta przyłącza się do białka wewnątrz błony komórkowej i praca mechaniczna jest przekładana bezpośrednio do komórki ścięgna dając informację: napięcie rośnie potrzebuję kolagenu (również uprościłem tę reakcję). Zatem wraz ze wzrostem naprężenia rośnie stymulacja mechaniczna ścięgna na poziomie komórkowym. W ten oto sposób komórka odczuwa ruch (w ujęciu mechanicznym).

SKORO NAPIĘCIE I PRACA STYMULUJE – CZEMU SIĘ ZATEM PSUJE?

Ścięgno jest w stanie rozciągnąć się fizjologicznie, nie uszkadzając swojej struktury i nie degenerując macierzy zewnątrzkomórkowej TYLKO do swoich 3%. Oznacza to, że rozciągając ścięgno powyżej jego 3% będziemy musieli naruszyć jego strukturę, czyli uszkodzić je mechanicznie. Po przekroczeniu 8% napięcia ścięgno już się zaczyna w sposób znaczący uszkadzać i finalnie zrywać. Jak sami widzicie są to bardzo niewielkie cyfry. Jednak, gdy ścięgno jest przeciążone (np. na skutek tendinopatii – o tym zaraz), to uwaga, radzę zapamiętać – nawet 3% rozciągnięcia (czyli tego w zdrowym zakresie) będzie powodować degradację macierzy zewnątrzkomórkowej. Innymi słowy – gdy ścięgno jest w tendinopatii (ogólnie gdy ścięgno jest chore) techniki pasywnego rozciągnięcia, stretchingu nie są dobre, gdyż możemy nawet w fizjologicznych zakresach referencyjnych zwyczajnie powodować/wyzwalać patologiczny efekt. Z tego powodu nie zaleca się pasywnego rozciągania (czytaj stretching). Lepiej stymulować ścięgno pracą izometryczną, jako faza wstępna i płynnie przechodząc w pracę ekscentryczną i naprzemiennie ekscentryczno-koncentryczną danego ścięgna w określony sposób.

I tutaj pojawiają się dwie, niestety autentyczne prawdy. Niemalże identyczne reakcje niszczenia ścięgna, degeneracji macierzy zewnątrzkomórkowej uzyskamy:

• Przeciążeniem ścięgna (np. nadmiernym rozciągnięciem, nadmierną eksploatacją, brakiem regeneracji, przeciążeniem mechanicznym, przetrenowaniem etc)
• Totalnym odciążeniem – tak, nie pomyliłem się, gdy ścięgno jest w bezruchu i nie jest stymulowane mechanicznie wytworzy identyczną (no prawie identyczną) reakcje. Czyli brak stymulacji komórki finalnie zdegraduje samą strukturę, bo komórka nie będzie stymulowana do produkcji nowego kolagenu

Nie da się jednoznacznie stwierdzić, co psuje ścięgno, to znaczy są pewne zależności, ale dużo zależy również od naszych predyspozycji. Często mówi się – pewnie zła postawa, zła technika niszczy ścięgno. Nie do końca jest to prawda, gdyż musi zaistnieć pewna kaskada biochemiczno-mechaniczna, która wytworzy patologię tej tkanki. Oczywiście jeżeli ktoś wspina się na wykoślawionym stawie łokciowym i mechanicznie napręża tę tkankę, nie pracuje nad siłą obręczy barkowej, kończyn dolnych to oczywiście poprzez zaniedbania treningowe doprowadzi ścięgno do przeładowania mechanicznego, tendinopatii i finalnie nawet zerwania. Aby zrozumieć jak tworzy się tendinopatia musimy zrozumieć jak wygląda metabolizm ścięgna, a w oparciu o to pojawi się od razu odpowiedź odnośnie czasu jego gojenia.

JAK WYGLĄDA METABOLIZM ŚCIĘGNA?

W skrócie – przebiega bardzo wolno. Dużo wolniej i leniwiej niż metabolizm mięśnia. Oznacza, to że gdy mechanicznie, biochemicznie mięsień jest 24 godziny po treningu gotowy do podjęcia ponownego obciążenia, to ścięgno absolutnie nie, potrzebuje dużo więcej czasu. Ale przecież my nie odczuwamy na początku bólu ścięgna, właściwie w ogóle ścięgien na co dzień nie czujemy. Wynika to z tego, że ścięgno posiada bardzo skąpe ukrwienie i unerwienie we włókna czuciowe. Tenocyty są niezwykle powolne w swoim metabolizmie.

Jeżeli jeszcze weźmiemy pod uwagę, że podczas wspomnianego trenignu wspinaczkowego ścięgna obręczy barkowej, stawów łokciowych, dłoni, stóp, obręczy biodrowej ,,dostają czadu” to musimy zdawać sobie sprawę, że skutkiem KAŻDEGO treningu jest…uszkodzenie połączenia fibronektyny z integryną, a zatem komórka ścięgna wytraca możliwość odczuwania ruchu. Z tego powodu po przetrenowaniu nasze ruchy są często niezgrabne, czujemy jakby nasze kończyny były ,,ciężkie” i/lub tracimy częściowo nawet czucie głębokie w danym stawie (po silnym przetrenowaniu). Ten stan stosunkowo szybko mija, lecz odtworzenie połączenia kolagenu z integryną w błonie komórkowej komórki ścięgna poprzez odbudowę fibronektyny trwa ok 32-36 godzin. Dotyczy to szczególnie ścięgien, które w trakcie treningu wykazywały sporą pracę ekscentryczną (czyli kontrolowały rozciąganie danego mięśnia). Wówczas na skutek uszkodzenia wspomnianego połączenia, komórka nie wie ,,co ma robić”.

Najczęściej dochodzi do nadprodukcji i wzmożonej ekspresji enzymu MMP, który ma rozkładać stary kolagen, ale w ten sposób, gdy komórka wytraca możliwość odczuwania ruchu nie ma wspomnianego wcześniej ,,stopera”. Wówczas na skutek wielu skomplikowanych reakcji biochemicznych i biofizycznych ścięgno najczęściej zaczyna nabrzmiewać (puchnąć, z racji na produkcję tzw. proteoglikanów). I tutaj mega istotna informacja – obrzęk ścięgna z przeciążenia nie oznacza obecności ZAPALENIA ścięgna. Zapalenie rozumiemy poprzez uszkodzenie integralności tkanki i włączenie się kaskady gojenia łącznie z wydzieleniem komórek, cytokin i innych substancji, które są obecne w klasycznym stanie zapalnym. Taka sytuacja w ścięgnie ma miejsce jednak nie w wartościach takich jak myślimy i nie trwa długo (oczywiście jest to zależne od wielu czynników). Zatem w patologii ścięgna (tendinopatii), gdzie pacjenta boli ścięgno np. od 4 miesięcy i pacjent nie ma choroby zapalnej (reumatologia) absolutnie nie mówimy o stanie zapalnym ścięgna (z łaciny tendinitis) lecz ogólnie o tedninopatii, czyli szerokiej grupie schorzeń i dysfunkcji ścięgien o podłożu zapalnym, przeciążeniowym, immunologicznie zależnym etc.

Jak sami widzicie tendinopatia to szerokie pojęcie, może np. oznaczać stan, który nazwiemy tenidnosis (czyli zwyrodnienie). Inną grupą ścięgien są entezopatie – czyli schorzenia stricte przyczepu ścięgna do kości/okostnej. Jednak o ile w przeciążeniowych urazach (bez zerwania i naderwania) mówimy o stanie TENDINOPATII, ścięgno goi się, a raczej broni przed zerwaniem, produkując proteoglikany, które mają za zadanie utrzymać wytrzymałość ścięgna, a ścięgno może to zrobić na skutek uwaga – poszerzenia swojej średnicy to zastanówmy się czy celem naszym powinno być zmniejszenie objętości ścięgna, czy też jednak biologiczne jego wspomaganie?

Proteoglikany dają wizualny efekt zgrubienia ścięgna. I uwaga – gdy nie ma podłoża zapalnego podanie sterydu, szczególnie do wnętrza ścięgna może osłabić jego strukturę, gdyż sterydy podawane do wnętrza tkanek działają katabolicznie, czyli odcinają krążenie, rozmiękczają tkankę. A to znaczy, że ścięgno chce utrzymać swoją wytrzymałość (dlatego nabrzmiało poprzez proteoglikany), ale dalej ma słabe ukrwienie (fizjologia), a podając substancję, która jeszcze bardziej odetnie dopływ krwi osłabi strukturę tkanki i finalnie może wydłużyć proces gojenia. I tutaj drobne wyjaśnienie – gdybym opisywał tendinopatię w chorobach zapalnych tam są zupełnie inne zasady, my cały czas omawiamy stan bez schorzeń współistniejących. Pojawia się też pytanie – skoro w dosłownym znaczeniu tego słowa, nie ma zapalenia o takiej projekcji komórek zapalnych jak myślimy – jaki jest sens (poza bólem) stosowania protokołów przeciwzapalnych? W skrócie najczęściej zwyczajnie NIE MA. Pondanie sterydu poza tym osłabia strukturę łącza ścięgno-kość. Przyjmuje się, że przez całe życie powinniśmy maksymalnie przyjąć steryd wewnątrz ścięgnisćie 2 razy. Rozmiękczenie, degradacja tkanki (lokalnie jest widoczna). Nie oznacza to, że zabieg jest bezpodstawny - są sytuacje gdzie jest konieczny, my zaś opisujemy stan z przeciązenia/tendinopatii powstałej na skutek np. przetrenowania.

TENDINOPATIA -  czynniki predysponujące?

Z definicji to po prostu wszelkiego rodzaju patologie związane z chorobami/przeciążeniami w obrębie ścięgien zarówno o podłożu mechanicznym jak i układowym. Zapalenie, o którym pisałem powyżej jest jedną z nich, choć nie jest to częste zjawisko (w długo falowo utrzymującym się bólu bez podłoża choroby zapalnej).

Należy zdawać sobie sprawę, że istnieje szereg czynników, które mogą predysponować pacjenta do wytworzenia się patologii ścięgna, i nie zawsze jest to przeciążenie. Ze schorzeń możemy tutaj zaliczyć przede wszystkim: otyłość, choroby endokrynologiczne, choroby nowotworowe, farmakoterapia, chemioterapia, radioterapia i szereg innych. Stres oksydacyjny również może pełnić tutaj wiodącą rolę, gdyż tkanka jaką jest ścięgno, tak słabo ukrwione i powolne metabolicznie jest żywą tkanką, która potrzebuje do życia tlenu. Z tego powodu ścięgna są wrażliwe na kompresję. Do kompresji może dochodzić w warunkach anatomicznych, to znaczy są ścięgna, które z racji na anatomię swojego przebiegu mogą być poddawane ciągłej kompresji, przez co mogą być naturalnie narażone na tendinopatię. Przykładem może być ścięgno głowy długiej bicebsa, ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego, mięśnie przedramienia (np. supinatory, czy też mięśnie sterujące kciukiem). Anatomii tutaj nie zmienimy, musi zaistnieć zjawisko pozytywnej adaptacji, aby wzmocnić owe ścięgna. Kompresja, która zachodzi może doprowadzać m.in. do ruchu tarcia ścięgna po kości/troczku i wytworzenia wspomnianej tendinopatii. Pojawia się tutaj problem mechanicznego tarcia/kompresji ale również lokalnych zmian na poziomi poziomu tleniu w danej tkance, a co za tym idzie pH. W pierwszej fazie leczenia tendinopatii takich ścięgien, należy znieść kompresję o ile jest to możliwe, ale finalnie należy poddać takie ścięgno ponownie kompresji, gduż taka jest jego anatomia.

DIAGNOZA I LECZENIE

Znając już podstawową biologię ścięgna, podstawy dlaczego może pójść coś nie tak skupmy się teraz na tym jak diagnozować i finalnie leczyć? J. Cook -wyróżniła trzy fazy tendinopatii:

1. Reaktywna – nie ma podłoża zapalenia. Wówczas dochodzi do proliferacji na poziomie wspomnianych wcześniej tenocytów oraz macierzy. Zwiększa się produkcja proteoglikanów w efekcie czego ścięgna ulega pogrubieniu. Co ważne tę fazę można zatrzymać poprzez modyfikację treningu bądź usunięcie czynnika sprawczego (np. poprzez optimal loading, modyfikację treningu). Pacjent czuje sztywność, szczególnie z rana. W kryterium czasu zazwyczaj faza ta rozwija się do 12 tygodni. Możemy tutaj zobaczyć w USG obszary hypoechogeniczne w ścięgnie (czarne smugi wewnątrz ścięgna). Oznacza to, że ścięgno ulega przebudowie wewnątrz swojej struktury (te czarne obszary to najczęściej kolagen typu III, którego nie powinno być najczęściej w ścięgnie)
2. Faza zaburzonego gojenia (disrepair) –nadprodukcja proteoglikanów. Dochodzi do rozejścia się włókien kolagenowych i chaos w macierzy. Mówimy tu o neuowaskularyzacji, to znaczy naczynia nerwowe i krwionośne zaczynają wrastać w strukturę ścięgna. Tę fazę jeszcze można zatrzymać. Tutaj pojawia się już często silny ból. Nie ma sztywno ustawionego czasu kiedy się zaczyna, natomiast roboczo można przyjąć, że następuje powyżej 12 tygodni  ale nie jest to norma. Tutaj w diagnostyce przydaje się USG z funkcja Power Doppler celem oceny struktury ścięgna i obecności naczyń naprawczych (neuowaskularyzacja).
3. Degeneracja – zamiast kolagenu I typu tworzy się kolagen III typu i dochodzi do śmierci komórkowej w obrębie ścięgna. Najczęściej u pacjentów z chronicznym przeciążeniem ścięgna lub u pacjentów geriatrycznych

Jak widzicie objawy kliniczne, kryterium czasu oraz ocena ultrasonograficzna wydają się być pewnym standardem w badaniu i ocenie ścięgien. Niezależnie od fazy tendinopatii leczenie nie będzie proste i nie będzie krótkie. To z czym zgłasza się pacjent – w naszym przypadku wspinacz to przede wszystkim BÓL. O ile po stwierdzeniu przez specjalistę tendinopatii np.  prostownik promieniowy krótki nadgarstka, który przyczepia się na nadkłykciu bocznym kości ramiennej (to tu się tworzy tzw. łokieć teninisty) to teraz pytanie – dlaczego wystąpiła tendinopatia, czy występują schorzenia współistniejące oraz roboczo określenie fazy schorzenia.

Gdy przyczyną jest brak adaptacji tkanki u wspinacza (w mojej ocenie i doświadczeniu bardzo często), kluczowe będzie zoptymalizowanie treningu. Jeżeli rozpoczynasz swoją drogę ze wspinaczką i jedynie progresujesz, praktycznie codziennie jesteś na ściance – spełniasz wszystkie kryteria do przeciążenia mechanicznego struktur ścięgnistych. Pamiętajcie, że biologicznie ścięgno potrzebuje ok 32 godzin na regenerację (w obszarze komórkowym). Tutaj kluczowe ze strony terapii staje się – ocena planu treningowego. Niestety (dla sportowca) bez zejścia z obciążenia nie ma absolutnie mowy o wyleczeniu. Optimal loading, który tutaj rozpoczyna się od tzw. deload musi zajść. Jest to szczególnie istotne, gdy mamy fazę reaktywną – tutaj dosłownie najczęściej wystarczy dokonać modulacji parametrów treningu (objętość vs intensywność vs częstotliwość) aby doszło do cofnięcia/zatrzymania się objawów. Praktycznie we wszystkich algorytmach postępowania w tendinopatii nie pojawia się TOTALNE ODCIĄŻENIE. Ścięgno, które nie jest bodźcowane mechanicznie, jego komórki nie dostają informacji, o tym co mają robić (patrz wyżej). Kluczowe jest – jak je bodźcować?

Na samym początku, gdy dolegliwości bólowe bardzo mocno dają się we znaki i ścięgno mocno się zaognia (tzw. flare up), należy bezwzględnie ścięgno odciążyć, jednak o ile to możliwe maksymalnie zachowując jego funkcję i możliwość pracy. Czasami wygląda to tak, że o ile pacjent pracuje przy komputerze i na wspinaczce przeciążył wspomniany mięsień dobrym pomysłem będzie polecenie pacjentowi zmianę myszki przy komputerze na tzw. myszkę pionową. Oczywiście to jedynie przykład, bo rzadko kiedy zaleca się totalne odciążenie (chodzi o stymulację komórki). Pacjent powinien zrozumieć dogłębnie, czym jest tendnopatia. Najczęściej ten początkowo prosty proces odwrócenia stanu jest procesem najtrudniejszym, gdyż pacjent chce pozbyć się odczuć bólowych. Terapeuci niestety, stosując terapie pasywne: terapia powięziowa, terapia manualna, igłoterapia, osteopatia etc. mogą zmniejszyć dolegliwości bólowe na początku, jednak jest tutaj drugie dno. Zmniejszenie odczuć bólowych po jednej, czy dwóch terapiach manualnych absolutnie nie niweluje problemu – to jedynie modulowanie odczuć bólowych. Jednak to dopiero początek – gdyż pacjent powinien poddać się progresywnemu treningowi oporowemu ścięgna.

Jeżeli po jednej wizycie znikają totalnie dolegliwości bólowe, a problem był po stronie ścięgna to mamy wręcz 100% pewności na dwie zmienne:

• Ból został jedynie zmodulowany (zmniejszony) bez wpływu na strukturę ścięgna
• Pacjent nie miał tendinopatii

Progresywne obciążanie ścięgna (po flare up) staje się wiodącą, rdzenną i dobrze udokumentowaną naukowo formą terapii. Jednak bez modyfikacji planu treningowego to zwyczajnie nie wyjdzie, gdyż o ile posiadasz 5 dni treningowych, to gdzie ja jako fizjoterapeuta mam włączyć swój trening, który powinien odbyć się z częstotliwością ok co 32 godziny? Między jednostkami treningowymi musi być pauza. Oczywiście, jeżeli problem dotyczy łokcia, to nie oznacza, że co 32 godziny trzeba wykonywać trening np. obręczy biodrowej, chodzi o progresywne obciążanie chorego ścięgna.

KOMPENSACJA CZY ADAPTACJA?

No właśnie, rolą adaptacji jest przystosowanie tkanek to obciążenia. Progresja oznacza – wzrostowy trend owego obciążenia. Dlatego tak kluczową rolę odgrywa tutaj trener. Ja jako fizjoterapeuta, znający podstawy treningu często dyskutuję na temat formy i formy peridoyzacji (planowania). Każdy z nas będzie się adoptował do obciążenia na swój indywidualny sposób. Wszyscy chcemy mieć postęp liniowy, czyli z tygodnia na tydzień pragniemy abyśmy byli silniejsi, lepsi etc. Jednak życie faluje, najczęściej zatem trening będzie o typie falowym.

O ile trening może falowo trenować cechy motoryczne i manewrować intensywności i objętością, to ścięgno z racji swojej biologii chcemy obciążać trendem liniowo wzrostowym. Wspomnianej biologii nie oszukamy – jeżeli przestrzelimy z obciążeniem, intensywnością i brakiem regeneracji, nie myślmy, że ścięgno nie da o sobie znać.

Kompensacja to proces, gdzie z braku pewnych cech motorycznych organizm musi wykorzystać inne lub nadwyrężyć inne struktury anatomiczne/łańcuchy kinematyczne celem dążenia do homeostazy. Jeżeli skręcisz kostkę, organizm włączy inne regiony ciała do wzmożonej pracy abyś mógł dalej się przemieszczać. Kompensacja może (zwłaszcza ta samorzutna) doprowadzać do niekontrolowanych przeciążeń w narządzie ruchu. I tu posłużę się przykładem wspomnianego łokcia. Łokieć jest wykładnią ręki (dłoń) oraz barku. Jeżeli mięśnie obręczy barkowej będą słabe, zaniedbywane w treningu, to może okazać się, że staw łokciowy (mięśnie tej okolicy) oraz ręka będą regionami przeciążonymi. Przeciążenie dokona się nie koniecznie z racji na zbyt intensywny trening lecz na kompensację.

LECZENIE WYMAGA WYSIŁKU

Jak sami widzicie leczenie ścięgien nie należy do prostych, ponieważ wymaga cierpliwości, zarówno ze strony pacjenta jak i terapeuty. Celowany i dobrze zaplanowany trening jest kluczowy (w każdym sporcie). Pisząc o tendinopatii powinienem opisać tendinopatię każdego z mięśni, u wspinaczy szczególnie m. nadgrzebieniowy, mięśnie okolicy łokcia i dłoni oraz obręczy biodrowej. Leczenie przy pomocy m.in.:

• Ostrzyknięć PRP
• Ostrzyknięć sterydowych

Są postępowaniami przydatnymi jednak wykazują swoją skuteczność do ok 6 tygodni, przy czym ostrzyknięcie PRP wygrywa nad ostrzyknięciem sterydem. Steryd wykazuje dobrą skuteczność działania przeciwbólowego krótkofalowo, przy czym należy pamiętać, iż po jego podaniu tkanka jest podatna na urazy i fizjoterapeuta planując leczenie musi dokonać korekty czasowej planowania treningu oporowego. W treningu oporowym ścięgna, należy bardzo indywidualnie zadbać o intensywność treningu.

Dam przykład:

Wspinacz wspina się 5 razy w tygodniu (codziennie, weekend wolny). Przyjmijmy roboczo nadal staw łokciowy (to w procesie planowania terapii ścięgna nie ma znaczenia, ma natomiast przy wymyśleniu technik ćwiczenia). Jeżeli wiodącą formą będzie na początku izometryczny trening ścięgna, który ma za zadanie odczulenie układu nerwowego oraz mechaniczne naprężenie danego ścięgna i może być wykonywany codziennie, o tyle praca ekscentryczna ścięgna o określonym poziomie zmęczenia już absolutnie nie, wtedy mowa właśnie o wspomnianych 32 godzinach przerwy. I jak mam jako terapeuta zmieścić się w 5 dniach codziennego treningu z celowanym treningiem ścięgna? No nie da się. Tutaj bezwzględnie musi zajść modyfikacja planu treningowego. Do tego stopnia jest to istotne, że dosłownie potrafię odmówić prowadzenia terapii, jeżeli pacjent nie chce zmodyfikować czasowo swojego planu treningowego.

Specyfika ruchu i cech motorycznych u wspinaczy jest charakterystyczna ( no nie da się wspinać bez użycia kończyn górnych). Zatem często bywa tak, że we wczesnym okresie zaleca się zejście z tej formy (np. na 3-6 tygodni). Powtarzam raz jeszcze – nie chodzi tu o totalny odpoczynek, gdyż często sportowcy w trakcie treningu ścięgna dostają w przysłowiowy ,,palnik” bardziej niż na klasycznym treningu. Ale o ile u wspomnianego wspinacza ocenimy, że przyczyna nie był tyle trening ile np. brak ogólnej sprawności motorycznej (GPP), czyli np. słaba obręcz barkowa to poza LOKALNYM leczeniem i ćwiczeniem ścięgna, należy wdrożyć algorytm wzmacniania obręczy barkowej itd.

Poziom zmęczenia, próg odczuwania bólu u każdego jest inny. Istnieje tzw. skala RPE (ang. rating perceived exertion) mierzy się w wartościach od 0 (brak zmęczenia) do 10 (maksymalne zmęczenie, brak możliwości wykonania ruchu).

Odmianą skali RPE jest skala RIR, która oznacza – ilość powtórzeń danego ćwiczenia w zapasie. Czyli jak pacjent raportuje: ,,mam jeszcze siły na dwa powtórzenia”, oznacza to, że w skali RIR uzyska cyfrę 2, a w skali RPE 8. W leczeniu pacjentów z tendinopaią, u osób dobrze wytrenowanych przed przeciążeniem ścięgna należy oscylować w granicach odczuć RPE 7, RIR 3. U osób początkujących, nie zawodowych sportowców można założyć RIR 4, RPE 6.

Kwestia bardzo trudna to próg tolerancji bólu. Choć badania sugerują, że osoby, które tolerowały wysiłek w trakcie treningu ścięgna na poziomie bólu 3 do 4 w skali 10 (VAS 3-4/10) miały lepsze efekty terapii, dla każdego ból 3 na 10 oznacza zupełnie co innego. Monitorowanie odczuć bólowych, intensywności treningu jest bardzo istotną kwestią. Oznacza to, że nie zawsze trzeba wykonać np. 10 powtórzeń w 2 seriach, bo o ile ktoś tak rozpisuje, to w oparciu o co? Jeżeli do przeciążenia dojdzie w ścięgnie Achillesa nie myślmy, że zwykłe wspięcie na palce 20 razy cokolwiek w tym ścięgnie zmieni – to stanowczo za mało, a poza tym wspięcie na palce to skurcz koncentryczny, a to co modyfikuje strukturę ścięgna to SKURCZ EKSCENTRYCZNY.

ALGORYTM HSR

Protokół ćwiczeń oparty o Heavy slow resistance , opiera się na wykonaniu MAŁEJ ILOŚCI POWTÓRZEŃ na indywidualnie dobranym w oparciu o RPE i RIR – DUŻYM CIĘŻARZE. Opieramy się tutaj na wykonaniu ćwiczeń w wartościach RPE rzędu 7-8  (RIR 3-2). Przykład zastosowania takiego protokołu mieści się poniżej w tabelce:

Jak widzimy, nie chodzi o to czy ścięgno zostanie obciążone – ale o to czy obciążenie będzie progresywne czyli postępowo. Oczywiście progresja wzrasta wraz z zapotrzebowaniem. Inaczej będziemy wzmacniać ścięgno Achillesa, gdyż jest ścięgnem eksplozywnym, więc w końcowym protokole planowania terapii jako terapeuta będę oczekiwał, iż ćwiczenia będą miały charakter ekspolozywny, plyometryczny. W treningu wspomnianych mięśni stawu łokciowego poza lokalnym treningiem (nawet HSR) będę chciał wzmacniać ścięgna dystalne w okolicy nadgarstka, palców oraz uwaga – skupię się na sile obręczy barkowej. Jak widzicie, wszystko to przenika się wzajemnie. Niemniej powtarzam cały czas-artykuł dotyczy osoby zdrowej, bez chorób reumatycznych i bez uszkodzenia mechanicznego ścięgna we wczesnej fazie.

CZAS JEST WAŻNY ORAZ WSPÓŁPRACA

Poza zabiegami wymienionymi powyżej coraz częściej mówi się o zabiegu przezkósrnej elektrolizy ścięgna. Zabieg polega na nakłuciu ścięgna igłą do akupunktury i podania przez nią prądu galwanicznego, który ma za zadanie ,,wypalić naczynia naprawcze”, które mogą wraz z tworzącymi się wraz z nimi naczyniami nerwowymi (proces neowaskularyzacji) prowokować ból oraz dokonać procesu elektrolzy. Tym samym wokół igły tworzy się lokalny stan zapalny, który w połączeniu z treningiem oporowym ma za zadanie rozpoczęcie kaskady gojenia. Innymi słowy – elektroliza bez treningu oporowego niewiele znaczy. Ja osobiście wykonuję elektrolizę ścięgien i powiem wprost: od kąt wykonuję ten zabieg szybciej jestem w stanie modulować ból, specyficznie wpływać na ścięgno. Nie oznacza to drastyczne przyspieszenie procesu gojenia, jednak widać pozytywny wpływ na proces gojenia. To nie jest tak, że można przy elektrolizie ignorować parametry treningowe i ,,cisnąć” ile wlezie. Absolutnie nie – jednak w procesie fizjoterapii narzędzie to jest bardzo dobre. Przyjmuje się przeciętnie, że ścięgno goi się ( o ile pacjent nie jest obciążony układowo) od 8 do 12 tygodni. Moje obserwacje gabinetowe ukazują nieco inne cyfry:

• Ścięgna Achillesa minimum 15 tygodni
• Staw łokciowy (łokieć tenisisty, golfisty) – 17-24 tygodnie
• Obręcz biodrowa (krętarz większy) 20 tygodni
• Guz kulszowy: minumum 16 tygodni
• Mięśnie sterujące kciukiem: minimum 12 tyg

Oczywiście są to moje obserwacje, które pokrywają się z metaanalizami, iż proces terapii problemów z  tendinopatią przebiega powoli, gdyż metabolizm ścięgna jest powolny. Nawet precyzyjnie zaplanowany proces nie daje 100% gwarancji na liniowy przebieg poprawy pacjenta. Faktorów, które mogą wpływać na proces leczenia jest wiele. Jednak brak konkretów, czy też dobranie terapii w oparciu o techniki, które mają niska skuteczność w researchu naukowym jest błędem. Dlatego stworzony tzw. 10 przykazań leczenia ścięgien:

1. Nie zalecaj totalnego odpoczynku. Unieruchomienie zmienia strukturę kolagenu, błony podstawnej i pogłębia problem. Pacjent nie jest aktywowany do ruchu. Raczej zalecaj TNT i włączaj progresje treningowe we współpracy z fizjoterapeutą
2. Dobieraj optymalnie obciążanie, SŁUCHAJ PODOPIECZNEGO i OBSERWUJ GO
3. Nie zalecaj wiodących technik pasywnych takich jak bierna terapia manualna, powięziowa, suche igłowanie, osteopatia itp. To pełni funkcję wspomagającą. Na dłuższą metę grozi zaburzeniem procesu gojenia
4. Nie sugeruj iniekcji sterydowych (dobre rezultaty jeżeli dochodzi do braku sukcesu terapii z progresją obciążenia) – czyli ostateczność a nie pierwszy rzut leczenia
5. Słuchaj czy pacjentka boli i stosuj skalę bólu VAS. Nie ignoruj bólu !!!
6. Masaż poprzeczny – unikaj go szczególnie w I fazie ( działanie sił kompresyjnych wówczas przyspiesza wchodzenie w fazę II)
7. Obrazowanie dodatkowe jak USG jest przydatne ale nigdy szczególnie w III fazie nie należy się tym w 100% sugerować
8. Zerwanie ścięgna jest mało prawdopodobne, gdyż ból jest doskonałym bastionem ratunkowym. Najczęściej zrywa się ścięgno które tak naprawdę uż nie boli
9. Nie spiesz się i nie staraj oszukać procesów gojenia tkanek.
10. Celem jest przebudowa ścięgna i jego wzmocnienie, adaptacja do danej funkcji

CZEGO WSPINACZ POTRZEBUJE?

Zadam przewrotne pytanie: czego jego ścięgna potrzebują? Z pewnością muszą być silne, odporne na kompresję, sztywne etc. Można by wymieniać. Specyfika ruchu wspinacza wymusza na jego aparacie ruchu dosyć specyficzne zjawiska. Czy chodzi tu o czystą wytrzymałość, siłę, gibkość – czy mix tych wszystkich cech? Oczywiście, że słowo MIX jest najbardziej trafnym stwierdzeniem, ale pojawia się tutaj tzw. drugie dno. Gdy spojrzymy na małpę wiszącą na drzewie nie widzimy SIŁY ,,wiszenia”. Obserwujemy grację, elastyczność, lekkość i w tle jest siła. Pomijając adaptacje anatomiczne i różnice w anatomii, zadajcie sobie pytanie, małpa wisi aktywnie czy pasywnie? Wytrzymałość ścięgna wymaga czasowego treningu, nie tylko samych ścięgien ile całego ciała. My chodząc nauczyliśmy się współpracować z grawitacją. Wspinaczka wymaga pewnej opozycji do tego. Ludzka stopa wytraciła funkcję chwytną i proces adaptacji do wspinania wymaga ,,modyfikacji” wielu cech motorycznych, w różnych częściach ciała skrajnie innych. Kluczem będzie oczywiście czas, plan treningowy (za to odpowiada trener). Gdy zaś pojawi się problem jakiegokolwiek ścięgna, to terapeuta ocenia, co mogło pójść nie tak. Układ sercowo-naczyniowy adoptuje się szybciej do wysiłku niż aparat ruchu.

Wspinacz z pewnością potrzebuje czasu, konkretnego planu, progresywnego obciążenia i monitoringu. Gdy pojawi się zaś problem tendinopatii- szczególnie tej z wad programu treningowego, braku regeneracji, problemów kompensacyjnych – wymaga wdrożenia celowanego planu, którego nie da się zrealizować w dwie wizyty, wymaga czasu ale poświęconego totalnie aktywnej formie terapii, nie pasywnej. Śmiało mogę stwierdzić, że ścięgna okolicy dłoni potrzebują ewidentnego hartownia. W badaniu USG często obserwuję znaczaco różne (większe/szersze/grubsze) średnice ścięgien niż u osób, które nie uprawiają wspinaczki. I normalnie nazwałbym to tendinopatią (no bo jest poserzenie ściegna), ale w tym wypadku jest to adaptacja. I często u zawodowych sportowców obserwujemy zmiany tendinopatyczne, które nie daja jakichkolwiek oznak bólowych i klinicznych. My w swoim życiu mamy wielokrotnie stany, gdzie niektóre ścięgna wchidzą w stan tendinozy, i są nieme klinicznie (nie dają objawów). Dlatego od fizjoterapeuty/lekarza w tym wypadku wymaga się dogłębnej znajomości problemu.

Część trenerów realizuje programy treningowe oparte o ogólnorozwojowy program treningu, gdzie specyfika wspinania jest częścią treningu. Jest to jedna z najlepszych form, jednak nawet ona może nie uchronić wspinacza przed tendinopatią. Trening wspinaczki – nie zawsze oznacza dosłownie wspinanie. Wzmocnienie ścięgien dłoni jest niezwykle trudne, gdyż wymaga to stabilizacji przyczepu bliższego (przy łokciu), a niektóre mięsnie stawu łokciowego maja swoją bezpośrednią konotację i połączenie z mięśniami obręczy barkowej. Obręcz barkowa z kolei staje się wykładnią funkcji korpusu i obręczy biodrowej, zatem WSZYSTKO JEST ISTOTNE. Jednak to specjalista ma odnaleźć słabe ogniwo. Dlatego poza wspinaniem tak ważny staje się aspekt treningu siły, wytrzymałości, gibkości, mocy etc. Nie wystarczy ćwiczyć siły chwytu by go wykorzystać. I to jest najtrudniejsze w treningu i leczeniu. O ile jako fizjoterapeuta jestem w stanie ukierunkować swoje działania najbardziej specyficznie na ścięgno (w ujęciu lokalnym) o tyle wiem, że muszę je finalnie wzmocnić i zaadoptować do wzorca całościowego – czyli finalnie do wspinaczki. Inny słowy – może się zdarzyć, że ścięgno zostanie wyleczone, ale absolutnie nie zostanie zaadoptowane do wzorca wspinania, dlatego tak ważna w procesie rehabilitacji, hartowania ścięgna jest współpraca fizjoterapeuty i trenera.

JAKI JEST KONSENSU LECZENIA?

Nie ma jednoznacznego. Jednak bez analizy planu treningowego jego optymalizacji (o ile to jest przyczyną) nie da się rozwiązać danego problemu, choćbyśmy ostrzyknęli Bóg wie czym. Zastrzyk z PRP w połączeniu z terapią aktywną wydają się mieć dobry research. W tak zwanym longterm’e wygrywa ciągle trening oporowy, który musi zmieścić się w programie treningowym pacjenta. I jednoznacznie trzeba stwierdzić, że działania takie jak:

• Masaż,
• Rolowanie
• Rozciąganie
• Fizykoterapia
• Ogrzewanie i inne zabiegi termiczne

pełnią funkcję jedynie wspomagającą i nie wpływają na proces regeneracji i leczenia ścięgna. A sam masaż/rolowanie samego ścięgna jest BEZ SENSU. Sam stretching pasywny nie wzmacnia ścięgna. Trening ekscentryczny poprzedzony izometrią wydaje się być treningiem najbardziej odpowiednim. W przypadku słabej tolerancji bólu można zastosować dodatkowo trening z elementami okluzji i/lub neuromodulacji.

Finalnie – czy chodzi nam o rehabilitację czy hartowanie ścięgna u wspinaczy? Z pewnością o jedno i drugie ale jedno i drugie wymaga czasu. Gdy ścięgno ulegnie przeciążeniu/tendinopatii, po wdrożeniu algorytmu diagnostycznego i terapeutycznego nie zapominajmy – że ciągle zależy nam na adaptacji tkanki, a hartowanie powinno być tłem biologicznym. Nie ma leczenia ścięgna bez ruchu, a to znaczy, że nie da się go wyleczyć masażem, terapią manualną, powięziówką itp. Terapia aktywna przy pomocy wszystkich możliwych środków łądcznie z farmakoterapią, suplementacją, fizykoterapią jest jak najbardziej zasadna, ale pod warunkiem zrozumienia i określenia stanu pacjenta. Ja osobiście często w pracy ze wspinaczami i innymi wspinaczami korzystam z podstaw treningu ekscentrycznego, treningu okluzyjnego, jednak zawsze ostatnie tygodnie terapii konkretnego ścięgna kończą się treningiem w specyficznym środowisku. Można mieć np. wyleczone ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego potwierdzone badaniem obrazowym no. USG, ale totalnie nie zaadoptowane do danego ruchu (sportu). Dlatego uraziłeś się wspinaczką, finalnie wzorcem ruchu wspinania musisz je wyleczyć. Zespłułeś się danym ruchem - danym ruchem finalnie na końcu musisz się wyleczyć, a procesem tym zawiaduje fizjoterapeuta i planuje wszystko razem z Twoim trenerem.

Tendinopatia wymaga konkretów - nie ma tu miejsca na widzi mi się - jak z resztą w całej medycynie. I to jest Holizm - czarów brak

Następny artykuł dedykowany dla wspinaczy będzie przykładem rehabilitacji konkretnej tendinopatii, określonego ścięgna.