Jak działa terapia manualna?

Słyszeliście z pewnością wiele teorii na temat jednych z metod fizjoterapeutycznych, jaką jest terapia manualna. Jest to specyficzne oddziaływanie na organizm pacjenta: jego mięśnie, stawy, powięzi, więzadła itp. w celu m.in. poprawy ruchomości i przede wszystkim redukcji i eliminacji bólu. Kluczowym priorytetem staje się odnalezienie przez terapeutę mechanizmu lub źródła bólu. Stąd pojawia się szereg technik testujących pacjenta, które uwzględniają m.in. testy siły mięśniowej, testy neurodynamiczne, badanie neurologiczne, badanie ortopedyczne i wiele innych.

Pojawia się tutaj ciekawa zależność – organizm ludzki stanowi integralną całość i większość reakcji, procesów biologicznych, chemicznych w jego ciele zostało już poznanych i opisanych. Procesy gojenia tkanek przebiegają u każdego w oparciu o pewien jeden i ten sam schemat. Szlaki neurologiczne odczuwania bólu również są opisane i w większości poznane. Skoro tak – to dlaczego istnieje tyle nurtów, metod i modeli terapii manualnej? Często nawet z samej obserwacji techniki oddziaływania na pacjenta widzimy pewien dysonans

Kilka przykładów

Przytoczę tutaj przykład: jedna koncepcja skupia się na np. mobilizowaniu stawów (terapeuta wykonuje specyficzne ruchy poruszając członami kostnymi w celu uruchomienia/poprawy ruchomości stawu). Efekt – poprawa odczuć pacjenta lub nawet brak bólu. Inny przypadek – ten sam pacjent z niemalże identycznymi objawami, a terapeuta skupia się na delikatnych technikach ukierunkowanych na warstwy powierzchowne powięzi – efektem wizualnym nawet nie jest zaczerwienienie skóry. Efekt końcowy – pacjent również się poprawia.

Czy to możliwe, aby taki sam pacjent, z takim samym obrazem klinicznym, bez uszkodzeń struktur nerwowych i tkanek miękkich mógł poprawiać się na skutek tak skrajnie różnych technik? Z własnej praktyki odpowiem wprost – jest to oczywiście możliwe. Pomijam sytuacje, w których ten sam obraz i przebieg bólu może być generowany różnymi strukturami i mechanizmami.

A może przestało boleć, ponieważ terapeuta poprawił ruchomość tkanek miękkich?

Współcześnie nauka nieco krytycznie patrzy na mechanizmy oddziaływania terapii manualnej. Jednoznacznie nauka potwierdza pozytywny wpływ określonych technik na organizm człowieka, redukcję bólu, poprawę trofiki tkanek itp. Jednak ciągle panuje spór – dlaczego określone techniki działają i na skutek jakiego mechanizmu następuje finalnie redukcja bólu? Ciekawe światło na możliwą odpowiedź na postawione pytanie rzuca badanie z 2018 roku [1]. Okazuje się, że nasz mózg w procesie  odczuwania i modulowania odczuć bólowych pełni bardzo ważną rolę. Co więcej – mózg potrafi niejako przewidywać ból. Odpowiada za to  tzw. kora somatosensoryczna. Mózg jest w stanie modulować/redukować aspekty emocjonalne, poznawcze, a także na drodze ,,wstępującej” - aferentnej zmieniać odpowiedź centralnego układu nerwowego [1].

Jak widzi to mózg?

Na skutek technik manualnych terapeuta niejako kontaktuje się z centralnym układem nerwowym pacjenta (mózg). Obrazowo można by rzec, że terapeuta mówi do mózgu – przestań interesować się tym regionem. To swoiste ,,odwrażliwienie” jest kluczowe w procesie terapii. Innymi słowy można zadać pytanie: terapeuta uruchomił staw dlatego bo zadziałał mechanicznie, czy może dlatego, że centralny układ nerwowy UMOŻLIWIŁ mu to? Mięsień ,,rozluźnił się” dlatego bo mechanicznie terapeuta zastosował specyficzne techniki, czy może znowu jest to efekt zadziałania mózgu?

Okazuje się  że zanim nastąpi reakcja MECHANICZNA (czyli terapeuta np. wyczuje luz w tkance, poprawę ślizgu stawowego) centralny układ nerwowy (mózg) reaguje znacznie szybciej i na skutek modulacji impulsów/sygnałów dosłownie ,,odczula”, czyli desensytyzuje dany region. Pacjent mniej odczuwa ból, maleje obawa przed ruchem etc.

Zatem na skutek terapii manualnej efektem może być zmniejszenie oczekiwanego bólu, lęku przed ruchem i tym samym zmienia się odpowiedź mózgu.

Obserwacje te ukazują efekty terapii manualnej niejako z innego punktu widzenia. Przedstawiony powyżej mechanizm stanowi wspólny mianownik do wszystkich modeli terapeutycznych. Nie da się tym samym prowadzić technik manualnych bez angażowania w cały proces mózgu pacjenta. W tym wszystkim jest jedno słabe ogniwo. Kora somatosensoryczna, autonomiczny układ nerwowy są w ścisłej korelacji z układem limbicznym – czyli układem odpowiadającym za integrację i odczuwanie uczuć. Dlatego tak ważna jest również tak zwana ,,otoczka terapeutyczna”, indywidualne podejście, spokój, techniki oddechowe, zaufanie.

Myśl krytycznie

Trzeba również spojrzeć krytycznie na ten model jak i samą terapię manualną – należy pamiętać, że jest ona konieczna w procesie radzenia sobie z bólem, badaniem i diagnozowaniem pacjenta niezwykle ważna. Jednak nadal jest to terapia pasywna – w celu utrzymania efektu terapeutycznego konieczne jest wprowadzenie terapii ruchowej, indywidualnego treningu, zestawu ćwiczeń. Nie umniejszajmy efektów terapii manualnej ale również jej nie stawiajmy na piedestale.

Bibliografia:

  1. Ellingsen DM, Napadow V, Protsenko E, Mawla I, Kowalski MH, Swensen D, O'Dwyer-Swensen D, Edwards RR, Kettner N, Loggia ML. Brain Mechanisms of Anticipated Painful Movements and Their Modulation by Manual Therapy in Chronic Low Back Pain. J Pain. 2018 Nov;19(11):1352-1365. doi: 10.1016/j.jpain.2018.05.012. Epub 2018 Jul 3. PMID: 30392530; PMCID: PMC6220681.

Trójpodpór w stopie - podoMITOLOGIA

Wielu podiatrów, biomechaników i innych specjalistów pracujących z problemami takimi jak:

wielokrotnie poszukiwało i chciało odtworzyć tak zwany trójpodpór. Okazuje się, że istnieje szereg obserwacji i badań, które dosłownie zaprzecza idei istnienia trójpodporu w stopie. Co więcej, spora część zauważa punkty maksymalnego obciążenia nie w obrębie głowy I i V kości śróstopia i kości piętowej a wręcz na:

Oznacza to, że nasza stopa wytworzyłą na drodze ewolucji tzw. WIELOPODPÓR. Na zdjęciu macie przykład tego, co mogło spowodować, że część badaczy i specjalistów niegdyś odnalazła słynne trzy punkty podparcia i stworzono teorię TRÓJPODPORU.

Gdy spojrzycie na kształt kości skokowej to posiada ona głowę skierowaną w kierunku przyśrodkowym oraz bloczek zwrócony nieco bocznie (nie będę opisywałdokładnych kątów). Oznacza to, że obciążenie osiowe, które od góry poprzez kość piszczelową podąża w kierunku podłoża poprzez kontakt z kością skokową - rozkłada sie w kierunkach:

Absolutnie nie oznacza to, że stopa w tych trzech punktach powinna być obciążana w wartościach dystrybucji obciążenia największych. Byłoby tak, gdyby struktura budowy stopy była jednolita (np zagięta kartka papieru, blat metalowy). Stopę tworzy szereg kości, wiezadeł, stawów, ściegien i następuje tzw. ruch torsyjny (skrętny) tyłostopia i przodostopia. Ta skomplikowana budowa i mechanika sprawia, że rozkłądająca obciążenie kość skokowa rozprasza energię ale nie wytwarza to punktów podporu. Punkty podporu na stopie od spodu tworzy nałożenie się (czyli wypadkowa) siły reakcji podłoża (GRF) vs siła i kierunek obciążenia osiowego, któe opisywałem powyżej. Jeżeli nałożymy na to jeszcze siły reakcji stopy z butem i buta z podłożem i odniesieniy to do kierunku i siły obciążenia to zrobi się wtedy ciekawie 🙂

Myśl jak inżynier, działaj funkcjonalnie, badaj globalnie

Ból wzrostowy u dzieci

Prowadziłem kiedyś dyskusję na jednym z forów na Facebooku. Tematyka bólów wzrostowych. Tematyka bólów wzrostowych rozpoczęła się od słynnego artykułu dr Duchampa, a to lata około 1822-1824. Istnieje ponad 30 -50 badań, które można w ogóle brać pod uwagę, w celu ich analizy i porównania. Ogólna liczba badań to ponad 500 choć nie wszystkie da się w ogóle porównywać i traktować jako wykładnie.

To jak to jest z tą strukturą kostną?

Problem klasycznego spojrzenia na strukturę kostną jest jej dosłowne przyporządkowanie tkance łącznej podporowej. Młodzi adepci sztuki medycznej tkankę podporową często utożsamiają z pewną właściwością fizyczną, jaką jest sztywność i nadają jej funkcję przenoszenia obciążenia. Co więcej nadaje się jej  kolejna cechę – dużą wytrzymałość. Gdybym posłużył się pewnym przykładem z życia codziennego, postawiłbym misę z wodą i obok misę z zamrożoną wodą to z pewnością powiecie, że jest to ta sama substancja w różnych stanach skupienia. W ujęciu embriologicznym, ewolucyjnym, histologicznym kość jak się okazuje jest PŁYNNA. Różne źródła podają pewien przedział procentowy, który mówi, że ok 18-31% zawartości wody w ludzkim ciele znajduje się m.in. w tkance kostnej.  Sam proces osteogenezy (tworzenia się kości), jej modyfikacji jest procesem skomplikowanym. I teraz, jeżeli przyjmiemy na potrzeby nieco innego spojrzenia na problem niniejszego artykułu, że kość to PŁYNNA SUBSTANCJA, która jest określonym stanie skupienia, to czym wg. Was jest ,,wzrost kości”? Kolejne pytanie – co musi się stać, żeby ten ,,skondensowany” płyn w określonym stanie skupienia w procesie wspomnianego wzrostu aktywował receptory czucia bólu (aktywacja szlaku nocyceptywnego)?

Powiecie z pewnością – musi być stan zapalny. Idąc tym torem rozumowania, zapalenie jest sygnałem i informacją o zaburzeniu homeostazy tkankowej / organicznej lub innej. To stan gdzie włączają się procesy naprawcze, układ immunologiczny etc. To również sytuacja, która wiąże się z proliferacją (rozrostem) naczyń krwionośnych / naczyń nerwowych. Jeżeli pojawia się wspomniany ból wzrostowy, to rozumiem, że we wspomnianym ,,płynie kostnym” odnajdę proliferujące naczynia krwionośne, przekrwienie etc – jeśli tak i ma to miejsce na przyczepie ścięgnistym to stan taki nazywamy PATOLOGIĄ i często błędnie nazywamy ten stan ,,jałową martwicą” (w innym artykule napiszę dlaczego nazwa ,,martwica” jest błędna). Jest to stan, który zawsze powinien budzić u rodziców pewien niepokój a u specjalistów, powinien wywoływać kaskadę sita diagnostycznego. Czy to można nazwać ,,fizjologicznym bólem wzrostowym”?

Co w ogóle wiemy?

- istnieje korelacja faktu pojawiania się bólu z proporcją wytrzymałości kości – innymi słowy, wiąże się to z chorobą dziecka w obrębie narządu ruchu, np. osteoporoza dziecięca etc. Wówczas to czynnik chorobowy indukuje pojawianie się nieprzyjemnych doznań bólowych / dysfunkcji ruchowych etc;

- istnieje bardzo mocna korelacja między bólem a występowaniem hipermobilności konstytucjonalnej, wiotkości stawowej, elastopatii itp.;

- istnieje ścisła korelacja między występowaniem obwodowego bólu narządu ruchu u dzieci z układowymi chorobami typu: zapalenie nerek, odkłębuszkowe zapalenie nerek, zapalenie układu moczowego itp. Bardzo często pojawia się wtedy obustronny ból kolan, który w ogóle nie ma korelacji z ilością ruchu i aktywnością fizyczną dziecka;

- istnieje współzależność występowania bólu w procesie wzrostu z współistniejącymi chorobami zapalnymi typu MIZS (młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawu) i inne;

- obserwujemy pojawianie się dolegliwości bólowych w narządzie ruchu wraz z wzmożoną aktywnością i procesem rozwoju dziecka, które posiada zaburzenia sensoryczne, problemy emocjonalne ;

- istnieje korelacja m.in z problemami niedoborów witamin i wychwycie melatoniny;

- istnieje korelacja zaburzeń odżywczych i pojawiania się dolegliwości bólowych;

- istnieje korelacja pojawiania się bólu wprost proporcjonalnie do nadaktywności dziecka i braku proporcji odpoczynku, regeneracji ( czytaj – młodzi sportowcy ze źle prowadzonym treningiem) – nazywamy to ,,lokalnym nadużyciem tkankowym”.

A specjalista na to…?

Powyżej wypisałem pewne ,,pewniaki”, które to specjaliści powinni brać pod uwagę i dokonywać swego rodzaju ,,przesiania” podczas wywiadu i diagnostyki. Jedni specjaliści obserwują poprawę odczuć dziecka po działaniu przy pomocy terapii cranio-sacralnej, osteopatii, technik wisceralnych. Inna grupa widzi doskonałe efekty w działaniu w obrębie regionu przejścia C0-C1-C2 (przejście szyjno – głowowe) – to m.in. Lewit opisywał. Kolejna grupa skupi się na suplementacji dziecka, florze bakteryjnej i osi jelita – mózg. Inni z kolei skupią się na farmakologii lub totalnym odpoczynku.

Moi Drodzy, to co ja jako jeden z fizjoterapeutów / terapeutów manualnych i cała rzesza innych specjalistów próbujemy dokonać, to nic innego jak próba wyjaśnienia przyczyn i skutków tych zmian powyżej, które wypisałem od myślnika.

Na całym Globie, nie ma jednoznacznego konsensusu i odpowiedzi na pytanie – czym jest ból wzrostowy? Jeżeli nawet przyjmiemy, że w ogóle u części dzieci się pojawia, to nadal nie wiemy DLACZEGO W OGÓLE WYSTĘPUJE i CO GO UAKTYWNIA. Znamy szlaki czucia bólu i ich aktywację – jednak w tym wypadku, co boli gdy nie ma stanu zapalnego, a jeżeli stan zapalny jest to czy to można nazwać bólem wzrostowym? Każdy z nas – specjalistów- ma swoje obserwacje i techniki, jednak to nic innego jak manewrowanie przysłowiowym ,,licznikiem”, gdzie u nas wszystkich istnieje jeden wspólny, również przysłowiowy ,,mianownik”.

Czy kłótnia jest tutaj potrzebna?

Ból zawsze powinien zaniepokoić, szczególnie gdy u dziecka nie widzimy komponenty mechanicznego przeciążenia i ból jest obustronny. Nawet jeżeli weźmiemy za hipotezę ze Lewit miał racje (a tez widzę pewną role tego łącza o którym pisał C0-C1-C2) - to pytanie pojawia się inne: miał racje w ujęciu MECHANICZNEGO zaburzenia, czy raczej NEUROENDOKRYNNEGO (na tej wysokości jest między innymi system jąder centralnego układu nerwowego, w tym region ten wpływa na tzw. jądro szlaku samotnego - czyli początek nerwu błędnego). A to z kolei początek tzw. osi jelita-mózg. Wiec znowu zataczamy koło.

Jedno jest pewne - na problem trzeba spojrzeć szeroko i to bardzo. Kluczem jest nie pominąć tego co ważne i tego nie bagatelizować i jednocześnie nie wywołać wśród rodziców PANIKI - bo są sytuacje gdzie układ zarówno ruchu jak i nerwowy może doznawać przeciążeń i mówiąc kolokwialnie - każdego może coś czasami bolec.

Nagle może się okazać, że każdy z nas (tzw. specjalistów) może mieć rację – zarówno pasożyty, zaburzenie flory bakteryjnej jelit, emocje, biomechanika, niedobory witaminowe i inne rzeczy mogą wywoływać wspomniany ból, czy warto się zatem kłócić?

Od czego ja zaczynam?

Może okazać się to banałem ale poza samym wywiadem i obserwacją, zaczynam od wykluczenia czynnika mechanicznego – zaburzeń biomechaniki. Jeżeli tutaj nie widzę możliwego czynnika sprawczego to od razu zapala mi się pomarańczowa lampka. Rozpoczynam proces wspomnianego sita diagnostycznego – dosłownie każdy układ jest dla mnie mega ważny i absolutnie żadnego nie stawiam na pierwszym miejscu. Uważam, że nie ma nic gorszego jak pominięcie biomechaniki kosztem zbyt głębokiego wejścia w system trzewny / nerwowy etc. Zgodzę się – absolutnie się zgodzę z faktem, że zaburzenia jelit, zaburzenia funkcji układu nerwowego mogą wpływać na pojawianie się tej formy bólu, jednak czynnik biomechaniczny to najprostszy do ,,wyrzucenia” spośród wszystkich możliwych katalizatorów tej reakcji, dlaczego zatem od niego w procesie diagnostyki nie zacząć?

Widzę ogromną rolę układu hormonalnego / emocji / wisceralki / złego obuwia / zaburzeń ruchowych i sensorycznych  / zaburzeń układu nerwowego / błędów treningowych / zaburzeń rozwojowych i wielu, wielu, wielu innych czynników. Tylko zauważcie, Moi Drodzy, że mówię o zaburzeniach a nie o NORMALNYM BÓLU WZROSTOWYM.

To co z tą kością w końcu?

Wróć do początku niniejszego artykułu ale nie traktuj kości jako płyn lecz jako sztywną bryłę do której przyczepiają się linki (ścięgna z mięśniami). Co musi się stać, żeby sztywna bryła była popękana / ponadrywana? Proste – linki muszą nadmiernie ciągnąć / szarpać. O…..o….o…. czyli mięśnie to ciągną, bo są albo za silne, albo może jest tak, że ta bryła (kość) za szybko rośnie a te linki (mięśnie) się nie mogą do tego tempa dopasować?

Eh…jak bardzo i to mega bardzo byłoby życie terapeutyczne prostsze, gdyby to tak wyglądało. Tylko o ile wiem jak te mięśnie rozluźniać i ewentualnie rozciągać, to za cholerę nie wiem, co zmusza (za wyjątkiem zaburzeń genetycznych / hormonalnych) tę pieprzoną kość do tego, żeby tak szybko rosła…no teoretycznie na studiach uczyli, że ruch – to co może dziecko ma za dużo ruchu..ale w tych dwóch tylko kościach … no nie wiem… NO NIE !!! kupy się to nie trzyma!!!

To może jednak kość to embriologiczny stan skupienia mezodermy…może to jednak płyn – a jak płyn w określonym stanie skupienia to jednak wymaga to szerszego spojrzenia. Jest on reaktywny na wiele, wiele innych czynników niż ta przysłowiowa sztywna bryła.

Czy ból wzrostowy to dobra nazwa?

Każdemu z Was pozostawiam tutaj możliwość do odpowiedzi wewnątrz własnego serca i własnego umysłu. Dla mnie jest to ból występujący w fazie wzrostu i rozwoju dziecka, który mnie jako terapeutę – ZAWSZE INTERESUJE, ZASTANAWIA I CZĘSTO NIEPOKOI. Niepokój to nie strach o poważna chorobę lecz o chęć nieominięcia czegoś w procesie diagnostycznym, co może okazać się kluczowe, gdyż mam przed sobą młody organizm, który krzyczy do mnie ,,terapeuto coś jest nie tak, dlaczego?”,