Ostrzegam – niniejszy tekst jest pisany w stylu sarkastyczno-ironicznym z praktyczno-naukowym pazurem.

Ostatnio Internet, Facebook zalewa fala pytań, domniemań, hipotez i pomysłów na uzyskanie odpowiedzi na pytanie: jaka jest norma koślawości stóp u dziecka? Przyznam, że powoli zaczynam tracić siły na czytanie tych ,,nowości” i co więcej pomysłów internetowych diagnostów w oparciu o zdjęcie stóp dziecka, doprowadzją do białej gorączki.

O ile rozumiem niepokój rodziców, gdyż zalewa ich ocean zdań za wersją: natychmiast leczyć oraz morze twierdzeń: poczekać. Po jednej stronie mamy zmartwionego rodzica, a po drugiej specjalistę. Tego drugiego (specjalistę) powinna charakteryzować jedna cecha: powściągliwość w wydawaniu opinii drogą internetową. Idąc dalej – specjalista z branży medycznej jest ZOBOWIĄZANY do aktualizowania swojej wiedzy, weryfikacji poglądów i wykonywania swojego zawodu zgodnie ze sztuką w oparciu o aktualną wiedzę.

HOLISTYCZNE PODEJŚCIE

I tutaj pojawia się pierwszy problem. Często pacjenci / rodzice szukają terapeuty, który działa holistycznie – modne słowo. Holizm niestety w rozumieniu wielu to tylko całościowe podejście. Ostatnio rozmawiałem z kolegą lekarzem (doskonały chirurg), z którym doszliśmy do nietuzinkowego wniosku: holistycznie łatwiej połączyć emocje z kosmosem poprzez oddech i wątrobę niż podwyższony poziom cholesterolu z oporną tendinopatią (sorry za ironię). To zwane całościowe podejście wymaga od terapeuty – dogłębnej analizy problemu, obszernej znajomości biomechaniki/biochemii/ i innych dziedzin z nauk medycznych i pokrewnych. Innymi słowy – jeżeli terapeuta X jest zw. specjalistą pediatrii, to oznacza, że poza bardzo dogłębną wiedzą z zakresu pediatrii musi m.in. ortopedię, neurologię posiadać w równie dobrym zakresie, w odniesieniu do organizmu dziecka. Holizm to fakty, a nie coś niemożliwego. Co więcej – holistyczne podejście absolutnie klasyfikuje się i wpasowuje w medycynę konwencjonalną, wręcz z niej się wywodzi.

CO JEST FAKTEM, A CO OPINIĄ?

Wracając do stopy dziecka, a może nawet lepiej – samego dziecka trudno pomylić się w swoich osądach. Podam przykład na sobie – do 2017 roku uczyłem wszystkich o fakcie istnienia trzech punktów podparcia oraz teorii łuku poprzecznego. Gdy zostałem skonfrontowany z faktami, czyli wiedzą naukową, badaniami miałem dwa wyjścia:

1. Upierać się przy swojej wiedzy, swoim zdaniu tłumacząc to ,,moja praktyka podpowiada mi” i przejść na stronę medycyny alternatywnej, ale w złym znaczeniu tego słowa
2. Zweryfikować poglądy, choć to boli i dalej z czystym sumieniem uprawiać zawód medyczny

Wybrałem finalnie drugą opcję, choć kosztowało mnie to mega dużo: wewnętrznej walki, nawet i wstydu.

I tutaj pojawiają się w Internecie specjaliści (nie oceniam gdyż nie wolno oceniać w oparciu o sam świat online), którzy bardzo szybko albo stawiają diagnozę widząc zdjęcie/film dziecka, albo nawet nie stawiając diagnozy wprowadzają lekki zamęt pisząc coś w stylu: ,,widzę że stopy lecą do środka, tak nie powinno być ale najlepiej się udać do specjalisty…”. Czasami czytając fora zaczynam odnosić wrażenie, że większy strach mamy my – fizjoterapeuci – niż sami rodzice. Uczymy się przecież, iż stopa dziecka ma prawo być płaska, elastyczna i tego się nie powinno korygować. Uczymy się również, że dziecko przechodzi etapy wykoślawiania, wyszpotawiania kończyn etc. I nagle pojawia się rzeczywistość i mamy problem – nikt nie określił norm i zakresu tych ruchów. A nie przepraszam – instruktor ustawił te normy… Post ma charakter nieco ironiczny, gdyż ja jako jeden z instruktorów i nauczycieli ZABRANIAM swoim kursantom powtarzać za mną, czy też powoływać się na moje słowa, gdyż uwaga – ja uczę tzw. research’u czyli przedstawiam to co nauka mówi, a moje zdanie NA MOICH KURSACH się tutaj nie liczy. Jeżeli ktoś tworzy swoje szkolenie i nazywa je METODĄ, to zgodnie z definicją dysponuje:

1. Danymi
2. Statystyką
3. Ma udokumentowane metody pomiarowe
4. Kontroluje obiektywnymi metodami pomiarowymi efekty terapii i jej przebieg
5. Prowadzi monitoring terapii
6. Potrafi w sposób miarodajny przekazywać wiedzę
7. Podpiera się w stosowaniu chwytów terapeutycznych, ich sensownością aktualnymi badaniami i kierunkami badań
8. I wiele innych

I zgodnie z powyższym Globalna Terapia Stopy jest KONCEPCJĄ, gdzie przekazuję wiedzę, z badaniami i wnioskowanie kliniczne w odniesieniu do pacjenta z problemem wad, bólu, dysfunkcji w obrębie stopy i podudzia. Wracając do tematu opinii. Rada jest prosta, o ile jesteś terapeutą i stosujesz swojej praktyce np. metodę Jana Kowalskiego (przykładowa nazwa), zastanów się czy wszystko co Jan Kowalski przekazał na szkoleniu opiera się o aktualną naukę i wiedzę. Lub jeszcze inaczej – jaka jest argumentacja do stosowania ww. technik?

Mówimy tak naprawdę o dziecku – jego stopie. Zauważcie proszę pewną rozbieżność. Macie dwóch terapeutów, np. przedstawiciela metody Vojta i metody NDT Bobath. Obydwaj absolutnie leczą dzieci i zależy im na dobru malucha. Obydwaj mają różne podejście do rozwiązania problemu. Ale mimo tych rozbieżności obydwaj, jako przedstawiciele bardzo ugruntowanych i rozwijających się metod  mają ten sam rdzeń, na którym się opierają. I tak wiem – nie wszystko da się zbadać, tylko najczęściej ci terapeuci, ten argument użyją jako ostatni. I nagle pojawia się ona – STOPA DZIECKA. Czekać czy też nie czekać? Pozwolić się koślawić czy też nie? Jak w tym wszystkim nie stać się zatwardziałym teoretykiem w nauce lub zatwardziałym pseudonaukowym altmedowym specjalistą?

Kluczem jest chłodny i chłonny umysł. Drugim kluczem staje się ciągła aktualizacja wiedzy oraz coś, co ja nazywam ,,aktualizacją wsteczną” – czyli dowiedz się jak było kiedyś, a będziesz miał obraz zmiany.

CZEKAĆ CZY TEŻ NIE?

Przeglądając treści badań, rekomendacji uwaga – nie znajdziemy ANI JEDNEGO skrawka tekstu klinicznego, który by zalecał CZEKAĆ AŻ STOPA SIĘ WYSKLEPI. I tutaj pojawia się zdanie do tak zwanej ,,starej szkoły” i niewygodny tekst: zalecasz rodzicom czekać, w oparciu o jakie fakty, opinie mnie nie interesują?

No dobra, to teraz pewnie czytając ten tekst uśmiechnęli się wszyscy, którzy nakazują natychmiast udać się do specjalisty i podjąć fizjoterapię. W tej grupie kiedyś byłem osobiście. Pamiętam jak dziś listopadowy wieczór w 2016 roku kiedy upierają się, że należy jak najszybciej rehabilitować choćby zalążek koślawości stóp u dziecka zadałem sobie przed lustrem pytanie – skoro taki Kostrzębski jesteś genialny i masz takie heroiczne zapędy w ratowaniu stóp, które nie wiesz czy aby na pewno dadzą jakąś symptomatykę, to gdzie do cholery Nobel, dlaczego go jeszcze nie masz? I tutaj pojawia się słowo – pokora. Zacząłem szukać różnych źródeł, patrzeć na to jak inni podchodzą do tego tematu. I nagle pojawił się poważny problem. Zrozumiałem, że NIE WIEMY JAKIE SĄ NORMY, A JUŻ OKREŚLAMY PATOLOGIE. Przykra prawda jest taka, że nie znamy norm – a większość norm ustawień stóp pediatrycznych to normy według kogoś, według jakiejś metody. I tu jestem nawet skłonny rzec, iż te normy nigdy nie powstaną, gdyż ciało dziecka rozwija się bardzo energicznie i zależnie od wielu czynników.

No dobra, to czy to oznacza, że trzeba jednak czekać? Absolutnie nie – nie stopa decyduje tutaj, lecz dziecko. To znaczy, o ile terapeuta dysponuje wachlarzem wiedzy, testów, odniesień to potrafi oceniając rozwój dziecka, ocenić na ile to końcowe ogniwo (stopa) może mieć wpływ czy też nie na całe ciało. I w tym miejscu terapeutów proszę o CHŁODNY UMYSŁ. Nie myślmy metodami – ustalmy że ich nie ma, bazujemy na faktach według fizjologii, biomechaniki itp. Lub jeszcze inaczej – chcesz stworzyć swoją własną metodę, która będzie etycznie wobec nauki/rodziców/sumienia/etc. zgodna i bezsprzeczna – wymyśl teraz fakty !

Fakt bezdyskusyjny jest też taki, że zdeformowana stopa, dysfunkcyjna stopa odgrywa znaczący wpływ na funkcjonowanie całej kończyny dolnej, a pośrednio miednicę i kręgosłup. Jednak zależności te są dwukierunkowe. Problem też jest w samym prowadzeniu badań – otóż dużo badań, które łączy ze sobą ,,stopę z biodrem i/lub ewentualnym bólem krzyża” często są prowadzone na grupie pacjentów dorosłych – a my ciągle rozmawiamy o dzieciach. Pamiętajmy, że wpływ deformacji jest oczywisty – nie o tym tu dyskutujemy. Dyskutujemy, czy elastyczne płaskostopie, które wiemy iż fizjologicznie występuje w pewnym wieku wpływa degradująco na cały łańcuch?

ZASTOZUSUJĘ WKŁEDKĘ – STOPA SAMA SIĘ WYSKLEPI

Tutaj jest najwięcej ,,fajnych” przekonań. Podparcie sklepienia podłużnego stopy jest NAJCZĘŚCIEJ WYBIERANĄ METODĄ LACZENIA płaskostopia dziecięcego. I uwaga – nie ma ono absolutnie żadnych uwarunkowań i wskazań klinicznych jako rekomendacji. Co więcej, o ile uwzględnimy typologie tzw. pediatrycznego płaskostopia i wyłonimy w nim tzw. elastic flat foot (elastyczne płaskostopie pediatyczne) to sam Staheli (wskaźnik Stahelego) określił, iż noszenie butów ortopedycznych / wkładek u dzieci z elastycznym płaskostopiem pediatrycznym o braku symptomatyki bólowej nie ma jakichkolwiek podstaw w ich stosowaniu. Inne badania z kolei ukazują, że w takich przypadkach brak jest również zmian w obrazach radiologicznych stóp. Oczywiście nie oznacza to, że wkładki szkodzą czy są nie zalecane. Tak jak umówiliśmy się na początku tego artykułu – mówimy o tak zwanej koślawości fizjologicznej i dzieciach zdrowych bez podłoża schorzeń neurologicznych, metabolicznych i neurorozwojowych. Zaleca się zatem aby stosować wkładki jako wspomaganie terapii, a nie terapię samą w sobie. A jak dogłębnie wejdziemy w analizę znaczenia słowa TERAPIA, to jest to zbiór działań, które są podjęte w celu leczenia, w oparciu o wcześniej postawioną DIAGNOZĘ. Co więcej obserwacje dzieci na przestrzeni 3-5 lat nie ukazało znaczących różnic w kształcie/funkcji stóp grupy, które nosiły wkładki/obuwie ortopedyczne vs grupa kontrolna. Obserwujemy natomiast ciekawą korelację – wraz z wiekiem obserwujemy unoszenie się sklepienia podłużnego i nie ma dowodów na to, iż ten łuk podnosi się pod wpływem zewnętrznych sił. I z pewnością ten argument może być nadużywany przez grupę specjalistów polecających czekać, aż stopa sama się wysklepi. Problem jaki obserwujemy jest tutaj następujący:

1. Rodzaj obuwia
2. Stymulacja dziecka
3. Aktywność dziecka
4. Sensoryka dziecka

A co za tym idzie – rozwój dziecka, obuwie i cała litania czynników zewnętrznych ma wpływ na rozwój malucha i jego aparat ruchu. I są to czynniki współzależne. A co za tym idzie: skoro wiemy, że wkładki nie naprawią stopy dziecka, to nawet jeśli dziecko będzie miało perfekcyjne obuwie zgodne z wyznacznikami, będzie dzieckiem zdrowym ale NIE BĘDZIE STYMULOWANE RUCHOWO może się okazać, że wspomniane pediatryczne płaskostopie nie tyle, ze się rozwinie pod kątem swojego stopnia ile może stać się patologiczne. Kluczowe jest tutaj edukowanie opiekunów / rodziców w procesie terapii i konieczności określonej stymulacji dziecka.

Posłużę się tutaj innym przykładem. Zgłosili się do mnie kiedyś rodzice z dzieckiem zamkniętym w szynę derotacyjną (leczenie stopy końsko – szpotawej). Mieli ogromną obawę jak ta szyna wpłynie ogólnie na dziecko. Opierając się na współczesnej wiedzy i również podpierając się doświadczeniem w rehabilitacji takich pacjentów użyłem stwierdzenia: szyna nie daje taryfy ulgowej dziecku w procesie i etapach rozwoju, jeżeli konkretny etap wymaga obrotu, dziecko z tą szyną ma wykonać obrót.

PATRZ NA DZIECKO

Tutaj należy stwierdzić, że nie ma dowodów na dokonanie się tak zwanej autokorekty stopy w procesie dojrzewania dziecka. Słowo klucz – stopy. Pamiętam jak kolega ortopeda zadał mi z przekąsem pytanie – co to jest terapia stopy dziecka? Odpowiedziałem mu jednoznacznie – JEST TO TERAPIA DZIECKA. Wiele koncepcji terapeutycznych zakłada wykorzystanie wzorca globalnego do tego by wytworzyć na lokalnej strukturze, jaką jest stopa pewne reakcje. Założenie słuszne i zgadzam się pod warunkiem, że lokalnie w tej stopie nie ma bardzo charakterystycznego problemu jakim np. jest clubfoot. Idąc jeszcze głębiej spojrzenie takie miałoby rację bytu w 100% gdyby nie jeden fakt. Ten fakt dosłownie jest zaczerpnięty z cytatu znamiennego badacza stopy płaskiej V. Mosca – stopa nie jest stawem. Staw ma określony stopień swobody, swoją klasę, zakres ruchu. Mówiąc bardzo obrazowo – jest przewidywalny. A jeśli coś nie jest stawem a my próbujemy go rozpatrywać w opisach/wzorcach stawu – mylimy się z założenia.

Mamy test – dziecko stoi, ma 4 lata i wykoślawia stopy (ironicznie: tragedia). Prosimy by zaczęło iść. Widzimy chód, który nie wiemy czy już jest patologiczny, czy normatywny? Trzeba wdrożyć działanie… STOP – w oparciu o jakie fakty? No i tu rozleje się przysłowiowe mleko.

Kochani – w tym wszystkim nie chodzi o to aby podważyć jakąkolwiek teorię (choć niektóre aż się prosi) ile o to aby uzmysłowić jeden prosty mechanizm. Skoro wiemy (a cały medyczny/naukowy świat wie), iż nie mamy jasnych norm badania/terapii stopy dziecka , czyli nie jesteśmy tutaj pewni co do parametrów, to na litość Boską, dlaczego tak pewni jesteśmy w diagnozach prognozujących?

Wymuszanie wzorcem globalnym prawidłowej pracy na stopie ma oczywiście rację bytu pod jednym warunkiem – brak strukturalnych zaburzeń w obrębie stopy. W przypadku wystąpienia wady jaką jest clubfoot (stopa końsko – szpotawa) nie ma absolutnie żadnych dowodów na pozytywny efekt zastosowania terapii neurorozwojowej,  wykorzystującej globalne wzorce ruchowe do poprawy wyglądu / funkcji stopy. Od razu wolę wyjaśnić, że chodzi o wykorzystanie takich terapii solo, bez wspomagania się metodami dobrze zbadanymi, które w tym wyjątku skupiają się mocno na problemie lokalnym i dedykowanych leczeniu tej wady.  Bywają takie wady jak wspomniana wcześniej, gdzie lokalne spojrzenie (terapeutyczne) przeważa nad leczeniem globalnym – a oznacza to tyle, że wszystkie te metody DLA DZIECKA są dobre, ale w przypadku wady złożonej / strukturalnej w stopie musimy wspomóc się bardzo celowaną metodą. Czasami potrzebujemy gipsu, szyny i jednocześnie należy wówczas całe dziecko stymulować, a samą stopę zostawić w spokoju, gdyż np. szyna dobrze ustawiona będzie już odpowiednio oddziaływać.

STOPA NORMALNA

No właśnie – często rodzice i terapeuci próbują używać sformułowań typu: dobrze rozwijająca się stopa. Dobrze rozwijająca się stopa to tak naprawdę dobrze rozwijające się dziecko. Wiedza z zakresu podiatrii, ortopedii wręcz zakazuje używania stwierdzenia ,,normalna stopa”. Do oceny samej stopy – szczególnie dziecka nie wystarcza samo spojrzenie czy jest koślawa, płaska etc. Jak wspomniałem wcześniej – nie mamy jasno określonej normy w pediatrii, która by mówiła, np. że łuk przyśrodkowy powinien być uniesiony nad podłoże np. 1 cm. Kiedyś podejmowane były takie próby oceny, jednak późniejsze badania jasno stwierdziły , że w ocenie stopy pediatrycznej ryzyko błędu diagnostycznego jest zbyt duże, z tego powodu zaleca się całościową ocenę dziecka, a nie tylko stopę.

Bardzo dużo mówi się o różnych metodach pomiarowych, choć w literaturze / piśmiennictwie zaledwie 3 metody mają swoje odzwierciedlenie w procesie diagnostycznym i są zalecane ale nie jako izolowane metody, lecz jako łączony system oceny stopy z koniecznym rozszerzeniem o ocenę dynamiczną i neurorozwojową. Wspomniane trzy sposoby to:

• Index Chippaus-Smirak
• Index Stahelego
• FPI 6

Mimo, że powyższe wskaźniki są oparte o statyczne obserwacje to są podstawowym faktorem wejścia w dalszy proces diagnostyczny. Co więcej – dopiero ich połączenie i dalsze badanie, ocena neurorozwojowa i manualna stopy/aparatu ruchu daje terapeucie prawo postawić diagnozę o typologii stopy, jej stanu funkcjonalnego itp. Tak chcę powiedzieć wprost – jeżeli ktoś stawia dziecko na podoskopie i w oparciu sam wygląd/ kształt odcisku stopy stawia diagnozę JEST TO BŁĄD I UPROSZCZENIE DIAGNOSTYCZNE, które w literaturze i klinicznym podejściu nie ma poparcia. W dodatku kategoryzowanie odcisku stopy pod jakąś wadę (ocena dwuwymiarowa) pomija złożoność funkcjonalną stopy i trójwymiarowy ruch (generalnie pomija ruch bo stopa znajduje się w statyce). Tym bardziej – na wynik i wyglądu odcisku stóp wpływa WAGA PACJENTA – a to poważnie podważa trafność diagnoz opartych jedynie o kształt stopy na odcisku podoskopowym i stwarza środowisko do podejmowania błędnych strategii leczniczych.

SAMA OCENA ELASTYCZNOŚCI NIE WYSTARCZA

Ocena, czy stopa dziecka jest elastyczna czy też nie jest jednym z kryteriów klasyfikacji np. płaskostopia. W stopie wydrążonej np. Charcot Marie Tooth ocena elastyczności deformacji m.in. testem Colemana jest jednym z kryteriów kwalifikacji na zabieg operacyjny. Jednak od terapeuty wymaga się tutaj czegoś więcej. Możemy oczywiście odnosić się do konstrukcji ciała dziecka i wykonując szereg testów określić, czy mamy do czynienia np. z hipermobilnością konstytucjonalną etc. Jednak gdy nie mamy złożonych dysfunkcji – czy ocena elastyczności stopy daje nam już pewnik diagnostyczny? Stanowcze nie, gdyż czy coś rusza się za bardzo lub też nie musimy do czegoś odnieść. Najprościej, jeżeli problem dotyczy jednej stopy, a co gdy dziecko ma stopy porównywalnie elastyczne, skąd terapeuta ma wiedzieć, czy nie ma do czynienia z konkretnym typem nadelastyczności czy też już sztywności? Najlepiej odnieść się do populacji i innych badań. Jednak problem jest z metodą samego pomiaru – badać zakres ruchu/jakość? Jak wyłączyć tutaj  subiektywne odczucia terapeutyczne na korzyść obiektywnych metod?

Zalecenia odnośnie całościowej oceny funkcji, struktury stopy poza jej elastycznością dotyczą oceny m.in. ustawienia kości skokowej, ruchomości dolnego stawu skokowego oraz pozycji kompleksu podskokowego, oceny torsji piszczeli, kąta antetorsji itp.. Nie ma kompleksowego przeglądu i właściwości pomiarów metrycznych i psychometrycznych płaskostopia w odniesieniu do populacji wieku pediatrycznego. Trzeba odpowiedzieć sobie na pytanie: co mierzyć i czym mierzyć? Musimy być świadomi, że rozpiętość tzw. stopy dziecka to blisko 17 lat, gdzie ciągle mówimy o rozwijającej się stopie. To co w wieku 3 lat jest teoretyczną ,,normą” już w wieku 5 lat absolutnie nią nie jest. Pamiętam dyskusję z jedną terapeutką, która była po dwóch szkoleniach pediatrycznych w tym NDT BOBATH. Oceniając dziecko 18 miesięczne z stopą, która była MTA (metatsus adductus – czyli stopa przywiedziona) oceniła, ze da się tę stopę wyprowadzić technikami fizjoterapii, że już takie dzieci miała. Po mojej ocenie stopy dziecka stwierdziłem, iż nie jest to przywiedzione przodostopie lecz wada złożona o typie skew foot i możliwie pionowo ustawioną kością skokową. Finalnie akcja skończyła się u ortopedy i dziecko wymagało korekcji gipsami i zabiegu operacyjnego. Tak wiem – pewnie jedni pomyślą, co za terapeutka, że tego nie rozpoznała, a inni że pewnie ja się przechwalam. Obydwie wersje są złe. Ta terapeutka jest moją koleżanką, która skwitowała to mniej więcej takimi słowami: ,,nie problem jest w braku wiedzy lecz w przekazywaniu na szkoleniach iż danymi metodami można bardzo wiele wyleczyć, a brakuje obiektywizacji tego co się ma i efektów”. Innymi słowy – w tym wypadku terapeuta nie był świadom o fakcie istnienia tak złożonej wady i był przekonany, że to klasyczne przywiedzenie. Nas  - fizjoterapeutów uczy się często, że nie leczy się zdjęcia – leczy się pacjenta. Jednak nie uczy się kiedy (poza urazami) zlecić RTG i inne badania. Ja zacząłem wysyłać pacjentów m.in. na RTG, gdy paradoksalnie PRZESTAŁEM SIĘ BAĆ ICH WYSYŁAĆ. Czyli wiedziałem jak zmieni się moja dalsza terapia, jeżeli w np. RTG coś zobaczę. Tutaj dzięki współpracy dwóch fizjoterapeutów i lekarza dziecko pięknie się rozwija i jest stymulowane dalej przez koleżankę, ja natomiast w tym trio byłem jedynie konsultantem.

Często rodzicom zadaję pytanie gdy przychodzą do mnie z 3 latkiem i są zaniepokojeni, czy stópki nie lecą za bardzo do koślawości – proszę mi pokazać jaki obraz stóp byłby dla Państwa idealny u trzylatka? I praktycznie zawsze słyszę ciszę albo – no nie wiemy po to tu jesteśmy. No właśnie i to jest najtrudniejszy moment samego wywiadu, badania i całej terapii. Powtarzam rodzicom, że jeżeli przyszli zbadać same stopy to lepiej nie rozpoczynajmy wizyty, bo ja będę badał całe dziecko. I jeżeli wykrywam jakieś nieprawidłowości w rozwoju i widzę przełożenie na aparat ruchu i m.in. stopy – informuję jak będzie wyglądał proces terapii i że zmiany w obrębie np. stóp będą najszybciej obserwowane w ruchu, a nie w statyce i jest to proces.

I nie – nie mam złotego środka by powiedzieć, w oparciu o co ja kwalifikuję płaskostopie do terapii. Jednym z kryteriów bezwzględnego zakwalifikowania stopy jako dysfunkcyjnie płaskiej j ewentualnego zaopatrzenia ortopedycznego jest m.in. stopa płaska i bólowa. Pomijając ten typ ocena stopy dziecka bez symptomatyki bólowej ale posiadające stopę płaską jest niezwykle trudne. I podobnie jak cały Świat medyczny nie ma jasnych norm, kryteriów ja nie mam ich również. Ale stosując się do rekomendacji i jedynie wspierając się swoim doświadczeniem mogę zbliżyć się do prawdy.

KOŚLAWOŚĆ TO POZYCJA

Nomenklatura biomechaniczna jest bezwzględna i precyzyjna. Koślawość nie jest ruchem tylko skutkiem wykonania ruchu. W przypadku stopy, o ile mówimy o koślawości najczęściej odnosimy się do pozycji guza piętowego. Z biomechanicznego punktu widzenia stopa płasko – koślawa jest stopą, w której doszło do:

1. rotacji zewnętrznej guza piętowego, który znalazł się w pozycji koślawej
2. opuszczenia sklepienia (pronacja)
3. odwiedzenia przodostopia

Zatem jak traktować sformułowanie: stopa płaska? Czy oznacza to, że jest to jedynie stopa wykazująca nadpronację bez komponenty koślawości guza piętowego i całej reszty? Tu robi się bardzo zagmatwana sytuacja. Gdyż w pediatrycznym płaskostopiu najczęściej mówimy o tzw. poduszeczce tłuszczowej. Czyli nie jest to w pierwszej kolejności stopa z komponentą koślawości. Niedojrzałość aparatu ruchu, systemu więzadłowego/ torebkowego i neurologicznego z jednocześnie obfitą poduchą tłuszczową sprawia, że stopa taka u malucha jest leniwa i uczy się podłoża. Leniwość – tego słowa użyłem tu kolokwialnie aby łatwiej było zrozumieć mechanizm który musi zajść. Część dzieci wykazuje cechy koślawości tyłostopia, a część nie i do dziś nie wiemy od czego to zależy. Wiemy też, że kąt ten zmienia się wraz z dojrzewaniem aparatu kostnego i nie oznacza to, że mamy absolutnie ignorować jakikolwiek oznaki wzmożonej koślawości etc. A jeżeli nie ma kompromisu co do wielkości koślawości tyłostopia wniosek jest jeden – ocena przebiegu ścięgna Achillesa u dziecka jest metodą niemiarodajną i nie zalecaną jako wiodący wyznacznik kliniczny, oraz nie powinna być stosowana jako jedyna bez innych testów.

WSPÓŁZALEŻNOŚĆ

Zrozumienie korelacji przodostopie – tyłostopie na zasadzie choćby amortyzatora funkcjonalnego stopy (amortyzator Hendricxa) to bardzo ważny aspekt. I musimy pamiętać, że jak wcześniej wspomniałem – wyniki badań statycznych nie mają jakiegokolwiek przełożenia na wyniki badań dynamicznych (w ruchu). A oznacza to, że w trakcie chodu stopa musi się wypłaszczyć, guz piętowy podążyć w kierunku ustawienia koślawego i następnie stopa musi wykonać ruch przeciwstawny: musi się wysklepić a guz piętowy wyszpotawić itd. Coraz częściej spekuluje się, że warto oceniać jakość, tempo zmian stopy w trakcie chodu i odnosząc to do całej kończyny / miednicy. Tylko robi się tutaj problem: oceniając dziecko w ruchu, gdy idzie boso musimy wiedzieć, że chód w obuwiu wygląda zupełnie inaczej. Wpływ buta na mechanikę chodu dziecka już dawno jest pod lupą naukowców. Wiemy, że zmienia się szerokość kroku i uwaga – czas fazy kontaktu. Zatem klinicysta powinien wziąć to pod uwagę, gdy ocenia chód dziecka. I łatwiej i bardziej zgodnie ze współczesną wiedzą zgodnie jest ocenić dziecko niż samą stopę.

TO JAKI JEST WNIOSEK?

Wniosek będzie bardzo przewrotny. Jeżeli jako terapeuta chcemy stać po którejś ze stron: czekać aż dziecko wyrośnie lub działać natychmiast, to musimy wiedzieć, że nauka zaprzecza jednoznacznie tym dwóm postawom i opiniom. Jeżeli natomiast naszym jedynym argumentem jest: moje doświadczenie mówi, że…musimy zdawać sobie sprawę, że zobligowani jesteśmy do przedstawienia posiadanej statystyki, metod pomiarowych etc.

Rodziców starajmy się uspokajać będąc w zgodzie z wiedzą, nauką, praktyką. Możemy to zrobić jedynie po zbadaniu dziecka, ocenie jego rozwoju, ocenie jego obuwia etc. i jedynie posiadając chłodny umysł. Możliwe to będzie jeszcze pod jednym warunkiem: gdy nie będziemy myśleć metodami, a jedynie faktami. A gdy wiemy, ze coś jest nie zbadane jeszcze a obserwujemy jakieś korelacje to mamy w obowiązku drążyć temat i systematyzować chwyty terapeutyczne, badanie tak aby cały Świat medycyny, w tym wypadku pediatrycznej zyskał – a finalnie żeby zyskały dzieci.

Bibliografia:

1. Banwell, Helen A et al. “Paediatric flexible flat foot: how are we measuring it and are we getting it right? A systematic review.” Journal of foot and ankle research vol. 11 21. 30 May. 2018, doi:10.1186/s13047-018-0264-3
2. Mosca, Vincent S. “Flexible flatfoot in children and adolescents.” Journal of children's orthopaedics vol. 4,2 (2010): 107-21. doi:10.1007/s11832-010-0239-9
3. Evans, Angela M. "The paediatric flat foot and general anthropometry in 140 Australian school children aged 7-10 years." Journal of foot and ankle research 4.1 (2011): 1-8.
4. Krul, Marjolein, et al. "Foot problems in children presented to the family physician: a comparison between 1987 and 2001." Family practice 26.3 (2009): 174-179.
5. Sadeghi-Demneh, E., et al. "Flat-foot and obesity in school-age children: a cross-sectional study. Clin Obes. 2016; 6 (1): 42-50."
6. Kothari, A., et al. "The relationship between quality of life and foot function in children with flexible flatfeet." Gait & posture 41.3 (2015): 786-790.
7. Bresnahan, Philip J., and Mario A. Juanto. "Pediatric Flatfeet—A Disease Entity That Demands Greater Attention and Treatment." Frontiers in pediatrics (2020): 19.
8. Chen, Kun-Chung, et al. "Relevant factors influencing flatfoot in preschool-aged children." European journal of pediatrics 170.7 (2011): 931-936.
9. Lee, Yu-Chi, Gloria Lin, and Mao-Jiun J. Wang. "Comparing 3D foot scanning with conventional measurement methods." Journal of foot and ankle research 7.1 (2014): 1-10.
10. Gijon‐Nogueron, Gabriel, et al. "Overweight, obesity and foot posture in children: a cross‐sectional study." Journal of Paediatrics and Child Health 53.1 (2017): 33-37.
11. Evans, Angela Margaret, and Leila Karimi. "The relationship between paediatric foot posture and body mass index: do heavier children really have flatter feet?." Journal of foot and ankle research 8.1 (2015): 1-7.
12. Redmond, Anthony C., Yvonne Z. Crane, and Hylton B. Menz. "Normative values for the foot posture index." Journal of Foot and Ankle research 1.1 (2008): 1-9.
13. Cranage, Simone, Helen Banwell, and Cylie M. Williams. "Gait and lower limb observation of Paediatrics (GALLOP): development of a consensus based paediatric podiatry and physiotherapy standardised recording proforma." Journal of foot and ankle research 9.1 (2016): 1-10.
14. Morrison, Stewart C., et al. "Time to revise our dialogue: how flat is the paediatric flatfoot?." Journal of foot and ankle research 10.1 (2017): 1-2.
15. Barisch-Fritz, Bettina, et al. "Foot deformation during walking: differences between static and dynamic 3D foot morphology in developing feet." Ergonomics 57.6 (2014): 921-933.
16. Elmoatasem, Elhussein M., and Mohamed A. Eid. "Assessment of the medial longitudinal arch in children with flexible pes planus by plantar pressure mapping." Acta Orthop Belg 82 (2016): 737-744.
17. Morley, A. J. M. "Knock-knee in children." British medical journal 2.5051 (1957): 976.
18. Kanatlı, Ulunay, Erdem Aktas, and Haluk Yetkin. "Do corrective shoes improve the development of the medial longitudinal arch in children with flexible flat feet?." Journal of Orthopaedic Science 21.5 (2016): 662-666.
19. Zhang, Yi-Jun, et al. "Correlation between hindfoot joint three-dimensional kinematics and the changes of the medial arch angle in stage II posterior tibial tendon dysfunction flatfoot." Clinical Biomechanics 30.2 (2015): 153-158.
20. Staheli, Lynn T. "Planovalgus foot deformity. Current status." Journal of the American Podiatric Medical Association 89.2 (1999): 94-99.
21. Bauer, Kathryn, Vincent S. Mosca, and Lewis E. Zionts. "What’s new in pediatric flatfoot?." Journal of Pediatric Orthopaedics 36.8 (2016): 865-869.
22. Wenger, DENNIS R., et al. "Corrective shoes and inserts as treatment for flexible flatfoot in infants and children." JBJS 71.6 (1989): 800-810.
23. Steber, S., and L. Kolodziej. "Analysis of radiographic outcomes comparing foot orthosis to extra-osseous talotarsal stabilization in the treatment of recurrent talotarsal joint dislocation." J Min Inv Orthop 1 (2015): 1-11.