Stopa dziecka – kiedy leczyć, rehabilitować i wkładkować?

Ostrzegam – niniejszy tekst jest pisany w stylu sarkastyczno-ironicznym z praktyczno-naukowym pazurem.

Ostatnio Internet, Facebook zalewa fala pytań, domniemań, hipotez i pomysłów na uzyskanie odpowiedzi na pytanie: jaka jest norma koślawości stóp u dziecka? Przyznam, że powoli zaczynam tracić siły na czytanie tych ,,nowości” i co więcej pomysłów internetowych diagnostów w oparciu o zdjęcie stóp dziecka, doprowadzją do białej gorączki.

O ile rozumiem niepokój rodziców, gdyż zalewa ich ocean zdań za wersją: natychmiast leczyć oraz morze twierdzeń: poczekać. Po jednej stronie mamy zmartwionego rodzica, a po drugiej specjalistę. Tego drugiego (specjalistę) powinna charakteryzować jedna cecha: powściągliwość w wydawaniu opinii drogą internetową. Idąc dalej – specjalista z branży medycznej jest ZOBOWIĄZANY do aktualizowania swojej wiedzy, weryfikacji poglądów i wykonywania swojego zawodu zgodnie ze sztuką w oparciu o aktualną wiedzę.

HOLISTYCZNE PODEJŚCIE

I tutaj pojawia się pierwszy problem. Często pacjenci / rodzice szukają terapeuty, który działa holistycznie – modne słowo. Holizm niestety w rozumieniu wielu to tylko całościowe podejście. Ostatnio rozmawiałem z kolegą lekarzem (doskonały chirurg), z którym doszliśmy do nietuzinkowego wniosku: holistycznie łatwiej połączyć emocje z kosmosem poprzez oddech i wątrobę niż podwyższony poziom cholesterolu z oporną tendinopatią (sorry za ironię). To zwane całościowe podejście wymaga od terapeuty – dogłębnej analizy problemu, obszernej znajomości biomechaniki/biochemii/ i innych dziedzin z nauk medycznych i pokrewnych. Innymi słowy – jeżeli terapeuta X jest zw. specjalistą pediatrii, to oznacza, że poza bardzo dogłębną wiedzą z zakresu pediatrii musi m.in. ortopedię, neurologię posiadać w równie dobrym zakresie, w odniesieniu do organizmu dziecka. Holizm to fakty, a nie coś niemożliwego. Co więcej – holistyczne podejście absolutnie klasyfikuje się i wpasowuje w medycynę konwencjonalną, wręcz z niej się wywodzi.

CO JEST FAKTEM, A CO OPINIĄ?

Wracając do stopy dziecka, a może nawet lepiej – samego dziecka trudno pomylić się w swoich osądach. Podam przykład na sobie – do 2017 roku uczyłem wszystkich o fakcie istnienia trzech punktów podparcia oraz teorii łuku poprzecznego. Gdy zostałem skonfrontowany z faktami, czyli wiedzą naukową, badaniami miałem dwa wyjścia:

  1. Upierać się przy swojej wiedzy, swoim zdaniu tłumacząc to ,,moja praktyka podpowiada mi” i przejść na stronę medycyny alternatywnej, ale w złym znaczeniu tego słowa
  2. Zweryfikować poglądy, choć to boli i dalej z czystym sumieniem uprawiać zawód medyczny

Wybrałem finalnie drugą opcję, choć kosztowało mnie to mega dużo: wewnętrznej walki, nawet i wstydu.

I tutaj pojawiają się w Internecie specjaliści (nie oceniam gdyż nie wolno oceniać w oparciu o sam świat online), którzy bardzo szybko albo stawiają diagnozę widząc zdjęcie/film dziecka, albo nawet nie stawiając diagnozy wprowadzają lekki zamęt pisząc coś w stylu: ,,widzę że stopy lecą do środka, tak nie powinno być ale najlepiej się udać do specjalisty…”. Czasami czytając fora zaczynam odnosić wrażenie, że większy strach mamy my – fizjoterapeuci – niż sami rodzice. Uczymy się przecież, iż stopa dziecka ma prawo być płaska, elastyczna i tego się nie powinno korygować. Uczymy się również, że dziecko przechodzi etapy wykoślawiania, wyszpotawiania kończyn etc. I nagle pojawia się rzeczywistość i mamy problem – nikt nie określił norm i zakresu tych ruchów. A nie przepraszam – instruktor ustawił te normy… Post ma charakter nieco ironiczny, gdyż ja jako jeden z instruktorów i nauczycieli ZABRANIAM swoim kursantom powtarzać za mną, czy też powoływać się na moje słowa, gdyż uwaga – ja uczę tzw. research’u czyli przedstawiam to co nauka mówi, a moje zdanie NA MOICH KURSACH się tutaj nie liczy. Jeżeli ktoś tworzy swoje szkolenie i nazywa je METODĄ, to zgodnie z definicją dysponuje:

  1. Danymi
  2. Statystyką
  3. Ma udokumentowane metody pomiarowe
  4. Kontroluje obiektywnymi metodami pomiarowymi efekty terapii i jej przebieg
  5. Prowadzi monitoring terapii
  6. Potrafi w sposób miarodajny przekazywać wiedzę
  7. Podpiera się w stosowaniu chwytów terapeutycznych, ich sensownością aktualnymi badaniami i kierunkami badań
  8. I wiele innych

I zgodnie z powyższym Globalna Terapia Stopy jest KONCEPCJĄ, gdzie przekazuję wiedzę, z badaniami i wnioskowanie kliniczne w odniesieniu do pacjenta z problemem wad, bólu, dysfunkcji w obrębie stopy i podudzia. Wracając do tematu opinii. Rada jest prosta, o ile jesteś terapeutą i stosujesz swojej praktyce np. metodę Jana Kowalskiego (przykładowa nazwa), zastanów się czy wszystko co Jan Kowalski przekazał na szkoleniu opiera się o aktualną naukę i wiedzę. Lub jeszcze inaczej – jaka jest argumentacja do stosowania ww. technik?

Mówimy tak naprawdę o dziecku – jego stopie. Zauważcie proszę pewną rozbieżność. Macie dwóch terapeutów, np. przedstawiciela metody Vojta i metody NDT Bobath. Obydwaj absolutnie leczą dzieci i zależy im na dobru malucha. Obydwaj mają różne podejście do rozwiązania problemu. Ale mimo tych rozbieżności obydwaj, jako przedstawiciele bardzo ugruntowanych i rozwijających się metod  mają ten sam rdzeń, na którym się opierają. I tak wiem – nie wszystko da się zbadać, tylko najczęściej ci terapeuci, ten argument użyją jako ostatni. I nagle pojawia się ona – STOPA DZIECKA. Czekać czy też nie czekać? Pozwolić się koślawić czy też nie? Jak w tym wszystkim nie stać się zatwardziałym teoretykiem w nauce lub zatwardziałym pseudonaukowym altmedowym specjalistą?

Kluczem jest chłodny i chłonny umysł. Drugim kluczem staje się ciągła aktualizacja wiedzy oraz coś, co ja nazywam ,,aktualizacją wsteczną” – czyli dowiedz się jak było kiedyś, a będziesz miał obraz zmiany.

CZEKAĆ CZY TEŻ NIE?

Przeglądając treści badań, rekomendacji uwaga – nie znajdziemy ANI JEDNEGO skrawka tekstu klinicznego, który by zalecał CZEKAĆ AŻ STOPA SIĘ WYSKLEPI. I tutaj pojawia się zdanie do tak zwanej ,,starej szkoły” i niewygodny tekst: zalecasz rodzicom czekać, w oparciu o jakie fakty, opinie mnie nie interesują?

No dobra, to teraz pewnie czytając ten tekst uśmiechnęli się wszyscy, którzy nakazują natychmiast udać się do specjalisty i podjąć fizjoterapię. W tej grupie kiedyś byłem osobiście. Pamiętam jak dziś listopadowy wieczór w 2016 roku kiedy upierają się, że należy jak najszybciej rehabilitować choćby zalążek koślawości stóp u dziecka zadałem sobie przed lustrem pytanie – skoro taki Kostrzębski jesteś genialny i masz takie heroiczne zapędy w ratowaniu stóp, które nie wiesz czy aby na pewno dadzą jakąś symptomatykę, to gdzie do cholery Nobel, dlaczego go jeszcze nie masz? I tutaj pojawia się słowo – pokora. Zacząłem szukać różnych źródeł, patrzeć na to jak inni podchodzą do tego tematu. I nagle pojawił się poważny problem. Zrozumiałem, że NIE WIEMY JAKIE SĄ NORMY, A JUŻ OKREŚLAMY PATOLOGIE. Przykra prawda jest taka, że nie znamy norm – a większość norm ustawień stóp pediatrycznych to normy według kogoś, według jakiejś metody. I tu jestem nawet skłonny rzec, iż te normy nigdy nie powstaną, gdyż ciało dziecka rozwija się bardzo energicznie i zależnie od wielu czynników.

No dobra, to czy to oznacza, że trzeba jednak czekać? Absolutnie nie – nie stopa decyduje tutaj, lecz dziecko. To znaczy, o ile terapeuta dysponuje wachlarzem wiedzy, testów, odniesień to potrafi oceniając rozwój dziecka, ocenić na ile to końcowe ogniwo (stopa) może mieć wpływ czy też nie na całe ciało. I w tym miejscu terapeutów proszę o CHŁODNY UMYSŁ. Nie myślmy metodami – ustalmy że ich nie ma, bazujemy na faktach według fizjologii, biomechaniki itp. Lub jeszcze inaczej – chcesz stworzyć swoją własną metodę, która będzie etycznie wobec nauki/rodziców/sumienia/etc. zgodna i bezsprzeczna – wymyśl teraz fakty !

Fakt bezdyskusyjny jest też taki, że zdeformowana stopa, dysfunkcyjna stopa odgrywa znaczący wpływ na funkcjonowanie całej kończyny dolnej, a pośrednio miednicę i kręgosłup. Jednak zależności te są dwukierunkowe. Problem też jest w samym prowadzeniu badań – otóż dużo badań, które łączy ze sobą ,,stopę z biodrem i/lub ewentualnym bólem krzyża” często są prowadzone na grupie pacjentów dorosłych – a my ciągle rozmawiamy o dzieciach. Pamiętajmy, że wpływ deformacji jest oczywisty – nie o tym tu dyskutujemy. Dyskutujemy, czy elastyczne płaskostopie, które wiemy iż fizjologicznie występuje w pewnym wieku wpływa degradująco na cały łańcuch?

ZASTOZUSUJĘ WKŁEDKĘ – STOPA SAMA SIĘ WYSKLEPI

Tutaj jest najwięcej ,,fajnych” przekonań. Podparcie sklepienia podłużnego stopy jest NAJCZĘŚCIEJ WYBIERANĄ METODĄ LACZENIA płaskostopia dziecięcego. I uwaga – nie ma ono absolutnie żadnych uwarunkowań i wskazań klinicznych jako rekomendacji. Co więcej, o ile uwzględnimy typologie tzw. pediatrycznego płaskostopia i wyłonimy w nim tzw. elastic flat foot (elastyczne płaskostopie pediatyczne) to sam Staheli (wskaźnik Stahelego) określił, iż noszenie butów ortopedycznych / wkładek u dzieci z elastycznym płaskostopiem pediatrycznym o braku symptomatyki bólowej nie ma jakichkolwiek podstaw w ich stosowaniu. Inne badania z kolei ukazują, że w takich przypadkach brak jest również zmian w obrazach radiologicznych stóp. Oczywiście nie oznacza to, że wkładki szkodzą czy są nie zalecane. Tak jak umówiliśmy się na początku tego artykułu – mówimy o tak zwanej koślawości fizjologicznej i dzieciach zdrowych bez podłoża schorzeń neurologicznych, metabolicznych i neurorozwojowych. Zaleca się zatem aby stosować wkładki jako wspomaganie terapii, a nie terapię samą w sobie. A jak dogłębnie wejdziemy w analizę znaczenia słowa TERAPIA, to jest to zbiór działań, które są podjęte w celu leczenia, w oparciu o wcześniej postawioną DIAGNOZĘ. Co więcej obserwacje dzieci na przestrzeni 3-5 lat nie ukazało znaczących różnic w kształcie/funkcji stóp grupy, które nosiły wkładki/obuwie ortopedyczne vs grupa kontrolna. Obserwujemy natomiast ciekawą korelację – wraz z wiekiem obserwujemy unoszenie się sklepienia podłużnego i nie ma dowodów na to, iż ten łuk podnosi się pod wpływem zewnętrznych sił. I z pewnością ten argument może być nadużywany przez grupę specjalistów polecających czekać, aż stopa sama się wysklepi. Problem jaki obserwujemy jest tutaj następujący:

  1. Rodzaj obuwia
  2. Stymulacja dziecka
  3. Aktywność dziecka
  4. Sensoryka dziecka

A co za tym idzie – rozwój dziecka, obuwie i cała litania czynników zewnętrznych ma wpływ na rozwój malucha i jego aparat ruchu. I są to czynniki współzależne. A co za tym idzie: skoro wiemy, że wkładki nie naprawią stopy dziecka, to nawet jeśli dziecko będzie miało perfekcyjne obuwie zgodne z wyznacznikami, będzie dzieckiem zdrowym ale NIE BĘDZIE STYMULOWANE RUCHOWO może się okazać, że wspomniane pediatryczne płaskostopie nie tyle, ze się rozwinie pod kątem swojego stopnia ile może stać się patologiczne. Kluczowe jest tutaj edukowanie opiekunów / rodziców w procesie terapii i konieczności określonej stymulacji dziecka.

Posłużę się tutaj innym przykładem. Zgłosili się do mnie kiedyś rodzice z dzieckiem zamkniętym w szynę derotacyjną (leczenie stopy końsko – szpotawej). Mieli ogromną obawę jak ta szyna wpłynie ogólnie na dziecko. Opierając się na współczesnej wiedzy i również podpierając się doświadczeniem w rehabilitacji takich pacjentów użyłem stwierdzenia: szyna nie daje taryfy ulgowej dziecku w procesie i etapach rozwoju, jeżeli konkretny etap wymaga obrotu, dziecko z tą szyną ma wykonać obrót.

PATRZ NA DZIECKO

Tutaj należy stwierdzić, że nie ma dowodów na dokonanie się tak zwanej autokorekty stopy w procesie dojrzewania dziecka. Słowo klucz – stopy. Pamiętam jak kolega ortopeda zadał mi z przekąsem pytanie – co to jest terapia stopy dziecka? Odpowiedziałem mu jednoznacznie – JEST TO TERAPIA DZIECKA. Wiele koncepcji terapeutycznych zakłada wykorzystanie wzorca globalnego do tego by wytworzyć na lokalnej strukturze, jaką jest stopa pewne reakcje. Założenie słuszne i zgadzam się pod warunkiem, że lokalnie w tej stopie nie ma bardzo charakterystycznego problemu jakim np. jest clubfoot. Idąc jeszcze głębiej spojrzenie takie miałoby rację bytu w 100% gdyby nie jeden fakt. Ten fakt dosłownie jest zaczerpnięty z cytatu znamiennego badacza stopy płaskiej V. Mosca – stopa nie jest stawem. Staw ma określony stopień swobody, swoją klasę, zakres ruchu. Mówiąc bardzo obrazowo – jest przewidywalny. A jeśli coś nie jest stawem a my próbujemy go rozpatrywać w opisach/wzorcach stawu – mylimy się z założenia.

Mamy test – dziecko stoi, ma 4 lata i wykoślawia stopy (ironicznie: tragedia). Prosimy by zaczęło iść. Widzimy chód, który nie wiemy czy już jest patologiczny, czy normatywny? Trzeba wdrożyć działanie… STOP – w oparciu o jakie fakty? No i tu rozleje się przysłowiowe mleko.

Kochani – w tym wszystkim nie chodzi o to aby podważyć jakąkolwiek teorię (choć niektóre aż się prosi) ile o to aby uzmysłowić jeden prosty mechanizm. Skoro wiemy (a cały medyczny/naukowy świat wie), iż nie mamy jasnych norm badania/terapii stopy dziecka , czyli nie jesteśmy tutaj pewni co do parametrów, to na litość Boską, dlaczego tak pewni jesteśmy w diagnozach prognozujących?

Wymuszanie wzorcem globalnym prawidłowej pracy na stopie ma oczywiście rację bytu pod jednym warunkiem – brak strukturalnych zaburzeń w obrębie stopy. W przypadku wystąpienia wady jaką jest clubfoot (stopa końsko – szpotawa) nie ma absolutnie żadnych dowodów na pozytywny efekt zastosowania terapii neurorozwojowej,  wykorzystującej globalne wzorce ruchowe do poprawy wyglądu / funkcji stopy. Od razu wolę wyjaśnić, że chodzi o wykorzystanie takich terapii solo, bez wspomagania się metodami dobrze zbadanymi, które w tym wyjątku skupiają się mocno na problemie lokalnym i dedykowanych leczeniu tej wady.  Bywają takie wady jak wspomniana wcześniej, gdzie lokalne spojrzenie (terapeutyczne) przeważa nad leczeniem globalnym – a oznacza to tyle, że wszystkie te metody DLA DZIECKA są dobre, ale w przypadku wady złożonej / strukturalnej w stopie musimy wspomóc się bardzo celowaną metodą. Czasami potrzebujemy gipsu, szyny i jednocześnie należy wówczas całe dziecko stymulować, a samą stopę zostawić w spokoju, gdyż np. szyna dobrze ustawiona będzie już odpowiednio oddziaływać.

STOPA NORMALNA

No właśnie – często rodzice i terapeuci próbują używać sformułowań typu: dobrze rozwijająca się stopa. Dobrze rozwijająca się stopa to tak naprawdę dobrze rozwijające się dziecko. Wiedza z zakresu podiatrii, ortopedii wręcz zakazuje używania stwierdzenia ,,normalna stopa”. Do oceny samej stopy – szczególnie dziecka nie wystarcza samo spojrzenie czy jest koślawa, płaska etc. Jak wspomniałem wcześniej – nie mamy jasno określonej normy w pediatrii, która by mówiła, np. że łuk przyśrodkowy powinien być uniesiony nad podłoże np. 1 cm. Kiedyś podejmowane były takie próby oceny, jednak późniejsze badania jasno stwierdziły , że w ocenie stopy pediatrycznej ryzyko błędu diagnostycznego jest zbyt duże, z tego powodu zaleca się całościową ocenę dziecka, a nie tylko stopę.

Bardzo dużo mówi się o różnych metodach pomiarowych, choć w literaturze / piśmiennictwie zaledwie 3 metody mają swoje odzwierciedlenie w procesie diagnostycznym i są zalecane ale nie jako izolowane metody, lecz jako łączony system oceny stopy z koniecznym rozszerzeniem o ocenę dynamiczną i neurorozwojową. Wspomniane trzy sposoby to:

Mimo, że powyższe wskaźniki są oparte o statyczne obserwacje to są podstawowym faktorem wejścia w dalszy proces diagnostyczny. Co więcej – dopiero ich połączenie i dalsze badanie, ocena neurorozwojowa i manualna stopy/aparatu ruchu daje terapeucie prawo postawić diagnozę o typologii stopy, jej stanu funkcjonalnego itp. Tak chcę powiedzieć wprost – jeżeli ktoś stawia dziecko na podoskopie i w oparciu sam wygląd/ kształt odcisku stopy stawia diagnozę JEST TO BŁĄD I UPROSZCZENIE DIAGNOSTYCZNE, które w literaturze i klinicznym podejściu nie ma poparcia. W dodatku kategoryzowanie odcisku stopy pod jakąś wadę (ocena dwuwymiarowa) pomija złożoność funkcjonalną stopy i trójwymiarowy ruch (generalnie pomija ruch bo stopa znajduje się w statyce). Tym bardziej – na wynik i wyglądu odcisku stóp wpływa WAGA PACJENTA – a to poważnie podważa trafność diagnoz opartych jedynie o kształt stopy na odcisku podoskopowym i stwarza środowisko do podejmowania błędnych strategii leczniczych.

SAMA OCENA ELASTYCZNOŚCI NIE WYSTARCZA

Ocena, czy stopa dziecka jest elastyczna czy też nie jest jednym z kryteriów klasyfikacji np. płaskostopia. W stopie wydrążonej np. Charcot Marie Tooth ocena elastyczności deformacji m.in. testem Colemana jest jednym z kryteriów kwalifikacji na zabieg operacyjny. Jednak od terapeuty wymaga się tutaj czegoś więcej. Możemy oczywiście odnosić się do konstrukcji ciała dziecka i wykonując szereg testów określić, czy mamy do czynienia np. z hipermobilnością konstytucjonalną etc. Jednak gdy nie mamy złożonych dysfunkcji – czy ocena elastyczności stopy daje nam już pewnik diagnostyczny? Stanowcze nie, gdyż czy coś rusza się za bardzo lub też nie musimy do czegoś odnieść. Najprościej, jeżeli problem dotyczy jednej stopy, a co gdy dziecko ma stopy porównywalnie elastyczne, skąd terapeuta ma wiedzieć, czy nie ma do czynienia z konkretnym typem nadelastyczności czy też już sztywności? Najlepiej odnieść się do populacji i innych badań. Jednak problem jest z metodą samego pomiaru – badać zakres ruchu/jakość? Jak wyłączyć tutaj  subiektywne odczucia terapeutyczne na korzyść obiektywnych metod?

Zalecenia odnośnie całościowej oceny funkcji, struktury stopy poza jej elastycznością dotyczą oceny m.in. ustawienia kości skokowej, ruchomości dolnego stawu skokowego oraz pozycji kompleksu podskokowego, oceny torsji piszczeli, kąta antetorsji itp.. Nie ma kompleksowego przeglądu i właściwości pomiarów metrycznych i psychometrycznych płaskostopia w odniesieniu do populacji wieku pediatrycznego. Trzeba odpowiedzieć sobie na pytanie: co mierzyć i czym mierzyć? Musimy być świadomi, że rozpiętość tzw. stopy dziecka to blisko 17 lat, gdzie ciągle mówimy o rozwijającej się stopie. To co w wieku 3 lat jest teoretyczną ,,normą” już w wieku 5 lat absolutnie nią nie jest. Pamiętam dyskusję z jedną terapeutką, która była po dwóch szkoleniach pediatrycznych w tym NDT BOBATH. Oceniając dziecko 18 miesięczne z stopą, która była MTA (metatsus adductus – czyli stopa przywiedziona) oceniła, ze da się tę stopę wyprowadzić technikami fizjoterapii, że już takie dzieci miała. Po mojej ocenie stopy dziecka stwierdziłem, iż nie jest to przywiedzione przodostopie lecz wada złożona o typie skew foot i możliwie pionowo ustawioną kością skokową. Finalnie akcja skończyła się u ortopedy i dziecko wymagało korekcji gipsami i zabiegu operacyjnego. Tak wiem – pewnie jedni pomyślą, co za terapeutka, że tego nie rozpoznała, a inni że pewnie ja się przechwalam. Obydwie wersje są złe. Ta terapeutka jest moją koleżanką, która skwitowała to mniej więcej takimi słowami: ,,nie problem jest w braku wiedzy lecz w przekazywaniu na szkoleniach iż danymi metodami można bardzo wiele wyleczyć, a brakuje obiektywizacji tego co się ma i efektów”. Innymi słowy – w tym wypadku terapeuta nie był świadom o fakcie istnienia tak złożonej wady i był przekonany, że to klasyczne przywiedzenie. Nas  - fizjoterapeutów uczy się często, że nie leczy się zdjęcia – leczy się pacjenta. Jednak nie uczy się kiedy (poza urazami) zlecić RTG i inne badania. Ja zacząłem wysyłać pacjentów m.in. na RTG, gdy paradoksalnie PRZESTAŁEM SIĘ BAĆ ICH WYSYŁAĆ. Czyli wiedziałem jak zmieni się moja dalsza terapia, jeżeli w np. RTG coś zobaczę. Tutaj dzięki współpracy dwóch fizjoterapeutów i lekarza dziecko pięknie się rozwija i jest stymulowane dalej przez koleżankę, ja natomiast w tym trio byłem jedynie konsultantem.

Często rodzicom zadaję pytanie gdy przychodzą do mnie z 3 latkiem i są zaniepokojeni, czy stópki nie lecą za bardzo do koślawości – proszę mi pokazać jaki obraz stóp byłby dla Państwa idealny u trzylatka? I praktycznie zawsze słyszę ciszę albo – no nie wiemy po to tu jesteśmy. No właśnie i to jest najtrudniejszy moment samego wywiadu, badania i całej terapii. Powtarzam rodzicom, że jeżeli przyszli zbadać same stopy to lepiej nie rozpoczynajmy wizyty, bo ja będę badał całe dziecko. I jeżeli wykrywam jakieś nieprawidłowości w rozwoju i widzę przełożenie na aparat ruchu i m.in. stopy – informuję jak będzie wyglądał proces terapii i że zmiany w obrębie np. stóp będą najszybciej obserwowane w ruchu, a nie w statyce i jest to proces.

I nie – nie mam złotego środka by powiedzieć, w oparciu o co ja kwalifikuję płaskostopie do terapii. Jednym z kryteriów bezwzględnego zakwalifikowania stopy jako dysfunkcyjnie płaskiej j ewentualnego zaopatrzenia ortopedycznego jest m.in. stopa płaska i bólowa. Pomijając ten typ ocena stopy dziecka bez symptomatyki bólowej ale posiadające stopę płaską jest niezwykle trudne. I podobnie jak cały Świat medyczny nie ma jasnych norm, kryteriów ja nie mam ich również. Ale stosując się do rekomendacji i jedynie wspierając się swoim doświadczeniem mogę zbliżyć się do prawdy.

KOŚLAWOŚĆ TO POZYCJA

Nomenklatura biomechaniczna jest bezwzględna i precyzyjna. Koślawość nie jest ruchem tylko skutkiem wykonania ruchu. W przypadku stopy, o ile mówimy o koślawości najczęściej odnosimy się do pozycji guza piętowego. Z biomechanicznego punktu widzenia stopa płasko – koślawa jest stopą, w której doszło do:

  1. rotacji zewnętrznej guza piętowego, który znalazł się w pozycji koślawej
  2. opuszczenia sklepienia (pronacja)
  3. odwiedzenia przodostopia

Zatem jak traktować sformułowanie: stopa płaska? Czy oznacza to, że jest to jedynie stopa wykazująca nadpronację bez komponenty koślawości guza piętowego i całej reszty? Tu robi się bardzo zagmatwana sytuacja. Gdyż w pediatrycznym płaskostopiu najczęściej mówimy o tzw. poduszeczce tłuszczowej. Czyli nie jest to w pierwszej kolejności stopa z komponentą koślawości. Niedojrzałość aparatu ruchu, systemu więzadłowego/ torebkowego i neurologicznego z jednocześnie obfitą poduchą tłuszczową sprawia, że stopa taka u malucha jest leniwa i uczy się podłoża. Leniwość – tego słowa użyłem tu kolokwialnie aby łatwiej było zrozumieć mechanizm który musi zajść. Część dzieci wykazuje cechy koślawości tyłostopia, a część nie i do dziś nie wiemy od czego to zależy. Wiemy też, że kąt ten zmienia się wraz z dojrzewaniem aparatu kostnego i nie oznacza to, że mamy absolutnie ignorować jakikolwiek oznaki wzmożonej koślawości etc. A jeżeli nie ma kompromisu co do wielkości koślawości tyłostopia wniosek jest jeden – ocena przebiegu ścięgna Achillesa u dziecka jest metodą niemiarodajną i nie zalecaną jako wiodący wyznacznik kliniczny, oraz nie powinna być stosowana jako jedyna bez innych testów.

WSPÓŁZALEŻNOŚĆ

Zrozumienie korelacji przodostopie – tyłostopie na zasadzie choćby amortyzatora funkcjonalnego stopy (amortyzator Hendricxa) to bardzo ważny aspekt. I musimy pamiętać, że jak wcześniej wspomniałem – wyniki badań statycznych nie mają jakiegokolwiek przełożenia na wyniki badań dynamicznych (w ruchu). A oznacza to, że w trakcie chodu stopa musi się wypłaszczyć, guz piętowy podążyć w kierunku ustawienia koślawego i następnie stopa musi wykonać ruch przeciwstawny: musi się wysklepić a guz piętowy wyszpotawić itd. Coraz częściej spekuluje się, że warto oceniać jakość, tempo zmian stopy w trakcie chodu i odnosząc to do całej kończyny / miednicy. Tylko robi się tutaj problem: oceniając dziecko w ruchu, gdy idzie boso musimy wiedzieć, że chód w obuwiu wygląda zupełnie inaczej. Wpływ buta na mechanikę chodu dziecka już dawno jest pod lupą naukowców. Wiemy, że zmienia się szerokość kroku i uwaga – czas fazy kontaktu. Zatem klinicysta powinien wziąć to pod uwagę, gdy ocenia chód dziecka. I łatwiej i bardziej zgodnie ze współczesną wiedzą zgodnie jest ocenić dziecko niż samą stopę.

TO JAKI JEST WNIOSEK?

Wniosek będzie bardzo przewrotny. Jeżeli jako terapeuta chcemy stać po którejś ze stron: czekać aż dziecko wyrośnie lub działać natychmiast, to musimy wiedzieć, że nauka zaprzecza jednoznacznie tym dwóm postawom i opiniom. Jeżeli natomiast naszym jedynym argumentem jest: moje doświadczenie mówi, że…musimy zdawać sobie sprawę, że zobligowani jesteśmy do przedstawienia posiadanej statystyki, metod pomiarowych etc.

Rodziców starajmy się uspokajać będąc w zgodzie z wiedzą, nauką, praktyką. Możemy to zrobić jedynie po zbadaniu dziecka, ocenie jego rozwoju, ocenie jego obuwia etc. i jedynie posiadając chłodny umysł. Możliwe to będzie jeszcze pod jednym warunkiem: gdy nie będziemy myśleć metodami, a jedynie faktami. A gdy wiemy, ze coś jest nie zbadane jeszcze a obserwujemy jakieś korelacje to mamy w obowiązku drążyć temat i systematyzować chwyty terapeutyczne, badanie tak aby cały Świat medycyny, w tym wypadku pediatrycznej zyskał – a finalnie żeby zyskały dzieci.

Bibliografia:

  1. Banwell, Helen A et al. “Paediatric flexible flat foot: how are we measuring it and are we getting it right? A systematic review.” Journal of foot and ankle research vol. 11 21. 30 May. 2018, doi:10.1186/s13047-018-0264-3
  2. Mosca, Vincent S. “Flexible flatfoot in children and adolescents.” Journal of children's orthopaedics vol. 4,2 (2010): 107-21. doi:10.1007/s11832-010-0239-9
  3. Evans, Angela M. "The paediatric flat foot and general anthropometry in 140 Australian school children aged 7-10 years." Journal of foot and ankle research 4.1 (2011): 1-8.
  4. Krul, Marjolein, et al. "Foot problems in children presented to the family physician: a comparison between 1987 and 2001." Family practice 26.3 (2009): 174-179.
  5. Sadeghi-Demneh, E., et al. "Flat-foot and obesity in school-age children: a cross-sectional study. Clin Obes. 2016; 6 (1): 42-50."
  6. Kothari, A., et al. "The relationship between quality of life and foot function in children with flexible flatfeet." Gait & posture 41.3 (2015): 786-790.
  7. Bresnahan, Philip J., and Mario A. Juanto. "Pediatric Flatfeet—A Disease Entity That Demands Greater Attention and Treatment." Frontiers in pediatrics (2020): 19.
  8. Chen, Kun-Chung, et al. "Relevant factors influencing flatfoot in preschool-aged children." European journal of pediatrics 170.7 (2011): 931-936.
  9. Lee, Yu-Chi, Gloria Lin, and Mao-Jiun J. Wang. "Comparing 3D foot scanning with conventional measurement methods." Journal of foot and ankle research 7.1 (2014): 1-10.
  10. Gijon‐Nogueron, Gabriel, et al. "Overweight, obesity and foot posture in children: a cross‐sectional study." Journal of Paediatrics and Child Health 53.1 (2017): 33-37.
  11. Evans, Angela Margaret, and Leila Karimi. "The relationship between paediatric foot posture and body mass index: do heavier children really have flatter feet?." Journal of foot and ankle research 8.1 (2015): 1-7.
  12. Redmond, Anthony C., Yvonne Z. Crane, and Hylton B. Menz. "Normative values for the foot posture index." Journal of Foot and Ankle research 1.1 (2008): 1-9.
  13. Cranage, Simone, Helen Banwell, and Cylie M. Williams. "Gait and lower limb observation of Paediatrics (GALLOP): development of a consensus based paediatric podiatry and physiotherapy standardised recording proforma." Journal of foot and ankle research 9.1 (2016): 1-10.
  14. Morrison, Stewart C., et al. "Time to revise our dialogue: how flat is the paediatric flatfoot?." Journal of foot and ankle research 10.1 (2017): 1-2.
  15. Barisch-Fritz, Bettina, et al. "Foot deformation during walking: differences between static and dynamic 3D foot morphology in developing feet." Ergonomics 57.6 (2014): 921-933.
  16. Elmoatasem, Elhussein M., and Mohamed A. Eid. "Assessment of the medial longitudinal arch in children with flexible pes planus by plantar pressure mapping." Acta Orthop Belg 82 (2016): 737-744.
  17. Morley, A. J. M. "Knock-knee in children." British medical journal 2.5051 (1957): 976.
  18. Kanatlı, Ulunay, Erdem Aktas, and Haluk Yetkin. "Do corrective shoes improve the development of the medial longitudinal arch in children with flexible flat feet?." Journal of Orthopaedic Science 21.5 (2016): 662-666.
  19. Zhang, Yi-Jun, et al. "Correlation between hindfoot joint three-dimensional kinematics and the changes of the medial arch angle in stage II posterior tibial tendon dysfunction flatfoot." Clinical Biomechanics 30.2 (2015): 153-158.
  20. Staheli, Lynn T. "Planovalgus foot deformity. Current status." Journal of the American Podiatric Medical Association 89.2 (1999): 94-99.
  21. Bauer, Kathryn, Vincent S. Mosca, and Lewis E. Zionts. "What’s new in pediatric flatfoot?." Journal of Pediatric Orthopaedics 36.8 (2016): 865-869.
  22. Wenger, DENNIS R., et al. "Corrective shoes and inserts as treatment for flexible flatfoot in infants and children." JBJS 71.6 (1989): 800-810.
  23. Steber, S., and L. Kolodziej. "Analysis of radiographic outcomes comparing foot orthosis to extra-osseous talotarsal stabilization in the treatment of recurrent talotarsal joint dislocation." J Min Inv Orthop 1 (2015): 1-11.

Ewolucja stopy - długość palców

Jeżeli teraz przeanalizujemy całą drogę ewolucji stopy w kierunku wytworzenia struktury zdolnej do utrzymania oraz korzystania z dwunożności to dojdziemy śmiało do kolejnego wniosku: wytworzenie łuku (przede wszystkim poprzecznego - ale tego, który istnieje, czyli na wysokości kości klinowatych), które doprowadziło do usztywnienia stopy nadaje jej skuteczny napęd zarówno podczas chodu jak i podczas biegu, przy czym organizm podczas biegu omija fazę dwunożnego podparcia i występuje tak zwana faza lotu - m.in celem wytworzenia oszczędności energii. Zbyt labilna stopa w trakcie dwunożności rozpraszałaby siły i zmuszała tkanki miękkie, i co za tym idzie układ nerwowy do wytężonej pracy.

Sztywność jako CECHA, a nie WADA !

Usztywnienie niweluje nieco te zewnętrzne siły i duże momenty obrotowe, wspomagając lokomocję. Można zaobserwować jeszcze jedną bardzo interesująca zależność: długość palców a wytwarzane siły podczas chodu oraz biegu. Nie zastanawialiście się, dlaczego wielkie małpy. biegając posiadają stopy z długimi palcami? Dotarłem do ciekawych badań, które sugerują, że długość względna palców nie ma znaczącego wpływu. na wzrost siły mięśni zginaczy podczas fazy odpychania i zwiększania kosztów energii w trakcie chodu. Jednak podczas biegu długość palca ma znaczenie niebagatelne [13].

Główki kości śródstopia

Sam kształt powierzchni stawowych główek kości śródstopia ludzkiej stopy sugeruje, że zostały one stworzone do mierzenia się ze wspomnianymi siłami zginającymi staw grzbietowo (inaczej jest oczywiście u małp). Tym samym u człekokształtnych powierzchnie stawowe ustawione podeszwowo lepiej są dostosowane do funkcji chwytnych.

Współczesny paradygmat

Współczesny model biomechaniczny, a raczej ,,ciśnieniowy” stopy stworzył zespół McKeon’a (2015) [10] w oparciu o badania McKenziego z 1955 roku [11]. Okazuje się, że nie tylko ,,bierny” mechanizm kołowrotu stopy nadaje jej sztywność i poprawia pęd. Mięśnie wewnętrzne stopy potrafią unieść łuk w. taki sam sposób aby odtworzyć niejako te warunki.

Siła reakcji gruntu próbuje zgiąć grzbietowo stawy śródstopno - paliczkowe, a wspomniane mięśnie przeciwdziałają tym siłom - raczej równoważą je zwłaszcza w fazie push off. Gdy porównamy przekroje mięśni małp i ludzi okazuje się, że mięsień czworoboczny podeszwy u człowieka jest obszerniejszy, przy czym w innych mięśniach widzi się podobieństwo co do wielkości. i masy. Największą różnicę wykazuje stopa goryla (duży mięsień odwodziciel palca piątego) i orangutan (duży pierwszy grzbietowy mięsień międzykostny i mniejszy przywodziciel krótki palucha). Szympans okazał się osobnikiem posiadającym stopę będącą. konsensusem między gorylem i orangutanem, a człowiekiem [12].


Bibliografia:

9. Oishi, Motoharu, et al. "Multivariate analysis of variations in intrinsic foot musculature among hominoids." Journal of anatomy 232.5 (2018): 812-823.

10. McKeon PO, Hertel J, Bramble D, et al The foot core system: a new paradigm for understanding intrinsic foot muscle function Br J Sports Med 2015;49:290.

11. McKenzie J. The foot as a half-dome. Br Med J 1955;1:1068–9

12. Oishi, Motoharu, et al. "Multivariate analysis of variations in intrinsic foot musculature among hominoids." Journal of anatomy 232.5 (2018): 812-823.

13. Rolian, C., Lieberman, D.E., Hamill, J., Scott, J.W. and Werbel, W. (2009). Walking, running and the evolution of short toes in humans. J. Exp. Biol. 212, 713-721. doi:10.1242/jeb.019885

14. Venkadesan, M., Yawar, A., Eng, C. M., Dias, M. A., Singh, D. K., Tommasini, S. M., ... & Mandre, S. (2020). Stiffness of the human foot and evolution of the transverse arch. Nature, 1-4.

15. Bramble, D. M., & Lieberman, D. E. (2004). Endurance running and the evolution of Homo. Nature, 432(7015), 345-352.

Wkładki na kontrolę postawy?

Wkładki ortopedyczne na skoliozę, na garbienie się, na bóle głowy a może i na poprawę płodności?

Przyznam, że tak długo jak zajmuję się fizjoterapią podiatryczną (stopy) i współpracuję ze wspaniałą grupą podobnych pasjonatów wśród mojego zawodu, podologów oraz lekarzy - w tematyce wkładek słyszałem tyle ciekawości, interesujących opowieści i równie dużo totalnych BZDUR, które wynikają z marketingowych chwytów. Rozumiem, że pomimo, iż współczesna wiedza mówi jednoznacznie, że łuku poprzecznego z przodu stopy nie ma, to nadal używamy (mam nadzieję, że świadomie) tego słowa aby pacjent z bólem przodostopia i nieszczęsną diagnozą ,,płaskostopie poprzeczne" trafił do nas celem pomocy. Gdybym napisał, że przednie skrzydło i ramię dźwigni torsyjnego mechanizmu amortyzatora Hendricx'a jest opuszczone na skutek dysbalansu mięśniowego i dodałbym do tego chwytliwy tekst i zamieścił swój uśmiech i dopowiedział - ,,masz tę przypadłość przyjdź do mnie !!!”  Efekt będzie prosty - nikt tego nie zrozumie i finalnie zostanie nadal sam ze swoją dolegliwością. Więc sporo nazw (często błędnych) używa się niejako z historycznego ich zaadoptowania się do języka (w tym wypadku medycznego). Rolą fizjoterapeuty i innego specjalisty finalnie jest również edukacja pacjenta.

Jednak, jeżeli widzę tekst - dzięki wkładkom pozbędziesz się bólu głowy, dzięki wkładkom poprawisz postawę - sugeruję być ostrożnym. Natomiast gdy widnieje tekst - dzięki wkładkom poprawi się potencja / płodnosć - radzę uciekać! Zaznaczam, że wspomniane teksty nie są wymyślone przeze mnie lecz zaczerpnięte ze sloganów reklamowych, ulotek różnych gabinetów, zakładów serwujących m.in zaopatrzenie w postaci wkładek ortopedycznych.

No to teraz do sedna - czy wkładki ortopedyczne mogą wpłynąć na ból kręgosłupa nawet szyjnego? Z punktu widzenia mechanicznego, jeżeli zmienimy lub wpłyniemy na ustawienie osi kończyny dolnej i wywołamy zmianę ustawienia miednicy - jest to prawdopodobne (słowo klucz prawdopodobne).

Czy mogę wpłynąć na stan depresyjny pacjenta? I tu Was zdziwię - TAK JEST TO MOŻLIWE. Jednak pytanie jakie trzeba zadać - w drodze jakiego mechanizmu? Czy poprawię wychwytywanie endorfin, oksytocyny? A może gdy do mojego gabinetu trafi pacjentka z zespołem autoimmunologicznym, z rozsianymi modzelami nerwowaskularynymi i ciągłym bólem, niezależnie od obciążenia - co spowodowało u niej pojawienie się lub pogorszenie depresji, nagle jak zastosuję odciążenie ściągnę z jej ,,litanii” bólów ten jeden lub jego - czyż nie wpłynę pośrednio na poprawę jej stanu psychicznego? Ależ oczywiście JEST TO MOŻLIWE. Ten przykład to jeden z wielu z mojego gabinetu. Ale od razu prostuję - nie NIE LECZĘ PACJENTÓW Z DEPRESJI, SCHIZOFRENII, CHANDRY JESIENNEJ WKŁADKAMI. Przedstawiam jedynie możliwy mechanizm, który może wpłynąć na poprawę samopoczucia - w tym konkretnym przypadku (tej pacjentki).

No dobra, a co z poprawą płodności? No cóż tu mam pewien dysonans. Po pytając niektórych specjalistów, w drodze jakiego mechanizmu to robią - słyszę ciszę i z pomocą po chwili przychodzi akupresura, refleksologia (czytaj wiedza paramedyczna) – sam też korzystam m.in. z osteopatii i chiropraktyki w swoim gabinecie (słowo klucz ,,korzystam”). Absolutnie jako praktyk nie naśmiewam się i nie zaprzeczam możliwościom m.in refleksologii, która w wielu różnych schorzeniach jako wspomaganie leczenia absolutnie się doskonale sprawdza. Ale jeżeli jesteśmy już przy płodności, potencji - polecam na początku dokładną diagnostykę łącznie z analizą diety, psychiki oraz tego jak postrzegamy Świat, ludzi. A wkładki .... zostały zaprojektowane do wspomagania leczenia innych schorzeń - ale o ile pojawi się badanie, które opisze pewną powtarzalność danej aplikacji wkładkowej Z PEWNOŚCIĄ PRZEANALIZUJĘ I NAPISZĘ SPROSTOWANIE. Znowu wracamy do schematu: na początku diagnostyka, potem zrozumienie a na końcu leczenie.

A jak to jest z tą kontrolą postawy?

Wydawałoby się, że temat prosty i nie trzeba się nad nim pochylać bo chyba oczywiste jest, że wkładki mogą poprawić kontrolę postawy. Jednak jak się okazuje NIE DO KOŃCA TAK JEST. Tak jak macie w żółtym okienku napisane - mogą ale nie zawsze i od CZEGOŚ to ZALEŻY. Istnieją rożne badania, które wzajemnie sobie przeczą. Dotarłem np. do badania, które nie widzi różnic korekcyjnych w kręgosłupie u pacjentów ze skoliozą idiopatyczną po zastosowaniu korekcyjnych wkładek (aż dziwne). Inne badanie zupełnie na innej grupie pacjentów widzi (UWAGA !) różnicę w wychyleniu tułowia u pacjenta z tak zwaną wkładką proprioreceptywną względem wkładki placeobo o znaczącą statystycznie różnice w wysokości aż 0,38 stopnia! (nie podważam słuszności tego badania i wyników ). Trzeba się naprawdę dobrze zastanowić teraz - czy ten teoretycznie 1cm różnicy długości kończyny nazywany błędem pomiarowym nie jest cichym zabójcą naszego ciała wrr...

Idąc dalej i analizując fizjologię, neurofizjologię mechanizmu - a właściwie mechanizmów kontroli postawy odpowiedź jest jednoznaczna - ODPOWIEDŹ ,,WKŁADKI" BĘDZIE ZALEŻNA OD NEUROLOGII PACJENTA. Jak to rozumieć? Wyobraźmy sobie sytuację taką:

I teraz zastanówmy się co tu jest nie tak?

Z odpowiedzią znowu przychodzi neurofizjologia. Musimy rozróżnić dwa pojęcia, a o tej różnicy często się zapomina. Mówiąc - poprawia lub pogarsza się pacjentowi PROPRIORECEPCJA (czytaj czucie głębokie) oznacza to, że pacjentowi zmienia się (na plus lub na minus) czucie przestrzenne stawu, kończyny, głowy, stopy etc -w zależności jaką część ciała analizujemy.

Ale zanim ludzka stopa zetknie się z podłożem i siła reakcji podłoża (zwana siłą reakcji gruntu) wejdzie w staw i włączy się tutaj wiedza z demonicznej FIZYKI, a konkretnie MECHANIKA (czyli aktywuje się szlak czucia głębokiego) stopa na początku swoją podeszwą, skórką oraz wyściółką tłuszczową musi się skontaktować z podłożem (wkładką/skarpetką/ butem). I to co w tym momencie stopa obiera nie jest CZUCIEM GŁĘBOKIM zwanym PROPRIORECEPCJĄ lecz niczym innym jak EKSTEROCEPCJĄ - czyli czuciem dotyku

Powięź podeszwy stopy jest niezwykle unerwiona - rzekłbym USIANA receptorami. Reaktywność tej tkanki na drodze eksterocepcji (czucia dotyku) oraz przełączenia się tej informacji głębiej do wnętrza stopy i stawów na drodze propriorecepcji potrafi modulować postawę ale i nie tylko. Okazuje się, że może modulować również ruchy gałek ocznych, tzw. sakkadę oczną. Tylko dokładnie przeczytajcie - drogą eksteroceptywną, której to informacja biegnie głębiej.

Jeżeli stymulacja do centralnego układu nerwowego (aferentacja) będzie zaburzona z tej tkanki: powięzi podeszwowej to pierwotnie nie jest zaburzone czucie głębokie – ono finalnie będzie ,,złe", ,,nie pełne" ale na drodze spaczonej informacji z czucia dotyku. Nie będę rozwijał się w tym artykule, który i tak już jest za długi, jakie formy zaburzeń czucia powięzi podeszwowej mogą mieć tutaj miejsce – jest tego bardzo dużo.

Ale aby zasiać ziarno ciekawości - zastanówcie się co się dzieje gdy skaleczycie się w podeszwę stopy i rana się goi?

Źle stawiacie stopę bo macie zaburzenie czucia głębokiego, czy na skutek bólu tkanka pod podeszwą, mówiąc kolokwialnie BRONI SIĘ i Was po prostu BOLI. Oczywiście znam słynny wykres, który przedstawia odwrotną proporcjonalność czucia głębokiego vs czucia bólu (ale tak głęboko tutaj nie wchodźmy). To teraz ten uproszczony mechanizm (sporo wyolbrzymiony) przełóżmy na gabinet terapeutyczny:

-przychodzi pacjent z prawie wygojona raną i zaburzonym wzorcem chodu do gabinetu i widzimy, że w testach stabilizacji etc wypada średnio. A my zaczynamy go stymulować: stawiamy go na berety sensoryczne, na platformy wibracyjne, ćwiczymy siłę, hamowanie ... NO BEZ SENSU (tkanka musi się wygoić, bo co byśmy robili w tym wypadku bolesnego, nie wygojonego miejsca pacjent nam nie dociąży).

Absolutnie zdaję sobie sprawę z uproszczonego schematu jednak musimy pamiętać, że zmysł czucia to bardzo ważny zmysł, który rozwija się już w 4-5 tygodniu życia zarodkowego. Stopy nasze bardzo dużo odbierają. I trzeba się tutaj zastanowić: czy ta postawa bardziej zależy od eksterocepcji czy propriorecepcji?

Dlatego wspomniani pacjenci X i Y wypadali tak różnie. Tak też wyszło badaczom, którzy przeprowadzali podobne badanie. To- jak zareaguje gałka oczna, jak będzie wyglądała reakcja postawy, synkineza ruchowa, poza neurologicznymi schorzeniami, dysfunkcjami w dużej mierze zależeć będzie od aferentacji powięzi podeszwy stopy oraz jej skory.

Z tego powodu - pracując z pacjentem, chcąc wesprzeć się wkładką ortopedyczną aby wspomóc mechanizmy kontroli postawy, należy odpowiedzieć sobie na pytanie ,,KTÓRY MECHANIZM KONTROLI POSTAWY U PACJENTA NIE DZIAŁA LUB WYMAGA POMOCY?"

Jeżeli pacjentowi z mocnym odruchem chwytnym palców stopy (nie koniecznie na skutek schorzenia neurologicznego) założę wkładkę i pelota metatarsalna będzie zbyt drażniąca lub będzie przysunięta za bardzo w kierunku stawów śródstopno - paliczkowych (pomijam fakt, że jej tam nie powinno być na tej wysokości) to nie dziwmy się, że nie dość, że nic się prawdopodobnie nie poprawi to wspomniany odruch może być silniejszy.

Tego typu sytuacje widzimy m.in u dzieci z problemami integracji sensorycznej z nadreaktywnością podeszwy stopy - dlatego terapeuci stosują manewr ,,odczulania" przy pomocy np. szczotki sensorycznej, gąbki i różnych materiałów o zmiennej fakturze. Z punktu widzenia neurologii trzeba jeszcze dodać, że to odczulanie nie tylko trzeba przeprowadzić z określoną siłą, głębokością, tempem to jeszcze w ODPOWIEDNIM KIERUNKU.

Idąc już do meritum:
  1. NIE DA SIĘ JEDNOZNACZNIE stwierdzić, że wkładki zawsze wpłyną pozytywnie na postawę
  2. wkładki o niskiej wartości współczynnika Shore'a (czyli miękkie) mają za zadanie poprawić i zwiększyć amortyzację - np są zalecane u pacjentów z ranami, cukrzycą. Jednak należy pamiętać, że im niższa wartość współczynnika materiału Shore'a tym wkładka zmniejsza sensytywność stopy i czucie podłoża i kontrolę postawy. W przypadku ran, odleżyn i cukrzycy akurat ma to drugorzędowe znaczenie, gdyż często walczymy o to, by nie amputować kończyny, jednak o ile proces leczenia i choroba na to pozwala specjalista powinien manewrować odpowiednio gęstością materiału (bardzo zależne od stanu pacjenta i postępu choroby)
  3. odnośnie poprzedniego punktu warto wspomnieć, że stabilność postawy na drodze eksteroceptywno-proprioreceptywnej reakcji zmniejszy się również w bucie z grubą podeszwą która jest jednocześnie bardzo elastyczna
  4. analizując poprzednie podpunkty - zaopatrzenie w postaci wkładek trzeba dobierać INDYWIDUALNIE, jeżeli mamy za cel poprawić amortyzacje wkładka będzie wyglądać zupełnie inaczej aniżeli taka, która ma coś wymusić na stopie i co więcej ma wpłynąć na poprawę kontroli postawy
  5. im prostsza konstrukcyjnie wkładka (czytaj nie zawiera 30 różnych warstw i materiałów ) tym z neurologicznego punktu widzenia JEST LEPSZA
  6. NIE, ABNSOLUTNIE NIE KAŻDA WKŁADKA -NAWET TA NAJLEPSZA, KTÓRA NIE ISTNIEJE-  WPŁYNIE NA POPRAWĘ KONTROLI POSTAWY JEŻELI NIE UWZGLĘDNIA WSZYSTKICH CZYNNIKÓW, KTÓRE M.IN W TYM ARTYKULE OPISYWAŁEM. Bardziej prawdziwe będzie stwierdzenie - wkładka może poprawić/wpłynąć na kontrolę postawy, pod warunkiem, że specjalista wie nad jakim mechanizmem pracuje 

A tak w ogóle to - chyba prościej opisać wpływ wkładek na płodność, niż na kontrolę postawy, jak czytam ten swój wywód... (taka fizjo ironia )

Przekaz do terapeutów:

- starajmy się być mega ostrożni w naszych słowach typu ,,w 100% wkładka/terapia coś zrobi" a będziemy przez to bardziej uczciwi wobec swojej niewiedzy (no chyba że ktoś już pojął na tyle dużo, że go to nie dotyczy - to chylę czoła, ja cały czas stopuję swoje terapeutyczne zapędy typu ,,wiem co pani/panu jest")

A ogólny przez do pacjentów:

- rozmawiajcie z terapeutami, pytajcie, dopytujcie i słuchajcie zaleceń jeżeli specjalista rzetelnie Was zbadał, przeprowadził wywiad. I serio (trochę ironicznie) jak bolą Cię kolana/ plecy/ głowa to na początku wizyta u specjalisty, wywiad, badanie, diagnostyka. Nie myśl, że wkładka załatwi 100% Twoich dolegliwości, jest doskonałym narzędziem terapeutycznym, ale wdrożonym w terapię.

Bibliografia:

  1. Christovão TC, Neto HP, Grecco LA, et al. Effect of different insoles on postural balance: a systematic review. J Phys Ther Sci. 2013;25(10):1353-1356. doi:10.1589/jpts.25.1353
  2. Foisy A, Kapoula Z. How Plantar Exteroceptive Efficiency Modulates Postural and Oculomotor Control: Inter-Individual Variability. Front Hum Neurosci. 2016;10:228. Published 2016 May 13. doi:10.3389/fnhum.2016.00228
  3. Müller-Gliemann C, Drerup B, Osada N, Wetz HH. Der Einfluss neurologischer Einlagen nach Bourdiol auf die Rumpfhaltung [The influence of proprioceptive insoles (Bourdiol) on the sagittal curvature and inclination of the trunk]. Orthopade. 2006 Nov;35(11):1131-2, 1134-6. German. doi: 10.1007/s00132-006-1013-z. PMID: 17036233.

Obuwie dziecięce, czyli jakie?

Temat jak z pewnością się spodziewacie jest bardzo kontrowersyjny i równie gorący. Jeżeli czytają niniejszy artykuł rodzice – z pewnością zgodzicie się, że wielu specjalistów ma różne zdania na temat obuwia dla maluszków. Co gorsza bardzo wiele opinii opiera się na typowym ,,widzi mi się” lub o słynnym stwierdzeniu ,,doświadczenie podpowiada mi”. Czyli rozumiem, że o ile dwóch specjalistów np. kończących tę samą uczelnię i podobne szkolenia podyplomowe ma skrajnie inne zdanie na ten temat i argumentuje to tak samo jak powyżej, to co to oznacza – dysonans poznawczy czy skrajnie inną konstrukcję neurologiczną, ortopedyczną pacjentów w tym samym mieście?

Dla mnie jako terapeuty, który na swój sposób specjalizuje się w fizjoterapii podiatrycznej (stopy) temat ten jest bardzo niewygodny. Niewygoda wynika z następujących faktów:

  1. Nie chcę, aby szczególnie rodzice traktowali ten artykuł jak wykładnię i pomijali wizytę diagnostyczno-konsultacyjną.
  2. Sam jako terapeuta poruszam się między filarami: wiedzy czysto medycznej podpartej na faktach, wiedzy praktycznej oraz wiedzy spoza medycyny akademickiej.
  3. Nie wiem czy uda się jednoznacznie odpowiedzieć na zadane pytanie w tytule tak, jakbyście drodzy Czytelnicy tego oczekiwali?

Cały świat specjalistów jest tutaj bardzo podzielony. Jeżeli spojrzymy na dwa skrajne bieguny to widzimy następujące ,,szkoły” obuwnicze:

  1. But ma być sztywny z twardą podeszwą, sztywnym zapiętkiem i powinien być nad kostkę
  2. But powinien być elastyczny z miękką podeszwą i nie powinien przykrywać kostki

Spośród powyższych obozów wyłania się trzeci obóz, nazwijmy go ,,1a” i można go nazwać: zapiętek może być nieco niżej (wow wielka różnica, naprawdę…)

Po dzień dzisiejszy na wielu uczelniach i w programach nauczania nie ma odrębnej nauki o obuwiu dziecięcym. Ochronnej roli obuwa nie da się podważyć, gdyż ochronną rolę, jako m.in. izolacja termiczna stosowali nasi przodkowie blisko 30 tys. lat temu. O ile jako terapeuci jesteśmy zgodni, co do faktu, że we współczesne podłoże, środowisko w jakim żyjemy wymusza wręcz pewną konieczność ochrony narządu ruchu to nie możemy pominąć wpływu obuwia na mechanikę stopy i narządu ruchu – a wpływ jest znaczący. Ma to szczególnie ważny aspekt z perspektywy rozwoju dziecka. Trzeba tutaj zaznaczyć, że na drodze ewolucji cały nasz narząd ruchu uległ pewnym zmianom adaptacyjnym. Tempo ewolucji jest powolne i trzeba stwierdzić, że ewolucja stopy nie przebiegała proporcjonalnie i równorzędnie z tempem pojawienia się i modyfikacji obuwia – co więcej tempo zmian zachodzących w obuwnictwie jest szalenie szybkie, więc nie dziwmy się, ze nasze stopy nie wiedzą do czego się dopasować.

Wiedza o wpływie obuwia na stopy dziecka również ewoluowała. Na samym początku (często niestety po dzisiejszy dzień) ocenia się jedynie wpływ obuwia na morfologię stopy i jej strukturę. Za punkt obserwacyjny przyjmuje się często jedynie wysokość tzw. łuku przyśrodkowego stopy. Obserwacje te, szczególnie w oparciu o badanie na plantukonturografie i podoskopie (jako wiodące badanie bez aspektu rozwojowego i dalszego badania) przysparza sporo kłopotów i błędnych interpretacji diagnostycznych. Większość wskaźników, choćby wskaźnik kątowy Clarke’a to jedynie informacja o wartości kąta w statyce i wyniku tego nie da się przełożyć na parametry dynamiczne. Co więcej obserwuje się różnice w morfologii stóp dzieci w Europie względem dzieci m.in. w Australii, USA czy Afryce.

Współcześnie sugeruje się, iż specjaliści powinni zwrócić się w kierunku zrozumienia zależności ,,struktury i funkcji” oraz tzw. interakcji między stopą a podłożem – a raczej butem. To ,,paradoksalne” jakże oczywiste odkrycie i zależność, w dużej mierze wpływa i kształtuje strukturę i funkcję stopy rosnącego i dojrzewającego dziecka. Z drugiej jednak strony – ten niepodważalny fakt sprawia, że jest to ogromna przeszkoda w zrozumieniu, a raczej usystematyzowaniu tej wiedzy, to znaczy jaki wpływ ma obuwie na stopy, jak wpływają na funkcję konkretne materiały ich gęstość etc.

Istnieje szereg badań (współczesnych, nie mowa tu o badaniach z przekroju 1885-1990), które niepodważalnie stwierdzają, że obuwie ma ogromny wpływ na rozwój stopy dziecka i jego rozwój. Jedno z tych badań podkreśla role doboru odpowiedniej długości obuwia, czego negatywnym skutkiem noszenia źle dopasowanego obuwia (krótsze niż długość stopy) może być zwiększanie się tak zwanego kąta koślawości palucha u małych dzieci czyli tworzenia się dziecięcego hallux valgus.

Dosyć spora metaanaliza wykazała, że dzieci, które noszą obuwie przemieszczają się nieco szybciej, wykonują dłuższe kroki przy użyciu szczególnie tzw. rockera stopy i zwiększa się rola mięśnia piszczelowego przedniego. Nieco inaczej ma się ta sytuacja w biegu, ponieważ okazało się, że buty zmniejszają prędkość kończyny w trakcie fazy wymachu, absorbują wstrząsy i niejako ,,wymuszają” kończynę do uderzenia piętą o podłoże. Niestety nie wiemy jednoznacznie jaki ma to wpływ w ujęciu długofalowym, jednak warto pamiętać o tym, iż sam but wpływa na parametry biomechaniczne chodu oraz biegu.

Dodatkowo obserwuje się, że dzieci chodzące w obuwiu sportowym mają znacząco mniej ruchu trójwymiarowego przodostopia i śródstopia szczególnie w płaszczyźnie strzałkowej (czytaj zgięcie grzbietowe i podeszwowe) – zwłaszcza w stawie śródstopno – paliczkowym palucha – aż o 72%. Ruch ten oczywiście musi być skompensowany w innych stawach m.in. stawie skokowym górnym oraz tzw. łączu piętowo – łódkowo – skokowym – czyli stawie Choparta.

W jednym z badań oceniano wpływ sztywności obuwia u dzieci, które dopiero uczą się chodzić. Zaobserwowano, że dzieci w obuwiu elastycznym miały szerszy i krótszy krok z jednoczesnym skróceniem czasu obciążenia kończyny dolnej w stosunku do dzieci ze sztywniejszym obuwiem. Innymi słowy miękkie, elastyczne obuwie wymusza na organizmie konieczność lepszej kontroli hamowania kończyny dolnej w trakcie chodu.

Tym samym pojawia się tutaj pierwszy ,,klapsus konstrukcyjny” obuwia dziecięcego.

Jeżeli obuwie elastyczne wymusza konieczność hamowania (bo samo nie hamuje) i jednocześnie zwiększa amplitudę ruchu przodostopia praktycznie we wszystkich płaszczyznach - but musi być szerszy z przodu, aby pracujące przodostopie miało miejsce na wykonanie tego ruchu (dla wnikliwych jest to ruch po paraboli) – a ruch paraboliczny wymusza zmniejszoną objętość przodostopia i konieczność zaokrąglenia tzw. noska w bucie.

Więc sama cecha – elastyczność obuwia - nic nam tutaj nie da, o ile nie będzie spełnionych kolejnych warunków, co więcej elastyczne obuwie bez odpowiedniej konstrukcji przodostopia może wpłynąć niekorzystnie na rozwój stopy dziecka.

Paradoks moi Drodzy polega na tym, że mamy doskonale poznane wskazówki i normy biomechaniczne i inżynieryjne projektowania obuwia specjalistycznego, ortopedycznego i aplikacji ich w konkretnych jednostkach chorobowych typu (martwica kości piętowej, zapalenie rozcięgna podeszwowego, stopa końsko – szpotawa), a TAK MAŁO WIEMY jak powinno wyglądać NORMALNE obuwie do codziennego użytku u zdrowego dziecka. Można by rzec – wiemy jak nawet skutecznie leczyć (raczej zaleczać), a nie wiemy jak zapobiegać.

Jaka może być konluzja?

Dobór pierwszego bucika dla maluchów to niezwykle ważny element. Absolutnie NIE POWINIEN uwzględniać trendów obuwniczych i tak zwanej mody, lecz powinien opierać się sztywno na FAKTACH, OBSERWACJI, BADANIU I CELACH. Wybór obuwia tym samym musi uwzględniać etap rozwojowy dziecka pod kątem czasu oraz jego jakości. Ponadto sama ocena funkcjonalna stopy oraz całego dziecka (rozwój, motoryka, neurologia, integracja sensoryczna, emocje etc.) jest kluczem do wyboru odpowiedniego kierunku.

Stwierdzenie, że stopa powinna rozwijać się boso, bez żadnego obuwia również z perspektywy dzisiejszych czasów jest błędna. Ludzkie ciało nie lubi zasad zero – jedynkowych. Zdrowo rozwijające się dziecko nie może mieć mechanizmów i czynników zewnętrznych patalogizujących jego naturalny rozwój. Z perspektywy stopy i współczesnego otaczającego środowiska (dziecko z naszego kraju – Polska) dziecko musi radzić sobie zarówno boso jak i obuwiu. Powinno wykazywać umiejętność adaptacji. No chyba, że chcemy aby dziecko chodziło tylko boso – to najlepiej nie zakładajmy mu w ogóle obuwia, tylko co wtedy uzyskamy i jak się to ma do środowiska w którym żyjemy?

Ja oczywiście odnoszę się do rozwoju dziecka ZDROWEGO bez problemów z kontrolą napięcia mięśniowego, z dobrze przebiegającym, szczególnie pod kątem JAKOŚCI, rozwojem psychomotorycznym. Bywają sytuacje, gdzie trzeba wybrać obuwie specjalistyczne i absolutnie nie o tym jest ten tekst.

Z pewnością zadbajmy o następującą ocenę pewnych cech, które but powinien posiadać:

  1. Waga buta – jeżeli bucik waży więcej niż 100g zastanów się czy nie jest wówczas za ciężki. Nadmieniam, że moje obuwie waży niecałe 150 g a jest obuwiem dla dorosłego. Tak wiem są buty dla dzieci potrafiące ważyć nawet 300g – pomijamy skrajności.
  2. Elastyczność podeszwy, szczególnie jak zginasz bucik grzbietowo (nosek do góry). Jeżeli wybieramy taki but, pamiętajmy aby poza cechą ELASTYCZNOŚCI była również zachowana proporcja: POSZERZENIE PRZODOSTOPIA, ZOKRĄGLONY NOSEK, MNIEJSZA OBJĘTOŚĆ PRZODU.
  3. Wsparcie łuku przyśrodkowego – MA GO DEFINITYWNIE NIE BYĆ (mówimy o zdrowo rozwijającym się dziecku). Często drodzy Rodzice zobaczycie w tym miejscu wsparcie, jednak jest to ,,imitacja” gdyż producent zazwyczaj wstawia piankową wstawkę, która pod wpływem ucisku średnio 1,5 kg dosłownie się wypłaszcza. Jednak nawet wówczas trzeba być ostrożnym.
  4. Zapiętek – tutaj też dużo mitów panuje. On ma NIE BYĆ SZTYWNY. Ma wykazywać większe dopasowanie do guza piętowego, co oczywiście z konstrukcyjnego punktu widzenia wymusza zastosowanie nieco sztywniejszego materiału / mocniejszego naciągu etc. Więc z chwilą gdy ściskasz zapiętek – tak on może być sztywniejszy ale nadal przez siłę dłoni dorosłego MA SIĘ PODDAĆ z większym oporem niż przodostopie.
  5. Starajcie się unikać bucików z ,,zadartym noskiem” (czasami jest on potrzebny ale o tym w innym artykule)
  6. Można również wykonać tzw. test twistu buta, zwany testem ,,wyżymania ścierki”. But powinien poddać się testowi i po odpuszczeniu siły powinien wrócić do swojej poprzedniej formy
  7. Wysokość zapiętka – a tutaj ogólnie to różnie. Z czego wynika różnorodność? Przede wszystkim z sezonowości buta oraz problemów dziecka z kontrolą napięcia mięśniowego i / lub obecności wiotkości stawowej. Przy dziecku bez ww. problemów zapiętek powinien być pod kostką, tak aby nie zastępować mechanizmu kontroli inwersji i ewersji tyłostopia biernie konstrukcją buta, tylko aby umożliwiać dziecku naukę tej kontroli.

Powyższe punkty to jedynie pewne wskazówki. Przypominam z uporem maniaka, że rozmawiamy o zdrowo rozwijającym się dziecku i niniejszy tekst nie zastąpi absolutnie profesjonalnego doradztwa podczas wizyty w gabinecie.

Pamiętajmy o różnorodności podłoża oraz bodźców. Dziecko do rozwoju potrzebuje wielu, przeróżnych bodźców w całym ciele (nie tylko w stopie). Czy chód boso jest dobry – absolutnie i powinien być wiodący pod kątem stymulacji i rozwoju narządu ruchu i układu nerwowego. Jeżeli pojawia się jakaś patologia, problem z kontrolą napięcia te proporcje mogą ulec zmianie, ale o tym decydować powinien indywidualnie specjalista.

Ostatni wniosek jaki tutaj się nasuwa to stwierdzenie – myśląc tylko o rozwoju stopy odpowiedź jest prostsza na pytanie, jaki but powinien być zakupiony dla dziecka, jednak w perspektywie układu nerwowego, rozwoju psychomotorycznego i wielu innych czynników muszę powiedzieć w zgodzie ze współczesną wiedzą i swoim terapeutycznym doświadczeniem i sumieniem NIE DA SIĘ JEDNOZNACZNIE ODPOWIEDZIEĆ NA TO PYTANIE.

Opierajmy się na faktach, zadawajmy pytania, analizujmy naszych małych pacjentów i w oparciu o to wszystko już nie powinny padać słowa typu: widzi mi się. Doświadczenie jest oczywiście ważne ale pozwolę sobie na małą dygresję. Ja też swego czasu bazowałem tylko na swoim doświadczeniu odnośnie stopy i uwaga przez parę lat żyłem w swojej terapeutycznej strefie komfortu i leczyłem wszystkich z NIEISTNIEJĄCEGO OD WIELU LAT płaskostopia poprzecznego przedniego. A więc my terapeuci – szukajmy badań nie tych, które nam potwierdzają lecz tych, które nam zaprzeczają i miejmy to źdźbło naukowego, krytycznego myślenia – wtedy z pewnością dobrze wykorzystamy tę wiedzę w praktyce.

Potrzebujemy badań, potrzebujemy obserwacji a jeszcze bardziej potrzebujemy współpracy między wieloma grupami specjalistów – tu ma w ogóle nie padać słowo RYWALIZACJA tylko powinno pojawić się jedno słowo w słowniku WSPÓŁPRACA.

Bibliografia:
  1. Trinkaus, Erik. "Anatomical evidence for the antiquity of human footwear use." Journal of Archaeological Science10 (2005): 1515-1526.
  2. Walther, Markus, et al. "Children sport shoes—a systematic review of current literature." Foot and Ankle Surgery4 (2008): 180-189.
  3. Hillstrom, Howard J., et al. "Effect of shoe flexibility on plantar loading in children learning to walk." Journal of the American Podiatric Medical Association4 (2013): 297-305.
  4. Klein C, Groll-Knapp E, Kundi M, Kinz W. Increased hallux angle in children and its association with insufficient length of footwear: a community based cross-sectional study. BMC Musculoskelet Disord. 2009;10:159. Published 2009 Dec 17. doi:10.1186/1471-2474-10-159
  5. Wegener C, Hunt AE, Vanwanseele B, Burns J, Smith RM. Effect of children's shoes on gait: a systematic review and meta-analysis. J Foot Ankle Res. 2011;4:3. Published 2011 Jan 18. doi:10.1186/1757-1146-4-3
  6. Wegener C, Greene A, Burns J, Hunt AE, Vanwanseele B, Smith RM. In-shoe multi-segment foot kinematics of children during the propulsive phase of walking and running. Hum Mov Sci. 2015 Feb;39:200-11. doi: 10.1016/j.humov.2014.11.002. Epub 2014 Dec 10. PMID: 25498288.
  7. Buckland, Melanie A., et al. "The effect of torsional shoe flexibility on gait and stability in children learning to walk." Pediatric Physical Therapy4 (2014): 411-417.
  8. Barisch-Fritz B, Schmeltzpfenning T, Plank C, Grau S. Foot deformation during walking: differences between static and dynamic 3D foot morphology in developing feet. 2014;57(6):921-33. doi: 10.1080/00140139.2014.899629. Epub 2014 Apr 1. PMID: 24684680.
  9. Morrison SC, Price C, McClymont J, Nester C. Big issues for small feet: developmental, biomechanical and clinical narratives on children's footwear. J Foot Ankle Res. 2018;11:39. Published 2018 Jul 6. doi:10.1186/s13047-018-0281-2

Buty profilaktyczne i inne bzdury dla zdrowych dzieci

Buty profilaktyczne i cała reszta bzdur serwowanych dzieciom - czyli to co i jak produkuje fizjoterapeucie pacjentów (młodych pacjentów).  Ach te buty - nie masz ich będziesz mieć płaskostopie, a z nimi no w sumie też. Przyznam, że ostatnie 1,5 miesiąca mi jako terapeucie dało nieźle ,,w kość" jeżeli chodzi o ilość przyjętych pacjentów w dwóch gabinetach ( Słubice oraz Poznań).

Będąc w Gabinecie ChiroMedica, w Słubicach przez 4 dni przyjąłem 86 pacjentów. Z tej liczby 33 to dzieci w przedziale wiekowym (3-15 lat) - tak wiem 15 latek to już młodzież 🙂 Oczywiście w ostatnim roku czasu przyjąłem więcej młodych pacjentów jednak w tym miesiącu liczba ich o podobnej historii i wręcz identycznym skutkiem przerosła moje wyobrażenie.

I tu pojawia się straszna rzecz, która daje do myślenia, a mnie zaczęło to wręcz irytować. Wszystkie dzieci, które zjawiły się ze swoimi rodzicami, w wywiadzie pojawiały się pewne watpliwości rodziców z wieku niemowlęcego, przedszkolnego. Innymi słowy rodzice zgłaszali specjalistom swoje pewne niepokoje odnośnie rozwoju motorycznego i wyglądu stóp swoich dzieci.
WSZYSTKIM zostały zaserwowane buty z:

Z ćwiczeń tylko ok 15% dzieci miały zalecone:
🔘 zwijanie ręczniczka
🔘 chodzenie na palcach
🔘 podrzucanie woreczka chwyconego palcami stóp

WSZYSCY DOSTALI INFORMACJĘ:
♦️ Rehabilitacji nie trzeba

I jaki jest efekt:
Wszystkie dzieci wykazywały w dniu badania UWAGA:
Największy stopień wypłaszczenia i / lub skoślawienia stóp i zaburzenie postawy. Co gorsza praktycznie 80% zbadanych dzieci miało zastosowaną niepotrzebnie lub źle wykonaną (niedostosowaną indywidualnie) wkładkę. Co gorsza większość dzieci miało ZAKAZ chodzenia boso po domu, gdyż grozić to może wypłaszczeniem stopy. Pomijam fakt, że część z tych dzieci posiadało stopy o typie budowy Mortona lub Rothbardt'a, które to powinny być zaopatrzone indywidualną wkładką, która znacząco różni się od klasycznej wersji wkładki supinującej.

To nie wszystko podobny trend był w drugim gabinecie.
Przyznam, że statystyki przerażają, najgorsze jest to, że dalej wmawia się rodzicom, wręcz straszy, że jak nie będzie sztywnych butów, jak but nie będzie trzymał kostki to wówczas dziecko nabawi się poważnego płaskostopia. Zatem zadaję pytanie - skoro wszystkie te dzieci nosiły takie buty, nie chodziły boso lub chodziły małą ilość czasu, to ten efekt widziany przeze mnie w gabinecie i niepokój rodziców z czego wynika: z tego, że producent źle robi buty, że dziecko jednak chodzi niedbale i wygrywa z super butem za 500 zł, czy może złowrogi duch w czarnym płaszczu sam rozluźniał but i popychał stopy dziecka i kolana w kierunku koślawym i przy okazji wpływał na rozluźnienie torebek stawowych i włókien kolagenowych?

Kończy się marzec i mogę go otwarcie okrzyknąć MIESIĄCEM BUTÓW PROFILAKTYCZNYCH Z WYSOKIM KOŁNIERZEM, SZTYWNYM ZAPIĘTKIEM I TWARDĄ PODESZWĄ I EFEKTEM TOTALNEGO WYPŁASZCZENIA STOPY, ZABURZENIA POSTAWY, NAPIĘCIA CENTRALNEGO ITP. To wszystko niestety, mówiąc językiem biznesowym ,,wyprodukowało" mi i moim koleżankom i kolegom po fachu pacjentów. Oczywiście nie oznacza to, że nie można jeszcze wielu rzeczy naprawić. Bardziej niż na stopy u dziecka, należy patrzeć na całe dziecko, jego rozwój, emocje, pierwszy rok życia i sam akt porodu. Zrozumieć pewne zależności i dopiero wejśc szczegółowo w analizę biomechaniki poprzez badanie palpacyjne, manualne, testy funkcjonalne i na SAMYM KOŃCU badanie na macie podometrycznej / podoskopie - NIGDY NA OWRÓT.

Rodzi się tutaj apel:
✔️ nie straszmy, nie straszcie i tak zestresowanych o swoje pociechy rodziców mitem płaskostopia - szczególności poprzecznego
✔️ nie wmawiajmy, nie wmawiajcie młodym rodzicom, że lepiej zapobiegać niż leczyć ale jedyną formą zapobiegania jest wkładka, która ma support trójkątny pod kością łódkowatą w bucie dla dziecka w wieku poniżej 8 lat
✔️ nie straszmy, nie straszcie, że chodzenie boso dla stopy jest złe - nie mamy ogródka we własnym pokoju czy też plaży z piaskiem pod oknem. Stopa ma pracować w każdych warunkach, a u malucha potrzebuje bodźcowania i to wieloaspektowego i wielowymiarowego
✔️ nie straszmy, nie straszcie, że lepiej mieć but nad kostkę ze sztywną piętą bo to zapobiega ześlizgnięciu się stopy w kierunku ewersji i zwichnięciu kostki (nie mówię o butach górskich i zimowych)
✔️ i na koniec - badajmy, badajcie te dzieci ale dosłownie DZIECI. Niech podoskop i podobarograf nie przysłoni nam wszystkim wiedzy, rozumu, intuicji i zdrowego rozsądku - nie on jest wykładnią jaki but i jaką wkładkę zastosować
✔️ rozmawiajmy i się poprostu szczerze uśmiechajmy ( dzieci to lubią, przynajmniej moi młodzi i mali pacjenci, którzy przyszli bo rzekomo ,,stopy im uciekają do środka" - a ja pytam o to co lubią, jakie mają hobby etc.)

Nie obwiniajmy producentów butów, lekarzy, fizjoterapeutów - to nic już nie da. My jako specjaliści - kształćmy się, bądźmy wnikliwi. Nic nie da już stwierdzenie, że coś było niepotrzebne i wylewanie żali i frustracji na sprzedawców i wspomnianych specjalistów. Teraz to czas, gdzie jeszcze można coś naprawić, zatem GŁOWA DO GÓRY!!

P.S
Zasady te oczywiście odnoszą się do dzieci, których rozwój motoryczny, neurologiczny i umysłowy przebiega prawidłowo ( ta liczba dzieci to dzieci bez autyzmu, Aspergera i innych schorzeń oraz zaburzeń neurorozwojowych - które tu opisuję)

Zainspirowało mnie to do napisania kolejnego artykułu, który również będzie w mojej książce odnośnie tego problemu. Mogę zdradzić, że artykuł i jeden rozdział już ma znamienny tytuł:

,,Najnowsze odkrycie IX wieku odnośnie najlepszego obuwia dla stopy, które stanowi rewolucję we współczesnej biomechanice - but firmy BOSA STOPA, czyli brak buta” - wiem że nie da się we współczesnym świecie chodzić boso ale zachowajmy zdrowy rozsądek.

P.S nr2
Przepraszam za może żargonowy slogan ale nie miałem i nie mam zamiaru nikogo tym obrazić czy dyskredytować (producentów butów też nie :)). Raczej chciałem w sposób nieco żartobliwy dać do myślenia i przedstawić pewien problem współczesnej podiatrii i podologii wieku rozwojowego i dziecięcego.

Chód na palcach u dzieci nie jedno ma imię

Spora część rodziców i terapeutów ma nie lada zagwozdkę – dlaczego dzieci chodzą na palcach? W niniejszym artykule chciałbym nieco pominąć przypadki ewidentnej przyczyny tzn. np. chodu na palcach spowodowanych patologią napięcia mięśniowego w przebiegu np. mózgowego porażenia dziecięcego, udaru, chorób genetycznych, spastycznego napięcia mięśniowego itp. Skupmy się na dziecku, które nie posiada takowych schorzeń i z jakiegoś powodu wybiera chód na palcach jako np. wiodący?

Jeżeli zadałbym pytanie fizjoterapeutom, jaki mięsień dźwiga nas i wspina na palce, to z pewnością wymienicie słynną litanię: brzuchaty łydki, płaszczkowaty, zginacz długi palców, zginacz długi palucha, piszczelowy tylny. Czyli logiczne staje się szukanie przyczyn w skróceniu tych mięśni. Jednak takie skrócenie oznaczałoby, że dziecko w ogóle nie może stanąć na piętach, a często bywa tak, że dziecko jest w stanie stanąć na piętach. I tutaj robi się pewien problem, gdybym chciał opisać wszystkie przyczyny tego stanu rzeczy nie starczyłoby dosłownie 100 stron.

Musimy zdawać sobie sprawę, że stopa dziecka, podobnie jak cały narząd ruchu i organizm rozwija się bardzo energicznie. Maluch przechodzi przez wiele etapów rozwoju i w pewnym momencie gdy zaczyna już używać swojego ciała w pozycjach wysokich (chód, bieganie etc) zwyczajnie rozpoczyna okres pewnych eksperymentów ruchowych. Chód na palcach, podskoki, siad na literę ,,W” – to jedne z wielu ,,dziwnych” aktywności, które dziecko wykonuje. Nadmieniam tylko, że siad na literę ,,W” nie jest siadem fizjologicznym i o ile dziecko wybiera tę formę siedzenia, należy bezzwłocznie odnaleźć tego przyczynę – podobnie z chodem na palcach.

Stabilizacja

Dzieci w toku rozwoju muszą wytworzyć sobie dobre napięcie centralne – mięśni brzucha i całego korpusu. Z chwilą gdy pojawiają się nowe formy aktywności i pewne odruchy zostają wygaszane (wczesnodziecięce) może nastąpić sytuacja, gdzie maluch w sposób ,,trickowy” będzie chciał iść dalej w rozwoju, to znaczy kosztem jakości ruchu, kosztem przeoczenia jakiegoś etapu. I teraz jeżeli nastąpi ominięcie lub jakościowo słabsze przejście przez konkretne etapy, może dojść do sytuacji, gdzie mięśnie brzucha nie będą wystarczająco silne. Zatem dziecko musi sobie jakoś pomóc w pozycjach wysokich. Najprościej jest wytworzyć sobie napięcie zastępcze / wspomagające w dłoniach, stopach, żuchwie. By łatwiej to zobrazować, jeżeli chcemy podnieść coś ciężkiego to często bardzo mocno zaciskamy zęby, mocno chwytamy przedmiot w dłoniach i zapieramy się stopami – innymi słowy w ten sposób budujemy sobie dodatkowe napięcie. Jeżeli u dziecka pojawi się wzmożone napięcie w częściach obwodowych to może tam sytuacja doprowadzić do uaktywnienia się wspomnianych wyżej mięśni i finalnie do stawania na palcach.

Często obserwujemy taką sytuację, gdy dziecko pod wpływem emocji, krzyku czy wręcz euforii staje na palce. O ile takie sytuacje są incydentalne i w przeciągu całego dnia chód dziecka i jego rozwój nie daje nam powodów do niepokoju możemy spokojnie je dalej obserwować. Warto tutaj wspomnieć, że opisana sytuacja może mieć charakter odwrotny, tzn. gdy dziecko ma problemy z emocjami wówczas ta składowa może w tym wypadku ,,patologicznie” wyzwalać chęć wstawania na palcach. Schorzenia neurologiczne, w których dochodzi do zaburzeń kontroli napięcia mięśniowego, również mogą doprowadzić do takiej sytuacji.

Zaburzenie sensoryczne – czyli eksterocepcja

W innym artykule Wkładki na kontrolę postawy. Opisywałem rolę czucia skórnego (eksteroceptywnego) w procesie przewodzenia impulsów nerwowych i finalnie kontroli napięcia mięśniowego w stopie i całym ciele. W obrębie skóry, tkanki podskórnej, powięzi podeszwowej stopy jest ogromna ilość zakończeń nerwowych i receptorów. Receptory odpowiadają za przewodzenie konkretnej informacji, tzn. są receptory, które przewodzą wibrację, inne czucie punktowe, jeszcze inne czucie zimna i w opozycji do nich są receptory czucia ciepła. Część z nich szybko adoptuje się do bodźca, inne potrzebują na to więcej czasu. Najbardziej sensorycznym punktem stopy jest okolica palucha i głowy pierwszej kości śródstopia. Jeżeli chodzimy używamy wszystkich tych receptorów adekwatnie do środowiska, po którym się poruszamy. Innymi słowy, jeżeli chodzimy po płaskim podłożu, na którym nie ma żadnych wzniesień, nierówności w mniejszym stopniu będzie uaktywniany receptor czucia punktowego, czy też wibracji. Jeżeli chodzimy po podłożu ciepłym – receptor przewodzący informację termiczną (czucie ciepła) będzie bardziej aktywowany niż receptor termiczny, który przewodzi zimno. I rolą sensoryki stopy jest umiejętne dopasowywanie się do zmiennego środowiska. Co za tym idzie – w prawidłowym rozwoju dziecka trzeba zadbać o odpowiednią stymulację stopy, zmienność bodźca. Jest to również niezbędny warunek do prawidłowego rozwoju układu nerwowego, tworzenia nowych połączeń synaptycznych, nauki kontroli motorycznej i wielu innych czynności. W sytuacji, gdy dochodzi do zaburzeń integracji zmysłów (integracji sensorycznej) możemy mieć do czynienia z nadwrażliwością stopy. Pojawia się wtedy objaw ,niewyhamowanego” odruchu chwytnego (oczywiście pojawia się szereg innych problemów, ale piszę w dużym uproszczeniu). Ta sytuacja sprawia, że mięśnie stopy (szczególnie te które wywołują ruch zgięcia podeszwowego) są nadaktywne. U dzieci często pojawia się niechęć do noszenia skarpetek.

Wyobraźmy sobie taką sytuacje – dziecko idzie po płaskiej powierzchni (czytaj: powinno używać głównie receptorów które będą odpowiadały za przewodzenie adekwatnego bodźca). I nagle w jednym czasie do układu nerwowego idzie sygnał z wielu różnych ścieżek receptorowych – i z czucia punktowego, czucia termicznego etc. Dochodzi niejako do chaosu receptorowego na całej płaszczyźnie stopy. Co dziecko wówczas może zrobić? Z chwilą gdy stanie na palcach zawęzi pole powierzchni do samego przodostopia i poprzez docisk na główki zastymuluje jeden konkretny typ receptora. Wówczas konieczne jest poszerzenie wywiadu z rodzicami, zwrócenie uwagi na noszone obuwie, dokładne zbadanie dziecka i jego obserwacja i w razie konieczności (często) rozpoczęcie odpowiedniej stymulacji i terapii.

Buty, skarpetki etc.

Kwestie obuwia, skarpetek są istotne w procesie samej oceny, obserwacji i terapii dziecka z problemem chodu na palcach. W sytuacji, gdy dziecko nosi buty sztywne i ciężkie – nie dają mu one szansy na prawidłowe użytkowanie układu ruchu. Gdy but jest ciężki dziecko może mieć tendencje do potykania się o własne stopy. Z kolei gdy but nie zgina się na wysokości stawów śródstopno – paliczkowych (czytaj nie ma szansy na włączenie się kołowrotu Hicks’a) dochodzi często do tak zwanego ,,twistu”. To znaczy dziecko nie wybija się z palucha, tylko rotuje stopę do środka i w efekcie całą kończynę dolną do stawu biodrowego – może pojawić się tym samym gołębi chód. Tworzy to oczywiście błędny program napięcia mięśniowego (często go zaburza) i finalnie również jest czynnikiem budującym idealne warunki do chodu na palcach.

A co z tą łydką?                  

Powinniśmy zdawać sobie sprawę, z faktu, że nadmierne napięcie / hipertonus mięśnia nie jest jednoznaczny z jego skróceniem. Jako terapeuci powinniśmy się zastanowić – co zmusza daną partię mięśniową do nadmiernej aktywacji? O ile ,,prześpimy” sytuację wzmożonej i nadmiernej aktywacji mięśnia wówczas faktycznie może dojść do skrócenia strukturalnego danego mięśnia. Samo badanie stopy dziecka NIGDY nie powinno być lokalne. Powiem więcej sam obraz na podoskopie może być drastycznie mylny (nie oznacza to że nie trzeba dziecka badać na podoskopie). Istnieje słynny test Silverskiold’a, który niejako różnicuje nam przykurcz mięśnia brzuchatego vs płaszczkowatego. I tu pojawia się pewien ,,klapsus”. Gdy obserwowałem na wielu różnych szkoleniach, konferencjach jakość wykonania tego testu pozostawia to wiele do życzenia. Warunkiem dobrego wykonania testu, aby nie wypadł on pseudopozytywnie lub pseudonegatywnie jest wykonanie go przy pomocy obydwu kończyn górnych terapeuty z jednocześnie wykonaną dobrą stabilizacją stopy przez terapeutę w kompleksie podskokowym i skokowym górnym.

Paradoks pięty

Jednocześnie muszę zaznaczyć, że bywa często pewna paradokslana sytuacja. Na skutek braku stymulacji pięty pięta się unosi do góry. Tak nie pomyliłem się – to też trzeba rozważyć. Bywają sytuacje, gdzie nadmierne rozciąganie mięśni brzuchatego łydki i płaszczkowatego wręcz wzmaga efekt stawania na palce. Natomiast gdy uwaga – podłoży się kliny pod piętę i przy ich pomocy postymuluje się stopę i poćwiczy z dzieckiem nagle pięta zaczyna dociskać podłoże. Tę sytuację często osobiście obserwuję w pracy z pacjentem neurologicznym. Także nie zawsze trzeba rozciągać mięśnie goleni – czasem wręcz odwrotnie.

Co z tą operacją?

Wydłużenie chirurgiczne Achillesa – tak czy nie? Oczywiście odpowiedź na to jest jedna: ZALEŻY. Gdy doszło już do zmian strukturalnych wewnątrz ścięgna, włókien mięśniowych w pęczkach i żadna terapia zachowawcza (łącznie z gipsowaniem/bandażowaniem etc) nie działa totalnie to może się okazać, że ostrzyknięcie toksyną botulinową lub operacja jest konieczna. Tylko uwaga – słowo klucz to DROGA TERAPEUTYCZNO – DIAGNOSTYCZNA. Często niestety bywa ona skracana i bez dogłębnego wejścia w zrozumienie problemu dziecka, zakładanie faktu strukturalnego skrócenia łydki i kwalifikacja na zabieg staje się częstą wskazówką jaką dostają rodzice od sztabu lekarskiego. I absolutnie nie chcę tutaj podważać kwalifikacji lekarza i jego pomysłu, jednak pytanie, które ja zawsze zadaję rodzicom i nawet lekarzom to: czy został określony czynnik powodujący dany stan, jakiego typu jest to dysfunkcja, czy zostały wyeliminowane przyczyny rozwojowe, czy doszło faktycznie do strukturalnego skrócenia i uwaga JAKA TERAPIA ZACHOWAWCZA została wdrożona? Pamiętajmy, że po samym zabiegu operacyjnym dziecko również będzie potrzebowało rehabilitacji. Absolutnie jednoznacznie NIE ODRADZAM i NIE ZACHĘCAM do zabiegu. Jednak mając współcześnie wiele, naprawdę wiele metod badawczych, skutecznych form terapii – w tym gipsowanie koniecznością staje się szeroka i bardzo precyzyjna diagnostyka. Jak się okazuje, nie zawsze fakt chodzenia na palcach oznacza strukturalne skrócenie mięśni łydki.

Konkluzja

Temat z pewnością jest nie wyczerpany. Skupiłem się tutaj na niektórych możliwych przyczynach chodu na palcach u zdrowych neurologicznie dzieciach. Możemy tych przyczyn mnożyć. Inną z częstych jest choćby hipermobilność konstytucjonalna, która również może sprzyjać takiemu chodowi. Dystrofie mięśniowe, zaburzenia rozwojowe, zaburzenia psychiczne, schorzenia neurologiczne, autyzm  – to potężna batalia chorób i dysfunkcji, które mogą wyzwalać ten typ chodu. Gdy w procesie diagnozy pojawia się choroba / dysfunkcja to proces terapii trzeba do niej dopasować. Jeżeli jednak – to na czym skupiliśmy się w tym artykule – dziecko jest zdrowe i zaczyna wybierać ten typ chodu powinniśmy się tym tematem zainteresować. Przede wszystkim NIE WOLNO OD RAZU PANIKOWAĆ. Sprawdźmy jak przebiegał rozwój dziecka, jego poród? Sprawdźmy jak wygląda integracja sensoryczna i aspekt emocjonalny i finalnie jak wygląda proces stymulacji dziecka w domu, jakie nosi buty etc. Po zebraniu tych informacji starajmy określić się mechanizm biomechaniczny / neurologiczny/ sensoryczny lub inny, który wyzwala u malucha taki typ chodu.

Z pewnością przygotuję artykuł o przyczynach chodu na palcach ,,bardzo dziwnych”, które uwaga nie łączą się w ogóle ze stopą a mogą wytwarzać chód na palcach. W tej publikacji bardziej chodziło mi o nakreślenie obszerności tematu.

Dla rodziców:

- nie panikujcie, obserwujcie dziecko i udajcie się do specjalisty, który poza stopą zbada całe dziecko, stopa bywa tutaj często skutkiem

Dla terapeutów:

- badajcie dziecko globalnie

- nie zakładajcie, że przyczyna jest w skróceniu łydki

- patrzcie na rzeczy potocznie ,,błahe” – często tak jest rozwiązanie

- bądźcie precyzyjni w testowaniu dziecka, obserwacji, badaniu i terapii

- emocje tutaj bywają bardzo ważne 😊

- gdy nie działa terapia, nie bój się sugerować innych form terapii zachowawczych typu gipsowanie, o ile jest ku temu wskazanie

- operacja jest ostatecznością – myśl o strukturze łydki

- nie dopuszczaj do utrwalenia odruchu chwytnego, integracji sensorycznej – to może doprowadzić do utrwalenia strukturalnego skrócenia

- but twardy / miękki / ciężki – sam pomyśl 😊

P.S

Cały czas odnosimy się do dziecka zdrowego neurologicznie bez schorzeń współistniejących

Ostroga piętowa w ujęciu molekularnym

Na początku co było?

Długo nosiłem się z zamiarem opisania tego procesu w ujęciu mikroskopowym i biochemicznym. Sam tytuł rozdziału, nieco przewrotny: Ostroga piętowa i ból pięty – milion pomysłów przyczyn i skutków, a jeden wspólny mianownik NEUROGENNE ZAPALENIE. Skąd w ogóle w mojej głowie wziął się pomysł by to opisać w tym ujęciu? Omawiając kiedyś przyczyny biomechaniczne na jednym ze szkoleń i popełnionym artykule, jeden z bardzo cenionych lekarzy – jednocześnie mój kursant – powiedział, że temat ten trzeba zgłębić do samego dna inaczej dalej będziemy leczyć objawy. Podał przy tym sformułowanie - ,,brakuje mi rozważenia problemu w ujęciu neurogennego zapalenia”. Uśmiechnąłem się i pomruczałem pod nosem – no tak czyli muszę to opisać tak jak zacząłem i wykreśliłem to ze szkolenia oraz książki. O ile czytacie to teraz, musicie mieć świadomość, że już wcześniej opisałem ten proces bardzo szczegółowo i go zwyczajnie … wykasowałem i zmuszony jestem opisać go na nowo. Ale to dobrze, gdyż patrzę na ten problem z tej perspektywy nieco inaczej, dlatego suma summarum dobrze, że tak się stało.

Matka natura mówi…

Znowu musimy się ,,wczuć” w rolę matki natury i organizmu. By przetrwać każdą sekundę potrzebujemy energii. A by ta energia była dobrze pożytkowana musi ,,coś” tym umiejętnie zarządzać. Co więcej to ,,coś” musi również czuwać i sterować innymi procesami życiowymi – oddychanie, trawienie, odporność itp. Żeby tego było mało – to ,,coś” musi mieć kontakt z najmniejszą komórką naszego organizmu, przez co również stanowi swoisty pomost pośredni i bezpośredni wszystkich komórek i tkanek ze sobą – czyli jest łącznikiem, a zarazem częścią całego układu. Odnosząc się do filozofii Witkiewicza – jest to forma jedności w wielości [18]. Tym czymś jest nic innego jak autonomiczny układ nerwowy. Czy można w ogóle połączyć wiedzę i funkcję układu autonomicznego z ostrogą piętową – oj można.

Zanim się wytworzy ból następuje chaos i wzbudza się biochemia

Zastanawialiście się, dlaczego gdy zarazicie się wirusem grypy dopiero po kilku dniach odczuwacie wszystkie objawy, a nie od razu? Gdy patogen przedostaje się do naszego organizmu musi przejść przez wiele barier. Pierwszą barierą jest m.in. skóra i komórki skórne razem z układem limfatycznym, który znajduje się w kapilarach limfatycznych w systemie powięzi SAT. Tam już musicie mi wierzyć dzieje się dosłowny, kolokwialnie mówiąc ,,kocioł”. Ilość procesów biochemicznych i ich złożoność, która wówczas zachodzi jest ogromna. Alarm już się rozpętał, organizm znajduje się w fazie gotowości. Dopiero, gdy wirus się namnaża, pułki obronne naszego organizmu również atakują i ich ilość i agresja względem ,,najeźdźcy” rośnie wówczas zaczynamy odczuwać zmęczenie, stan podgorączkowy itp.

Po co ten wstęp o wirusie i zainfekowaniu?

Gdy przyjrzymy się sytuacji opisanej do tej pory w tym rozdziale wydaje się oczywiste – zmiana ustawienia guza piętowego, wzrost ciśnienia, działające siły powodują zapoczątkowanie procesu kalcyfikacji itd. Pamiętajcie, że wszyscy mamy tutaj rację, tylko jak wspomniałem na wstępie – to dalej są pomysły, hipotezy (niektóre podparte dowodami naukowymi), skutki. Gdzie jest dalej przyczyna wytworzenia się ,,płaszcza kostnego”? Żeby coś się nowego wytworzyło nie wystarczy sama zmiana funkcji, zmiana ciśnienia. Do nowotworzenia organizm poza, w tym wypadku, stymulanty funkcjonalnej i biomechanicznej potrzebuje UKRWIENIA i UNERWIENIA. Czy organizm może ,,siłą woli” nakazać przyczepowi ścięgnistemu rozcięgna podeszwowego / zginaczowi krótkiemu palców by kalcyfikował swój przyczep? Totalny nonsens i całe szczęście nie jest to możliwe. Organizm ma prosty mechanizm by to zrobić – musi wytworzyć stan zapalny. Wówczas dochodzi m.in. do rozrostu naczyń krwionośnych, które to dostarczać będą potrzebne komórki żerne, budulcowe itp. Większość terapeutów, jak i samych pacjentów interesuje tematyka bólu. Zgodnie z najnowszą wiedzą Ból kliniczny może być prowokowany stanem zapalnym, uszkodzeniem tkanek i wzmożoną aktywacją układu autonomicznego części współczulnej. Raczej powinienem powiedzieć, że gdy mamy do czynienia z bólem klinicznym to te trzy składowe najczęściej występują jednocześnie [19]. Zjawiskiem neurobiologicznym, które łączy w sobie te trzy części (zapalenie, uszkodzenie tkankowe i aktywację autonomiczną) jest nic innego jak neurogenne zapalenie. Zanim pacjent poczuje ból, autnomiczny układ nerwowy już wykrywa sytuację zmiany ciśnienia, wartości trakcji tkanek miękkich i rozpoczyna się reorganizacja na poziomie molekularnym – dokładnie tak samo jako w zainfekowaniu i jest to początek ALARMU.

Bibliografia:

18. S. I. Witkiewicz, Nowe formy w malarstwie. Szkice estetyczne. Teatr. Pisma filozoficzne i estetyczne, Warszawa, 1974, t. 1, s. 246-247.

19. Wordliczek, Jerzy, and Jan Dobrogowski. "Mechanizmy powstawania bólu." W: Leczenie bólu. Wordliczek J., Dobrogowski J.(red.). PZWL, Warszawa (2007): 11-27.

Paznokieć Palucha - jak go widzi fizjoterapeuta?

Wielu fizjoterapeutów, zajmujących się rehabilitacją pacjentów z deformacjami stopy skupia się nader wyraz na ustawieniu tak zwanej osi stawu skokowego w pozycji fizjologicznej koślawości oraz przywróceniu wszystkich zakresów, poprawy propriorecepcji itp. Jest to jak najbardziej słuszne podeście. Jednak jako fizjoterapeuta, terapeuta osteopatyczny oaz nauczyciel biomechaniki w jednej ze szkół kształcących przyszłych podologów postanowiłem skupić się na dosyć nietypowym (dla fizjoterapeutów) problemie – deformacji i roli paznokcia halluxa. O tym, że specjaliści podolodzy w głównej mierze słyną w Polsce z doskonałych technik korekcji wrastających paznokci, pisać i przekonywać za wiele nie trzeba. Przyznam, że w swojej praktyce nie wyobrażam sobie prawidłowo rehabilitować pacjentów z problemem deformacji stopy bez pomocy doświadczonego podologa. Jednak wielu z Was zapyta – po co mi jakaś szczegółowa wiedza na temat paznokcia, czy do reszty ten Piotrek zwariował? I tu się pojawia pewien dysonans.

Z jednej strony sam nie jestem w stanie wiele z paznokciem zdziałać, gdyż zwyczajnie nie mam do tego uprawień, umiejętności – od tego jest podolog, dermatolog i w ostateczności chirurg – ale z drugiej strony jeżeli biomechanicznie stopa pracuje nieprawidłowo, a według wielu badań ma to wpływ na kształt łożyska, płytki paznokcia – to na to już ja jako fizjoterapeuta mam ogrom możliwości [3].

Anatomicznie paznokieć stanowi podobnie jak włosy tzw. przydatki skóry. Jest to również twór homologiczny względem pazurów u m.in. drapieżników. Niegdyś przypisywano rolę paznokcia jako jedynie systemowi ochrony paliczka dystalnego. Dziś już wiemy, że to nie jedyna rola jaką spełnia on w codziennym funkcjonowaniu. Paznokieć bocznie otoczony jest tzw. wałem paznokciowym (vallum unguis). Obrąbek naskórkowy nadpaznkociowy (eponychium). Tuż pod eponychium leży tak zwana macierz. To właśnie ona odpowiada za produkcję komórek, które będą tworzyć płytkę paznokciową. W tym miejscu powstaje również keratyna. Jest to obszar, gdzie naczynia krwionośne, limfatyczne i nerwowe mają duże zagęszczenie. To m.in. tłumaczy dlaczego wiele chorób naczyniowych i neurologicznych manifestuje się właśnie w obrębie paznokcia (zmiana kolorytu, kształtu, konsystencji itp.). W obrębie paznokcia znajdziemy również tzw. obłączek (lunula) nazywany często białym księżycem. Paznokieć spoczywa na tzw. łożysku. Łożysko nie tylko ,,nosi” na sobie płytkę ale również odżywia cały paznokieć. Zbudowane jest ze skóry właściwej i naskórka. Sam rozwój i wzrost paznokcia zależy niejako od prawidłowej funkcji macierzy oraz łożyska. Komórki z macierzy migrują w kierunku dystalnym. Tylna część macierzy produkuje ponad 20 twardych warstw płytki. Część środkowa wytwarza ok 50 warstw gąbczastych/ porowatych. Warstwa macierzy przy obłoczku produkuje najdelikatniejsze warstwy. Ogólnie rzecz ujmując sama płytka paznokciowa składa się z ponad 90 warstw. Jest to oczywiście bardzo skrótowa analiza anatomiczna budowy paznokcia, konieczna do przypomnienia szczególnie dla fizjoterapeutów. W badaniach [4] na temat jakości życia pacjentów z onychomycosis (grzybica paznokci) badacze przedstawili, że grzybica stanowi bardzo poważny problem natury nie tylko estetycznej ale również i psychospołecznej. W badaniu wzięło udział aż 258 pacjentów. Pacjenci zwracali uwagę nie tylko na problem z przycinaniem paznokcia (76%) ale również z zakłopotaniem (74%). Ból towarzyszył 48% przypadków i ok 38% badanych zgłaszało również problem z noszeniem butów. 40% osób odczuwało zaburzenie ciśnienia w obrębie palca (uczucie kompresji itp.).

Zauważamy również problem z paznokciami wraz ze wzrostem wieku. Pacjenci geriatryczni często doświadczają kruchości płytki ale również na skutek innych schorzeń układowych same paznokcie mogą różnie się ,,zachowywać”. Istotnym czynnikiem jaki ma wpływ na kształt samego paznokcia ma również biomechanika, która w wieku geriatrycznym jest również zmieniona i często zaburzona [5].

Mógłbym tak długo przedstawiać dowody, że problem paznokcia jest ważny w wielu różnych aspektach. Ominąłem celowo na początku nieco mniej znaną rolę paznokcia jaką jest PROPRIORECEPCJA – czyli czucie głębokie. Powiecie pewnie: ,,zaraz Piotrek ale paznokieć, sama płytka nie jest unerwiona więc jak może wpływać na czucie, tym bardziej tak subtelne jak głębokie?” Posłużę się pewnym przykładem. Wielu z nas, dorosłych a jeszcze więcej małych dzieci nie cierpi obcinania paznokci u stóp, nóg. Często podczas wykonywania tej czynności wręcz dzieci krzyczą ,,mamo boli !”. Co gorsza – wiele reakcji skórnych, reakcji naczyniowych jest podczas tej sytuacji wręcz identyczna jak gdyby dziecko faktycznie odczuwało ból podczas próby przycięcia paznokcia. Problem ten jest znowu wieloaspektowy i raczej poświęcę temu kolejny obszerny artykuł, gdyż jakbym miał to opisać w niniejszej publikacji powstałaby mała książeczka. Reakcjami tymi struje układ autonomiczny, natomiast odczucie jakie dziecko może mieć to nic innego jak problem tak zwanej integracji sensorycznej – konkretnie, najprawdopodobniej posiada nadwrażliwość dotykową. Niejaki John Falkner-Heylings podiatra w swoim artykule TOE NAILS – FUNCTION AND MANAGEMENT opisuje rolę płytki paznokciowej i paznokcia jako struktury wpływającej na czucie. Łatwiej jest to oczywiście przedstawić na przykładzie palców u rąk – paznokieć wzmaga czucie precyzyjne oraz zwiększa zdolności manipulacji dłonią i palcami. Jednak ludzka stopa straciła te funkcję na drodze ewolucji. Podczas gdy przemieszczamy się stopa w trakcie mechaniki chodu wykonuje przetoczenie. I tutaj znowu muszę jedną rzecz sprostować – szczególnie dla podologów. Propulsja fizjologicznie zachodzi, gdy załączy się tak zwany centralny generator chodu (CPG). Jest to ośrodek w rdzeniu kręgowym i jego końcowych niciach w obrębie odcinka lędźwiowego i krzyżowego, który odpowiada za tak zwaną automatykę chodu ( chodzimy i nie myślimy o tym). W życiu codziennym ośrodek ten załącza się, gdy tempo chodu przekracza 70 kroków na minutę. Wtedy właśnie następuje automatyczna propulsja stopy. Zatem jeżeli badacie swoich pacjentów w gabinecie i usilnie staracie się zauważyć i poobserwować propulsję – ważne jest odpowiednie tempo chodu.

Stopa fizjologicznie powinna w pierwszym momencie wylądować na pięcie, następnie przetoczyć się przez boczną krawędź i wybić z dużego palca, a duży palec (hallux) powinien wykonać podczas fazy wybicia zgięcie grzbietowe, aktywując do tego między innymi mięsień zginacz długi palucha i parę innych. Zatem paliczek paznokciowy powinien być dociśnięty w tej fazie do podłoża. Okazuje się, że sama skóra w obrębie stopy, szczególnie podeszwy znacząco wpływa na lokomocję, kontrolowanie postawy, kontrolę położenia i przetoczenia stóp [6]. Receptory skórne są różnie rozmieszczone w obrębie samej stopy. Niektórzy autorzy oceniają, że w skórze podeszwy stopy istnieje aż 39 pojedynczych nerwów aferentnych z mechanoreceptorów skóry podeszwy stopy. Natomiast liczbę wszystkich mechanoreceptorów w skórze stopy szacuje się, że wynosi ok 104. Przyjmuje się, że są to receptory wolno i szybko adaptujące typu I i II [7] [8]. Dużo receptorów szybko adaptjących znajduje się w obrębie podeszwy dużego palca, poduszce palucha, okolicy MTP I i bocznej części podeszwy stopy w okolicy kości sześciennej. Inne rozmieszczenie receptorów skórnych według, niektórych autorów [8] sugeruje, że w obrębie palców nie ma silnego pola receptorowego, co jest odmienne względem dłoni – może to świadczyć o roli stopy jako przystosowanej do kontroli ruchu i równowagi. Jednym z receptorów szybko adaptujących się są ciałka Meissnera, które odpowiadają za jeden typ czucia. – dotyk. Duże ich zagęszczenie jest m.in. w opuszkach. Ciałka blaszkowate Paciniego to z kolei receptor wibracji i ucisku. Szybko się adaptują i znajdują się w głębszych warstwach skóry palców ale również i torebkach stawowych. Łękotki Merka – to wolno adaptujące się receptory. Odpowiadają za odbiór stałego, długotrwałego ucisku. Istnieje oczywiście masa innych receptorów jednak opisuję część z nich, dlatego iż na skutek zaburzeń skórnych, naczyniowych czy biomechanicznych może dojść do zaburzenia pracy stopy nie tylko na podłożu mechanicznym ale również i neuroreceptorowym. Płytka paznokciowa jest niejako ,,dachem” między podłożem, skórą opuszka i poduszeczki a np. butem. Zatem na skutek kompresji paliczka paznokciowego wszystkie warstwy od podłoża w górę będą kompresowane do płytki paznokciowej, a ta z kolei wywierać będzie podobną reakcję. Zatem w pewnym stopniu paznokieć będzie odpowiadał za czucie głębokie w obrębie palucha. Niektórzy naukowcy przypisują paluchowi i jego okolicy od strony podeszwowej aż 25% powierzchni odpowiedzialnej za przewodzenie czucia z całej stopy. Można wysnuć wniosek, że zaburzenie ruchomości, ustawienia czy też doznania bólowe w obrębie pierwszego promienia mogą znacząco wpłynąć na lokomocję, kontrolę postawy etc. Wydaje się również, że rola paznokcia w tym przecudnym akcie przewodzenia bodźców czuciowych i samej lokomocji jest znacząca. Dużą rolę odgrywa tutaj sama kompresja w obrębie samego paliczka (pamiętajmy, że jest tutaj dużo receptorow odbierających i reagujących na kompresję o różnym natężeniu).

Toczy się obecnie dyskusja na temat leczenia problemów paznokciowych – wkręcające się, wrastające itp. Jest część specjalistów, którzy traktują ten pozornie błahy problem prosto i wycinają całą płytkę paznokciową wykonując resekcję paznokcia. Pomijam niektóre przypadki, gdy jest to konieczne ale wróćmy do poprzedniej części artykułu. Paznokieć pełni funkcję ochronną ostatniego paliczka, odpowiada pośrednio za czucie głębokie. Zadam pytanie – co stymuluje całe nasze życie, cały nasz organizm do życia, co utrzymuje nasz organizm w optymalnym zdrowiu, jaki warunek musi zajść? Odpowiecie z pewnością – że jest to złożony proces biofizyczny, biochemiczny. Zgodzę się z Wami w stu procentach. Jednak gdy spojrzymy na akwarium – czym ono różni się od naszego organizmu? Też jest woda, bakterie – tam jest życie. Jednak co musi się stać by obrosło w glony i woda aby straciła swoje właściwości? Poza zbyt dużym nasłonecznieniem musi nagle zaistnieć zjawisko akinezji – czyli bezruchu. Tam gdzie woda stoi tam kończy się życie. Podobnie z ludzkim życiem, organizmem – to właśnie ruch stymuluje wszystkie procesy i jest potrzebny. Jeżeli teraz spojrzymy na nasz biedny paznokieć, którego to łożysko pracuje podczas chodu i którego okolica w obrębie skóry właściwej i torebki stawowej stawów międzypaliczkowych, powięź i cala gama receptorów jest stymulowana przy każdym wybiciu to jest to silny stymulant. To nie tylko odpowiada za aferentację ale również i w sposób mechaniczny odpowiada za przyszły kształt łożyska. I mamy tutaj małą niespodziankę. Otóż do prawidłowego kształtu paznokcia poza oczywiście wszystkimi uwarunkowaniami genetycznymi, hormonalnymi itp. potrzebujemy uwaga … DOCIĄŻENIA paliczka i pierwszego promienia. A dlaczego? Przypomnijcie sobie rolę receptorów w tej okolicy. Na prawidłowe dociążenie wpływa przede wszystkim prawidłowy rozkład sił, a za to nie odpowiada wbrew internetowej opinii ŁUK POPRZECZNY, lecz tak naprawdę ustawienie pięty. W pewnym badaniu odkryto, że w przypadku wady budowy łożyska paznokcia, paznokci wkręcających się notujemy znaczący spadek dociążenia paliczka zarówno w chodzie boso jak i obuwiu w stosunku do grupy kontrolnej (zdrowej) [3]. Mówi się nawet, że wartość tak zwanego ciśnienia szczytowego ma ogromny wpływ na rozwój samego paznokcia [3]. Dodatkowo rozkład obciążeń stóp u osób z i bez paznokci jest również skrajnie inny. To tym bardziej dobitnie dowodzi, że istnieje mechanizm współzależności: paznokieć może rosnąć prawidłowo przy prawidłowym ruchu pierwszego promienia i przede wszystkim dociążeniu (jako stymulanta), a to jest gwarantowane prawidłowym ustawieniem pięty i biomechaniką chodu. Ale o ile pojawia się deformacja w obrębie paliczka to może być tak, że pierwotnie na skutek np. noszenia złego obuwia cały ten łańcuch ulega zaburzeniu ale niejako od tyłu. Źle przeciążane, ischemiczne (niedokrwienne) zmiany w obrębie paliczka wpływają na zaburzenie pracy łożyska i paznokcia, w związku z tym następuje przestymulowanie wszystkich receptorów i załączają się tzw. nocyreceptory – receptory, które przewodzą ból – załącza się cała kaskada procesu zapalnego, organizm automatycznie w bólu wyłącza przewodzenie czucia ( zatem propriorecepcja zmniejsza się), paliczek paznokciowy nie będzie prawidłowo dociążany i zacznie się utrwalać nieprawidłowy wzorzec, to wymusi na mięśniach długodźwigniowych inną pracę stawu skokowego i ostatecznie zmieni się ustawienie pięty i mamy zamknięcie łańcuszka w obrębie stopy. Adaptacją złego obciążenia i rozkładu sił może być wytworzenie osteofitu w obrębie paliczka paznokciowego i wówczas całe łożysko podnosi się do góry i paznokieć się zakręca – bez tak szerokiego i szczegółowego przeanalizowania problemu kompletne wyleczenie jest niemożliwe.

No właśnie, układ współczulny – to ten który nas ma niby pobudzić. Ból stymuluje m.in. aktywność tego układu. Na dużej stymulancie współczulnej wszystkie procesy naprawcze, zdrowienia są zahamowane – organizm niejako znajduje się w stanie permanentnej walki. A gdy walczysz (bo masz np. stan zapalny) no to nie będziesz się zajmować prawidłową pracą stawu, dobrym dociążeniem czy wysyłaniem krwi do jakiegoś paznokcia – krew musi dotrzeć do najważniejszych narządów! Dodatkowo nie będziesz zajmować się jakimś tam powolnym układem limfatycznym. W związku z tym podczas bólu i aktywacji układu współczulnego układ limfatyczny niejako się ,,wyłącza”. A wyobraźmy sobie, że problem wkręcającego paznokcia, w dodatku bólowego dotyka pacjenta z osłabieniem immunologicznym – np. stopa cukrzycowa czy pacjent geriatryczny. Pacjenci z chorobami układowymi, przewlekłymi mogą odczuwać duży ból mimo, że dna tkanka nie jest adekwatnie uszkodzona do doznań bólowych. Najgorsze co można zrobić ( o ile nie ma bezwzględnych wskazań) to przedwcześnie usunąć paznokieć. Na 100% zaburzy się mechanika chodu, paliczek będzie bardziej podatny na urazy, że o gojeniu nie wspomnę. Zdaję sobie sprawę, że są stany takie gdy usunięcie paznokcia wręcz ratuje życie ale takie sytuacje są dla mnie bezdyskusyjne, omawiam tu przypadki, które w swoim gabinecie i swoich koleżanek podologów widzę nagminnie – usunięcie paznokcia w sytuacji gdy można go ratować.

Na dowód tego, iż dociążenie paliczka i palucha jest istotne, spójrzmy jak wyglądają łożyska paznokciowe u noworodków i u dzieci, które jeszcze nie chodzą. Widać charakterystyczny kształt, który w ramach rozwoju psychomotorycznego zmienia się, a cała stopa przyjmuje nieco inną formę. U dzieci szczególnie ważna jest higiena paznokci i dbanie o prawidłowy rozwój ruchowy. O roli stopy u dzieci niebawem pojawi się kolejny artykuł, ale już pamiętajmy o tym. Podolog i fizjoterapeuta powinni edukować rodziców odnośnie m.in. roli prawidłowego podcinania paznokci, gdyż jak już wiemy rola paznokcia w procesie chodu, a tu już wiemy w dużej mierze zależy od ustawienia pięty, obuwia i idąc dalej od samej postawy i ma również na nią wpływ.

Zapytacie – po co tak szerokie rozważanie na temat paznokcia, dlaczego popłynąłem aż po układzie nerwowym, problemach naczyniowych i sensorycznych? Otóż ta pozornie zwyczajna struktura:

JAKA JEST KONKLUZJA?

Odpowiedz teraz sobie na pytanie: 1. Fizjoterapeuto: czy w ogóle bierzesz pod uwagę kształt paznokcia dużego palca u stopy w procesie diagnostyki i leczenia swoich pacjentów; czy korzystasz z pomocy specjalisty podologa; czy myślisz, że wyleczysz pacjenta np. z hallux valgus i osteofitem pod łożyskiem paznokcia bez pomocy podologa i lekarza; czy w ogóle brałeś to pod uwagę? 2. Podolodzy i lekarze: czy bierzecie pod uwagę wpływ paznokcia w całej jego budowie na mechanikę chodu? Czy zdajecie sobie sprawę z roli paznokcia w procesie integracji sensorycznej, rozwojowi stopy u dziecka i chodu? Czy paznokieć pierwszego promienia w ogóle w procesie leczenia jest dla Was ważny, czy traktujecie leczenie jako objaw i przyczynę w jednym? Czy rozmiecie, że kształt i deformacja może być zależna od biomechaniki całej kończyny dolnej? Ja przyznam – ucząc biomechaniki i anatomii wielokrotnie powtarzałem jak ważne jest całościowe podejście do procesu leczenia pacjenta. Ale całkiem niedawno w swojej praktyce dostrzegłem rolę takich małych, niepozornych struktur i ich roli w ludzkim ciele. Bo według naczelnej zasady osteopatii: struktura warunkuje funkcję, a funkcja warunkuje strukturę.

Bibliografia:

  1. Brown’s Skin and Minor Surgery: A Text & Colour Atlas, Fifth Edition
  2. R, Ravindra Bharathi & Bajantri, Babu. (2011). Nail bed injuries and deformities of nail. Indian journal of plastic surgery : official publication of the Association of Plastic Surgeons of India. 44. 197-202. 10.4103/0970-0358.85340.
  3. Sano, Hitomi & Shionoya, Kaori & Ogawa, Rei. (2015). Foot loading is different in people with and without pincer nails: A case control study. Journal of foot and ankle research. 8. 43. 10.1186/ s13047-015-0100-y.
  4. Drake, Lynn & K. Scher, Richard & B. Smith, Edgar & A. Faich, Gerald & L. Smith, Shondra & J. Hong, Joseph & J. Stiller, Matthew. (1998). Effect of onychomycosis on quality of life. Journal of the American Academy of Dermatology. 38. 702-4. 10.1016/S0190-9622(98)70199-9.
  5. Singh, Gurcharan & Sadath Haneef, Nayeem & A, Uday. (2005). Nail changes and disorders among the elderly. Indian journal of dermatology, venereology and leprology. 71. 386-92. 10.4103/0378-6323.18941.
  6. Inglis, John & M Kennedy, Paul & Wells, Cari & Chua, Romeo. (2002). The Role of Cutaneous Receptors in the Foot. Advances in experimental medicine and biology. 508. 111-7. 10.1007/978-1-4615-0713-0_14.
  7. Lowrey, Catherine & Strzalkowski, Nicholas & Bent, Leah. (2012). Cooling reduces the cutaneous afferent firing response to vibratory stimuli in glabrous skin of the human foot sole. Journal of neurophysiology. 109. . 10.1152/jn.00381.2012.
  8. Kennedy, Paul M and J Timothy Inglis. “Distribution and behaviour of glabrous cutaneous receptors in the human foot sole.” The Journal of physiology538 Pt 3 (2002): 995-1002.

Hipermobilność I promienia - nieporozumienie biomechaniczne i relatywizm terapeutyczny

Każdy terapeuta podiatryczny (terapeuta stopy) powinien korzystać z najnowszej wiedzy biomechanicznej, ponieważ stopa to cud techniki i konstrukcji podążając za myślą Leonardo da Vinci. Co więcej - zmuszony jest używać języka, które odnosi się do praw fizyki, mechaniki, patobiomechaniki narządu ruchu. Subiektywizm w terapii nie jest niczym złym, jednak nie może on wieść prymu w codziennej pracy z pacjentem. Sama palpacja jest bardzo subiektywnym odczuciem, jakie terapeuta doświadcza i nie ma w tym celowanego błędu, a raczej jest wiodący przykaz konieczności poszerzenia samego badania o m.in ruch funkcjonalny itp.

Teoria dr Mortona

Doktor Dudley Morton był prekursorem, jeżeli chodzi o badanie roli pierwszego promienia w mechanice chodu i później jego skrótu. Słynną stopę grecką, nazwano jego nazwiskiem. Co więcej teoria Mortona była nauczana, modyfikowana przez lekarza samego prezydenta Kennedy'ego - dr dr Janet Travell. W swojej książce Myofascial Pain & Dysfunction: The Trigger Point Manual opisywała rolę patomechaniki stopy Mortona i skrótu pierwszego promienia w tworzeniu się bólu mięśniowo - powięziowego. To ona m.in skorelowała pracę stopy z funkcją mięśnia gruszkowatego, patologicznego napięcia taśmy bocznej i spiralnej. Morton już w 1928 roku wspominał o roli hipermobilności pierwszego promienia w tworzeniu się jego skrótu, patologi sklepienia podłużnego, bólu przodu stopy itd [1]. Okazuje się, że w ujęciu terapii stopy, podiatrii i przede wszystkim fizyki / mechaniki termin HIPERMOBILNOŚĆ PIERWSZEGO PROMIENIA jest terminem absolutnie sprzecznym i powinien zostać wykreślony z nomenklatury podiatrycznej i biomechanicznej.

Ojciec biomechaniki stopy

Musimy zdać sobie sprawę, że w historii pojawiło się i nadal się pojawia, mnóstwo różnych definicji ,,hipermobilności” pierwszego promienia. Sam ojciec biomechaniki stopy - Merton Root ze swoimi współpracownikami próbowali podać definicję hipermobilności tego połączenia [2][3]. Badacze tacy jak McInnes i Bouché przedstawiają przegląd literatury badania ruchomości pierwszego promienia. Jednak podobnie jak większość innych badaczy są to testy często prowadzone w odciążeniu, co absolutnie nie odzwierciedla warunków dynamicznych, jakie panują w obrębie połączeń stawowych w stopie. Niezgodność wielu autorów, co do precyzyjnego zdefiniowania, czym jest owa hipermobilność pierwszego promienia, zmusiła świat biomechaników, ortopedów i podiatrów do cofnięcia się niejako w tył - do podstaw mechaniki. Słowo hipermobilność pochodzi od połączenia greckich słów: ,,hiper” - nadmiar i ,,mobilność” czyli zdolność do ruchu. My fizjoterapeuci często używamy pojęcia ,,zakres ruchomości”. Korzystamy z różnych skal, które przy pomocy m.in goniometrów mierzą wartości kątowe ruchów w stawach. To uznajemy za pewną normę i wszystko, co jest poniżej tej normy nazywamy hypomobilnością - czyli za małym zakresem ruchu lub jeżeli jest ponad ten zakres - nazywamy hipermobilnością, czyli nadmiarem ruchu. Terapeuci manualni rozwijają badanie o tzw. odczucie oporu końcowego / tkankowego. I tu może się okazać, że staw, który posada za duży zakres ruchu jest w odczuciu tkankowym bardziej sztywny aniżeli odwrotnie - i gdzie tu jest prawda, gdzie tu jest to optimum? Innymi słowy - bazując na tym sposobie myślenia staw ze zmniejszoną ruchomością może posiadać cechy hipermobilności. Oczywiście nie mówimy tutaj o chorobach tkanki łącznej, hipermobilności konstytucjonalnej etc - rozmawiamy cały czas o pierwszym promieniu. Wiele razy zdarzało się, że jedni klinicyści obserwowali brak hipermobilności tego promienia, a inni u tego samego pacjenta kwalifikowali jako aktywny klinicznie objaw nadmiaru ruchu.

Fizyka przychodzi z pomocą

Z pomocą przychodzi tutaj fizyka. Wprowadzono termin, sztywność” oraz ,,podatność”. O dychotonicznej naturze stopy pisał również Morton, powołując się w swoich obserwacjach na roli ,,usztywnienia” stopy w procesie ewolucji. Okazuje się, że fizyka, inżynieria materiałowa i tkankowa posiada już od dawna zdefiniowane, czym jest sztywność oraz podatność. Chcąc dobrze kwalifikować pacjentów pod kątem typologii stopy, montować wkładki, leczyć, powinniśmy przez chwilę zacząć myśleć jak inżynier. Dla inżyniera ,,nadmierna ruchomość” nie znaczy nic - coś co rusza się za bardzo jest bardzo nieprecyzyjne - jak to zmierzyć, gdzie jest norma?

Jest to pojęcie zaczerpnięte z fizyki, inżynierii, które opisuje wartość siły potrzebnej do wytworzenia określonego odkształcenia w danym materiale (czyli: jaka siła jest potrzebna by uzyskać przemieszczenie jednostkowe) i mierzona jest w [N/m]. Podatność zaś opisuje już formę, czyli to jaka deformacja zostanie uzyskana w danym materiale pod wpływem działania siły - jest to odwrotność sztywności. Stosując te zasady fizyki były juz prowadzone badania na temat sztywności pierwszego oraz drugiego promienia [5].

Jak przełożyć to na praktykę?

Mógłbym napisać to w jednym zdaniu - zmienia TOTALNIE wszystko. Często uczy się studentów, że hipermobilność stawowa związana jest m.in z wadą kolagenu, elastopatiami tkanek okołostawowych - więzadeł, torebek stawowych etc. (oczywiście upraszczam). Jednak myśląc jak ,,inżynier”, należy zdać sobie sprawę, że sztywność danek tkanki i jej podatność jest sterowana WŁAŚCIWOŚCIAMI każdej tkanki z osobna ( mięśnie, więzadła, torebki stawowe, naczynia krwionośne, naczynia nerwowe, skóra etc). To co nazwiemy jako ,,sztywność zgięcia grzbietowego pierwszego promienia” to WYPADKOWA sztywności wszystkich tych układów, a idąc dalej każdy z tych układów może ZWIĘKSZAĆ SZTYWNOŚĆ (czyli mówiąc starym językiem - hypomobilozować / zmniejszać ruch) lub ZMNIEJSZAĆ SZTYWNOŚĆ (czyli mówiąc starym językiem - hypermobilozować / zwiększać ruch). Żeby jeszcze bardziej zagmatwać sprawę - każdy z promieni ma inną sztywność - a cała ,,sztywność” przodostopia to wypadkowa wszystkich promieni. Idąc dalej - jeżeli ktoś powie, że sztywność jest zmniejszona oznacza to - że pierwszy promień mniejsza siłą na podłoże osiąga przy tym wzmożony zakres ruchu zgięcia grzbietowego i nie koniecznie jest to związane z uogólnionym wzmożonym zakresem mobilności. Myśląc natomiast w terminologii HIPERMOBILNOŚCI - sugeruje to szukanie wspomnianego ,,wzmożonego zakresu” bądź mówiąc zwyczajnie - pierwszy promień porusza się bardziej niż ,,fizjologicznie” - to totalnie nie uwzględnia sił, mechaniki i może być terminem mylącym, nieprecyzyjnym. Co znaczy ,,porusza się bardziej”?

Czy potrzeba tej ,,czepliwości"?

Może wydawać się, że takie dywagacje są niepotrzebne, jednak w świecie ,,medycyny stopy” potrzebujemy precyzji i otwartego umysłu. Musimy być świadomi, że idąc za m.in Fullerem, Kirby, Root’em i innymi wielkimi badaczami, łączy ich jeden wspólny mianownik - WSZYSCY ZGADZALI SIĘ, ŻE NA SZTYWNOŚĆ PIERWSZEGO PROMIENIA I PRZODOSTOSTOPIA MA OGROMNY WPŁYW SZYTWNOŚĆ TYŁOSTOPIA I STAWU PODSKOKOWEGO. Jeżeli myślimy właściwościami mechanicznymi, fizycznymi łatwiej będzie nam łączyć struktury anatomiczne w funkcjonalne ogniwa i ruch. Przecież ,,na Boga” nie mówimy montując / projektując wkładkę czy też obuwie, że musi mieć określoną mobilność, czy też hipermobilnosć wkładki lub buta 🙂

Jeżeli górnolotnie używamy na wykładach sformułowania MECHANIKA STAWÓW / MECHANIKA PIERWSZEGO PROMIENIA, to używajmy do jego opisu sformułowań stricte wyjętych z inżynierii i mechaniki, słowo HIPERMOBILNOŚĆ PIERWSZEGO PROMIENIA - w tym kontekście nie znaczy niestety nic. Dlatego jakiś czas temu zrozumiałem, dlaczego inżynierowie, biomechanicy z Australii, USA tak dziwnie się na mnie patrzyli podczas rozmów z nimi, konferencjach, gdy używałem tak nietrafnych sformułowań (wtedy nieświadomie). Jeżeli znasz właścowości mechaniczne tkanek - rozumiesz czym jest sztywność i podatność (zwłaszcza w stopie) zacznij szukać mechanicznych rozbieżności, słabych ogniw ale opamiętaj, że to co badasz to wypadkowa wszystkich tkanek, o których wspomniałem wcześniej - i bierz je WSZYSTKIE pod uwagę - sam staw to tylko w jedna ze składowych - wykładnia - którą najłatwiej zbadać i jeszcze łatwiej ją nadinterpretować, jakby to było wszelkie zło. I dziwnie wracamy do podstaw osteopatii, o których mówił Still, do embriologi Blechschmidt’a.

Bibliografia:

  1. Morton, Dudley J. "Hypermobility of the first metatarsal bone: the interlinking factor between metatarsalgia and longitudinal arch strains." JBJS 10.2 (1928): 187-196.
  2. Root, Merton L. "Normal and abnormal function of the foot." Clinical biomechanics 2 (1977).
  3. Kirby, K. A. "Foot and Lower Extremity Biomechanics II: Precision Intricast Newsletters, 1997-2002. Payson, AZ: Precision Intricast." (2002)
  4. Roukis, Thomas S., and Adam S. Landsman. "Hypermobility of the first ray: a critical review of the literature." The Journal of foot and ankle surgery 42.6 (2003): 377-390.
  5. Fauth, Andrew R., Andrew J. Hamel, and Neil A. Sharkey. "In vitro measurements of first and second tarsometatarsal joint stiffness." Journal of Applied Biomechanics 20.1 (2004): 14-24.
  6. Alfieri Montrasio U, Corbo V, Mangiavini L, Palmucci M. Is it still current to talk about first ray hypermobility?. Acta Biomed. 2019;90(1-S):32–35. Published 2019 Jan 25. doi:10.23750/abm.v90i1- S.8009
  7. Podiatry Today - Why the Term "First Ray Hyper