Gdy tętnica - olbrzymią prawdę Ci powie

Dziś dosyć nietypowy opis przypadku – typowej lokalizacji problemu. Gdy przyszła do mnie pacjentka lat 60 z uporczywym bólem głowy od 2 tygodni, w pierwszej kolejności przez sito własnej pamięci przelała się litania możliwych przyczyn.

W diagnostyce bólu głowy kluczowe staje się przeprowadzenie wywiadu i DOSŁOWNIE wejście bardzo głęboko w życiorys pacjenta. Pacjentka twierdziła, że ból głowy rozpoczął się nagle i przeszywa okolicę prawego ucha, pulsuje na prawą skroń i zaciskanie zębów wzmaga problem. W obrazie bólowym ujawniała się klasyczna strefa Ramsaya Hunta, która to bywa aktywna m.in. przy półpaścu twarzowym. Jednak obraz kliniczny do tego nie pasował.

W wywiadzie pacjentka czuje ogólne osłabienie, drażliwość i ma wrażenie, że ciągle ma stan podgorączkowy. Temperatura w dniu wizyty 37,4. Od razu już wiedziałem, że nie mogę tłumaczyć pacjentki stanu tzw. napięciowym bólem głowy, gdyż przebieg bólu, jego ukazanie, obszar i stan kliniczny temu zaprzecza. Gdy próbowałem zbadać palpacyjnie okolicę ucha, stawu skroniowo-żuchwowego pacjentka zasyczała z bólu. To co rzuciło się w oczy – asymetria skroni, a konkretnie tętnic: prawa tętnica skroniowa była bardzo mocno naprężona, jej cala strefa wrażliwa na dotyk, a okostna kości skroniowej reaktywna na opukiwanie. Przyłożenie metronomu w okolicę tętnicy skroniowej wzmagało odczucia bólu. Pacjentka twierdzi, ze pół roku przed wizytą przeszła mocną infekcję układu oddechowego. W tym momencie przerwałem wizytę i zasugerowałem z samego rana pilne wykonanie badań laboratoryjnych (coś się w mojej głowie pojawiło i jak się okazało słusznie). Pacjentka już przed południem następnego dnia zadzwoniła czytając wyniki: OB 55, CRP 72, podwyższony poziom fibrynogenu i d-dimerów. Pacjentkę natychmiast odesłałem do lekarza ze wskazaniem reumatologa i naczyniowca.

Historia kończy się finalnie postawieniem przez lekarzy diagnozy: olbrzymiokomórkowe zapalenia naczyń krwionośnych z odnogą na tętnicę skroniową. Po wdrożeniu leczenia pacjentka czuje poprawę i potrzebować będzie dalszej obserwacji i między innymi rehabilitacji. Ból głowy – nie jedno ma imię.

Ból pięty

Objawy, które kwalifikuje się jako charakterystyczne dla ostrogi piętowej

Zapalenie rozcięgna podeszwowego - czy aby słuszne sformułowanie?

To również bardzo częsta diagnoza, która o dziwo - ma te same cechy charakterystyczne co wspomniane wcześniej cechy ostrogi piętowej.

Współcześnie lokalnie w okolicy stopy można wyróżnić ok. 6 przyczyn bólu od strony podeszwowej. Eliminując faktyczne zapalenie (reumatologia, ostry uraz) to w rozumieniu choćby obecności makrofagów - w tym tzw. ,,zapaleniu rozcięgna" faktycznie takiego zapalenia nie ma. Zatem u pacjenta, który nie posiada ww. schorzeń, wdrażanie algorytmów przeciwzapalnych np. schładzanie, odciążanie, NLPZ - mija się z celem.

A może steryd?

Sterydy, działające katabolicznie - wykazują dosyć dobre działanie przeciwbólowe w okresie do ok 6 tygodni. Jednak w obserwacjach pacjentów długofalowo nie wygląda to tak wesoło. Steryd doprowadza do osłabienia przyczepu ścięgnistego i struktury belczekowej samej entezy. Tkanka po podaniu sterydu potrzebuje więcej czasu na ponowną adaptację. A tu jest ciągle jeden problem - to nie zapalenie tkanki (wykluczając poprzednie przyczyny metaboliczne itp. Wielokrotne podanie sterydu w to samo miejsce, bez wdrożenia algorytmu oporowego tkanki - może doprowadzić do zerwania / uszkdozenia tkanki. Nie oznacza to, że steryd to najgorsze zło ( pod warunkiem trafnej diagnozy i dalszego zaprogramownego postępowania).

Tkankę trzeba naprężyć

Wkładki?

Wkładki ortopedyczne dzialają bardzo dobrze w pierwszej fazie jako modulator bólu. Zmniejszenie obciążenia sprawia, że pacjenta boli mniej. Są dobrym narzędziem wspomagającym terapię. Jednak wiedząc, iż wiodącym bodźcem leczniczym jest PROGRESYWNE OBCIĄŻENIE - wieczne stosowanie takiej samej wkładki, która odciąża rozcięgno może na dłuższą metę zaburzać proces gojenia, a samego pacjenta demotywować do np. ćwiczeń (no bo we wkładce nie boli przecież). No chyba, że wkładka ma możliwość korekcji etapowej. Pytanie, jakie tutaj się pojawia: to kiedy takową wkładkę wyjąć, bo przecież nie można wiecznie odciążać?

Nadmierne pociąganie czy kompresja jest przyczyną?

Okazuje się, że mimo opinii do 2022 - jednak trakcja (ciągnięcie) jest najbardziej prawdopodobną przyczyną powstawania ostrgóg piętowych, gdyż morfologicznie już sama ostroga jest słabo przystosowana do przenoszenia kompresji, co nie oznacza, że kompresja jest tutaj nic nie wnosząca. (Zwirner, Johann et al. “Why heel spurs are traction spurs after all.” Scientific reports vol. 11,1 13291. 24 Jun. 2021, doi:10.1038/s41598-021-92664-4)

Warto jednak wspomnieć, że miejsce wytworzenia ostrogi, niezależnie od przyczyny nie jest w przebiegu rozcięgna podeszwowego lecz piętro wyżej, czyli enteza mięśni krókich zginaczy. Histologicznie na tzw ,,czubku" ostrogi nie wykryto komórek adekwatnych do przyczepu rozcięgna. Natomiast wykryto komórki mięśniowe. Zmiany tkankowe bardziej niż ostre zapalenie można byłło sklasyfikować jako ZWYRODNIENIE. Ból i proces, któy do tego doprowadza nazywa się: wapnieniem dystroicznym o podłożu neurogennego zapalenia. Obserwujemy to również w TENDINOPATII.

Ostroga piętowa - fakty

By mówić o ,,ostrodze" wyrośle kostne powinno mieć minimum 2 mm. W metaanalizach został potwierdzony związek bólu z ostrogą jednak korelowało to z wieloma innymi czynnikami (nie sama obecność ostrogi).

Do czynników tych należy:

U części populacji ostroga występuje i nie odczuwają oni żadnego bólu.

Inne przyczyny bólu pięty

Jak leczyć?

W przypadku schorzeń wspołistniejących, szczególnie z grupy chorób zapalnych i metabolicznych - niniejszy opis stanowi dodatek leczenia. Tutaj czasami konieczne jest m.in farmakoterapia.

Przeciwbólowo:

Przyczynowo - ukierunkowane na lokalną przebudowę tkanki i możliwą przyczynę powstania: